注射性坐骨神经损伤的原因与外科治疗

【摘要】 目的：探讨臀部肌肉注射性坐骨神经损伤的发生机制及诊治方法，并结合15具尸体标本30条坐骨神经的解剖走行特点分析其损伤原因。方法：回顾性总结1995年10月-2012年10月本院收治的23例采用手术治疗的患者临床资料，观察治疗效果；并通过15具尸体标本和23例手术患者共53条坐骨神经归纳坐骨神经穿出梨状肌前后的分支类型，论述坐骨神经伤的医源性和解剖学原因。结果：（1）23例患者中，术后1周症状完全恢复4例，基本恢复7例；术后随访3个月：完全恢复11例，基本恢复6例，部分恢复6例；术后6个月：完全恢复16例，基本恢复5例，部分恢复2例，治愈率69.6%；（2）15具尸体30条坐骨神经对照组变异比例小于正常变异比例；23例坐骨神经损伤的病例中，有4例为Ⅰ型，1例为Ⅱ型，14例为Ⅲ型，4例为Ⅳ型，变异比例82.6%，且损伤者多为小儿。结论：注射性坐骨神经损伤不仅与注射操作不规范所致的机械刺激、药物毒性、瘢痕压迫有关，主要与坐骨神经的解剖学结构和走行变异有关。解剖学结构中小儿臀大肌发育差、臀部小和坐骨神经走行变异是其注射性损伤的物质基础；外科治疗是坐骨神经损伤修复的有效方法。

【关键词】 肌肉注射； 坐骨神经； 医源性损伤； 解剖； 外科手术

臀部肌肉注射所致的坐骨神经损伤，在基层医疗单位时有发生，多见于小儿，损伤后具有病程长、康复慢、治疗效果较差、容易遗留足下垂、肌肉萎缩后遗症等特点。属于医源性损伤疾病的范畴，约占医源性周围神经损伤的17%[1]。本院自1995年10月-2012年10月共收治因臀部肌肉注射所致的医源性坐骨神经损伤患者23例，采取手术治疗的方法取得了良好的疗效，并结合15具尸体30条坐骨神经的解剖走行特点对其损伤原因进行综合分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者23例，男9例，女14例；年龄最小5个月，最大38岁，平均（12±3）岁；左侧16例，右侧7例；就诊时间最早1 d，最晚87 d，平均（17±2）d；临床表现：全部病例均有明确的臀部肌肉注射史，表现为注射后当日或次日出现臀部疼痛、麻木、不能行走或步态呈跛行等。腓总神经损伤者主要表现为足下垂，足背伸、伸趾活动受限；胫神经损伤者则出现足跟着地，前足上翘；坐骨神经损伤多以腓总神经损伤为主要表现。体检时可见患侧小腿外侧及足部感觉迟钝或消失；大多数患儿可见跟腱反射减弱或消失。神经肌电图检查（FMG）和诱发电位检查可帮助诊断[2]。本组23例患者中以足下垂为主要表现14例；足背伸肌力减弱，合并腓总神经支配区域麻木者9例；合并胫神经支配区域症状者4例。所有患侧经FMG和诱发电位检查结果证实为神经源性损伤与临床症状相符合。变异分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%。鉴于患者入院前已采取热敷、针灸、理疗、药物等治疗疗效差的原因，笔者对23例患者全部采取手术治疗。（15具尸体标本均由河南中医学院解剖教研室提供）。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 取侧卧位，患侧在上，手术切口采用髋关节后外侧切口，自髂后上嵴与大粗隆连线的外中1/3向大粗隆连线，再沿股骨外侧纵轴延伸至需要长度，用电刀切开臀大肌外侧附于髂胫束及股骨的腱性纤维，并将臀大肌向内翻起，暴露坐骨神经及梨状肌。显露神经时，从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位；从正常部位游离出神经后，用湿橡皮条将神经干轻轻牵引提起，逐渐向受损部位游离，并注意保留正常的神经分支，充分显露损伤段坐骨神经，术中可见所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，手术给予束膜减压、束间松解、大量生理盐水灌洗，不缝合神经束膜，脂肪组织包埋损伤段坐骨神经，彻底止血，术后引流。

1.2.2 药物与康复治疗 术后应用抗生素5～7 d预防切口感染，给予维生素B1、维生素B6、地巴唑、甲钴胺等神经营养药物，同时应用手法穴位按摩等辅助康复治疗。

1.3 坐骨神经走行与变异分型标准 分型根据为坐骨神经穿出梨状肌后走行的正常和变异分支情况。其中胫神经和腓总神经以1个总干走行、或分支后走行于梨状肌下缘者为Ⅰ型；两者均穿梨状肌走行或均行于梨状肌上缘者Ⅱ型；分支后不共同行走，胫神经行于梨状肌下缘、腓总神经行于上缘或穿梨状肌者为Ⅲ型；胫神经穿梨状肌、腓总神经行于梨状肌上缘者为Ⅳ型（类似于陈昌富等分型标准[3]）。Ⅰ型为常见型，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型为变异型。

1.4 疗效判定标准 参照尹怡辉等[4]拟定，分为（1）完全恢复：治疗后肢体感觉、运动、步态恢复正常，发育无畸形，功能正常，均与健侧相同；（2）基本恢复：治疗后肢体感觉、运动、功能大部分恢复正常，无畸形或轻度畸形，肌力低于正常，微跛，儿童患者肢体发育较健侧小；（3）部分恢复：治疗后肢体感觉、运动部分恢复，中度畸形，关节运动度稍减少，功能部分保留，有保护性感觉，有较明显缺陷，跛行明显，儿童患者肢体发育明显差于健侧。

2 结果

本组23例患者中，术后1周症状完全恢复4例（17.3%），基本恢复7例（30.4%）。术后随访，随访时间最短3个月，最长16个月，平均（5±2）个月。术后3个月评定，完全恢复11例（47.8%），基本恢复6例（26.1%），部分恢复6例；术后6个月评定，完全恢复16例，基本恢复5例，部分恢复2例，治愈率69.6%。

3 讨论

医源性坐骨神经损伤，近年各地不断发生，临床也有许多报道，究其发生原因，笔者认为有主观方面和客观方面两方面原因，具体分析如下。

3.1 对坐骨神经解剖学的认识 回顾复习文献资料，坐骨神经自骨盆出口穿梨状肌后在外旋肌表面、臀大肌深面向外下行走，周围为少许脂肪组织及疏松结缔组织，它在此段无重要分支，距皮肤最近。在穿出坐骨大孔时多已分为2束，即以后形成的胫神经和腓总神经，所以此段的损害可以表现为单独的胫神经或腓总神经损害，腓总神经常位于后外侧，因而更容易受到损伤[5]。臀部坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨状肌内侧上缘浅出骨盆由其下缘穿出，徐恩多[6]《局部解剖学》论述坐骨神经与梨状肌的关系时认为，坐骨神经以1条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占66.3%；变异者以坐骨神经在盆内已分为2支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌者多见，占27.3%，其他类型较为少见，占6.4%。本组尸体标本的30条解剖发现，坐骨神经常见型22条，占73.3%，变异型8条，占26.7%，走行正常比例小于《局部解剖学》的变异比例，更小于龙荫生等[7]文章中84.2%的比例；而23例患者中，却有19例属于变异型，变异比例82.6%，远远超过常见型。闫乔生等[8]曾对58具116侧成人尸体标本的臀部坐骨神经进行观察研究，以梨状肌上、下缘为界，将其分为盆腔段、梨状肌段和臀大肌段，坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤最近，行程最长；而腓总神经又位于坐骨神经的后外方，周围组织疏松，紧邻髋关节后方，位置较浅，臀部肌肉注射时如果操作不规范，偏离外上象限向内、向下时容易造成该段坐骨神经干损伤。

3.2 尸体解剖和手术所见分析 本组23例患者均采用了手术治疗，手术中发现所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，并在术中发现臀部注射伤后3～5 d者，坐骨神经局部水肿、充血，少数患者的神经外膜上有局部出血点；注射损伤后2～3周者，局部坐骨神经颜色渐变灰白、质地变韧且其周围有瘢痕组织形成，神经外膜增厚，有时有充血水肿，本组有11例在神经外膜下有白色沉淀物；注射伤后3个月者，坐骨神经多与周围组织粘连较重，部分患者梨状肌下缘纤维化，有卡压坐骨神经的发生。但这些病理改变均位于坐骨神经的臀大肌段，且偏于后外侧，以腓总神经病变为主。其中变异型病理改变较重。笔者又结合15具尸体30条共53条坐骨神经中分析发现，Ⅰ型26条，Ⅱ型2条，Ⅲ型19条，Ⅳ型6条；其中23例患者中，Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%；15具尸体30条坐骨神经，Ⅰ型22条，Ⅱ型1例，Ⅲ型5条，Ⅳ型2条，变异比例26.7%。

3.3 注射性坐骨神经损伤原因分析 （1）主观方面：本病多与注射部位选择不正确最易造成神经损伤，因药物直接注入神经区可直接刺激神经或局部药物高浓度的毒性作用可引起神经粘连变性甚至坏死，这是引起神经损伤的最主要原因。由于药物刺激的强弱、毒性、酸碱度、低渗或高渗以及注射的部位不同，可造成不同程度的损伤。本组患者均来自于农村基层医疗单位，也与小儿哭闹恐惧、不配合，导致注射点不准确或进针过深损伤坐骨神经有关。亦与医护人员注射技术不熟练、操作不规范均有密切关系。总之，严格规范操作是避免臀部坐骨神经注射性损伤的重要环节。临床观察中可见：坐骨神经充血、水肿、变性、粘连较轻的患者可能为注射针头直接损伤所致，恢复效果也好；充血、水肿、变性、粘连较重的患者可能为注射后药物性损伤，特别是就诊较晚的恢复效果较差[9]。雷季良等[10]实验性坐骨神经损伤研究发现，大体标本坐骨神经在2 h后可见水肿、充血，4～48 h水肿明显；72 h后外观呈灰白色并与周围组织轻度粘连；7 d后呈条索状与周围组织广泛粘连；光镜下见神经纤维变性。笔者在手术中发现，在肌肉注射的早期可在局部见到坐骨神经包膜下出血及局部充血水肿，可能为针头直接机械损害和药物化学反应导致；中晚期患者中可见到神经变白，外膜增厚和质地变硬等，周围可见明显的瘢痕粘连、卡压神经的现象，与实验观察的结果相似。（2）客观方面：首先，小儿臀部瘦小、肌肉发育不完全、臀大肌薄弱，如果操作不规范，距离坐骨神经较近或直接刺伤坐骨神经，机械刺激、药液的压迫、药物毒性[11]、瘢痕形成均可造成坐骨神经臀大肌段的损伤；其次，因为坐骨神经走行的变异[12]，腓总神经位于坐骨神经的后外方，且位置较浅，所以损伤多为足下垂、足背伸无力等腓总神经病变表现。

3.4 外科治疗的优势 关于注射性坐骨神经损伤的治疗，文献报道并不统一，多数建议以保守治疗2～3个月无效后再进行神经探查术。笔者认为早期行神经探查、神经鞘内外松解术有以下优势：（1）早期患者的坐骨神经在肌肉注射的局部可见包膜下出血及局部充血水肿，此时经手术探查局部用大量生理盐水反复冲洗神经周围，不但能减轻或消除药物化学因素对神经的损害，而且还能终止注射局部形成的高渗高压状态，以减轻局部组织的炎症反应。（2）早期松解神经与周围组织的粘连，防止或减轻局部瘢痕形成，终止神经病变过程，对促进神经功能恢复非常有利。（3）减轻因病程长，神经束变性坏死瘢痕化与周围组织广泛粘连、神经纤维变性、外膜增厚和质地变硬、周围瘢痕粘连、卡压神经等现象的发生。李丽红等[13]对84例注射性坐骨神经损伤患儿，按治疗方法和时间分为早期非手术治疗组（Ⅰ组48例）和早期手术治疗组（Ⅱ组36例）进行临床比较，得出结论为早期手术治疗注射性坐骨神经损伤对于神经功能的恢复有积极意义。尹怡挥等[4]对45例坐骨神经损伤患儿，伤后1～3周内手术的33例中有31例完全恢复，2例基本恢复；伤后4～12周内手术的11例中有1例为完全恢复，8例为基本恢复，2例为部分恢复；超过12周手术的1例仅为部分恢复。结论说明手术治疗效果可靠，且疗效与手术时机有关。因此，对于注射性坐骨神经损伤一旦有损伤的症状和体征，主张早期采取神经外膜松解手术治疗，对于神经功能的修复具有积极的促进作用。

3.5 预防措施 注射性坐骨神经损伤，预防重于治疗。要针对可能发生的各种因素，把预防措施落实在发生之前，作为基层医护人员应该慎重选择药物，尽量选择刺激性小、pH值接近中性的药物；注射时应全神贯注，明确臀部的解剖知识，熟悉坐骨神经段的解剖，掌握臀部肌注范围和要点，取臀部十字法的外上象限、或者取连线法髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位即可避开坐骨神经和血管。特别是在农村基层医疗单位，更应加强基层医护人员的基本知识和基本技能训练显得尤为重要。

参考文献

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（收稿日期：2013-06-06） （本文编辑：蔡元元）