输尿管镜钬激光碎石术后感染并发弥漫性血管内凝血1例

1临床资料

闫某，女，29岁，因"双侧腰部酸痛1月"入院。查体：双肾区无隆起，双肾区叩击痛阳性。实验检查：尿常规：尿白细胞(WBC)阳性+++、尿白细胞3220.00个/uL、尿隐血(BLD)阳性++、尿培养：大肠埃希菌>105 cfu/mL，B超检查提示：①双肾积水（重度），②双肾多发结石，③右肾盂、输尿管连接处结石伴扩张，④左侧输尿管未见明显扩张，经抗炎治疗，复查尿常规、尿培养：阴性。在气管内麻醉下行双侧输尿管镜激光碎石术+置管术，术后出现神志淡漠，高热，体温39.3℃，血压65/36 mmHg，急查血常规：白细胞15.1×109/L、中性细胞比率97.94%。凝血系列：纤维蛋白原(FIB)1.74 g/L、血浆D-二聚体100.02 mg/L、活化部分凝血活酶原时间(APTT)89.80 s、凝血酶原时间(PT)26.70 s，考虑感染性休克并发DIC，给予抗休克、皮下注射低分子肝素、输入冷沉淀治疗，术后复查血常规：白细胞6.6×109/L、血小板293×109/L，凝血系列：纤维蛋白原(FIB)3.43 g/L、血浆D-二聚体0.88 mg/L、活化部分凝血活酶原时间(APTT)35.80 s、凝血酶原时间(PT)13.00 s，患者痊愈出院。

2讨论

2.1尽早明确诊断 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），他不是一个独立的疾病，是继发于某些严重疾病的基础上而发生的复杂的病理过程，因此，尽早明确诊断，对救治成功率来说，是至关重要的，但为何早期是临床上难以掌控的，从理论上讲DIC分3期：高凝期、消耗性纤溶期、继发性纤溶亢进期，临床上这3期极其难分，时间短、变化快、3期变化交错。

2.2去除病因 感染、恶性肿瘤、创伤和组织损伤、病理产科（如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留、妊娠高血压综合征）、血管疾病、毒素等均可引发DIC，预防和终止DIC的关键，就是积极治疗原发病，阻断内外源性促凝物质来源，积极控制感染（抗休克治疗应注意补充血容量，使用血管活性药物，纠正酸中毒，改善心肌代谢，增强心肌收缩能力），对容易诱发DIC的疾病，要积极纠正，同时改善缺氧、预防溶血等相应对症处理，必要时不失时机地使用抗凝剂防止DIC的发展。

2.3改善微循环 补充血容量、保持微循环通畅，这是救治患者的先决缓环节，注意纠正患者的水、电解质、酸碱平衡。

2.4 DIC的治疗 ①抗凝治疗，应用低分子肝素钠，200 U/Kg/d，分两次皮下注射。一般可不作血学实验监测，亦可作抗Ⅹa活性测定，保持Ⅹa活性在0.5~0.8个抗因子Ⅹa单位/mL为宜；②活化蛋白C（APC）：蛋白C（PC）亦是人体重要的生理性抗凝物质之一。凝血酶与TM结合降解PC，转变为APC，它在蛋白S辅助下APC可灭活FⅤa和Ⅷ：C而发挥抗凝作用。还能促进纤维蛋白溶解。败血症患者输APC浓缩物后，异常凝血指标得到改善，死亡率比对照组减少19.4%；③抗血小板药物，如：右旋糖酐、双嘧达莫、阿司匹林等；④凝血因子及血小板替代治疗，DIC时血小板及凝血因子被消耗性减少而引起出血。但是补充血小板或凝血因子只能在控制原发和抗凝治疗的基础上进行，否则造成"火上加油"使DIC病情加重，补充血小板和凝血因子不是根据实验指标作出决定。替代治疗的唯一指征是：凝血因子减少伴活动性出血，或有危险性的出血并发症存在；⑤新鲜全血：适合于DIC失血较多伴有明显贫血者，或受条件限制不能得到其它血液制剂。可按10~30 mL/Kg输入，维持凝血因子水平在正常值的50%以上，新鲜血浆：输入血浆可减轻血液粘滞度、扩充血容量，提高渗透压有助于休克及微循环的改善。估计短期内输入1000 mL新鲜血浆可使用凝血因子达到止血水平；⑥纤维蛋白原：应根据血浆纤维蛋白原含量确定输入量，一般可每次输1.5~3 g，静滴，维持纤维蛋白原血浆浓度达到1.5 g/L左右。冷沉淀：它含有FⅧ、FⅩⅢ、vWF、纤维蛋白原及纤维结合蛋白。每袋冷沉淀按含FⅧ100V计算。轻度出血给10~15 U/Kg。中度出血给20~30 U/Kg。重度出血给40~50 U/Kg，快速静滴；⑦、血小板悬液：临床有显著出血或疑有颅内出血，血小板数