亚低温治疗弥漫性轴索损伤的观察与护理

摘要目的探讨亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床观察及护理要点。方法严密观察30例弥漫性轴索损伤患者的意识、瞳孔、生命体征及血气分析变化。加强亚低温脑保护及恢复脑功能护理。加强呼吸道、消化道、泌尿道护理,给予营养支持,预防各种并发症,并尽早给予康复锻炼。结果存活23例,存活率76.6%,死亡7例。结论应用亚低温治疗弥漫性轴索损伤患者能迅速降低患者体温,降低脑代谢,减轻脑缺氧,减轻心脑负荷,更有利于脑功能的恢复,同时降低病死率、提高生存质量的保证。

关键词亚低温治疗、弥漫性轴索损伤、护理

弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjuryDAI)是一种原发性闭合性重型颅脑创伤。因头部加速运动时,脑轴索受剪力作用所致,主要伤及脑中轴及其邻近结构如脑干基底节和第三脑室周围,临床表现为伤后意识障碍深,生命体征改变快、抽搐等,弥漫性脑肿胀严重,病死率高[1]。临床治疗同时,严密观察临床特征,采取有效护理措施对此类患者转归具有重要作用。我科自2006年7月至2008年3月护理此类病人30例。现总结如下:

1、临床资料.

本组患者30例,男18例,女12例,年龄20～68岁。30例患者入院时GCS值均≤8分,均符合脑弥漫性轴索损伤的临床诊断标准。

结果存活23例,存活率76.6%,其中中残(生活部分自理,留有部分肢体、语言或思维障碍)6例,良好(生活可自理,语言思维基本正常)17例,死亡7例。

2、亚低温治疗方法冬眠药物:盐酸哌替啶100mg+异丙嗪50mg+氯丙嗪50mg加生理盐水至50mlQ12h用注射泵24小时持续泵入,使患者保持镇静,无寒颤、躁动。开始诱导降温时,泵入速度10ml/h,亚低温期间为5ml/h左右。如果病人仍躁动加用苯巴比妥0.1g肌肉注射Q8/h。半小时后开始应用降温毯及冰帽维持肛温32～34℃,降温速度不宜过快,体温下降每小时不超过1℃[2],于8小时后达到理想的温度范围。降温时间为5～7天。复温:采用自然复温,先撤去物理降温,让体温自然恢复。当肛温恢复至37℃时,使患者体温稳定于该温度,并开始逐渐减少镇静剂,最后停用冬眠合剂。

3、护理要点

3.1严密观察意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化、水电解质平衡DAI患者以意识障碍为主要表现,生命体征变化快,重者出现高热、多汗、高血压等自主神经功能不全临床表现。

3.1.1体温严密观察降温毯显示屏肛温变化,,必要时测量腋温进行对照,准确了解患者的体温状况。一般情况下,应保持患者的肛温在32～34℃.若体温超过36℃,则效果较差,若低于31℃,易出现呼吸、循环功能异常。若低于28℃,则易出现室颤。对于体温过低者,应适当减少冬眠合剂的量,必要时暂停使用,并予加盖被子、热水袋等保暖措施。

3.1.2意识、瞳孔,每30min观察意识、瞳孔变化,实施GCS值评分,注意有无抽搐现象,特别警惕迟发性颅内血肿的发生,并认真作好记录,发现异常及时报告医生处理或及早手术;遵医嘱动态监测电解质,记录24出入量,量入为出,维持体液平衡,预防水电解质紊乱,了解脱水效果。

3.1.3循环系统的观察严密观察循环系统的功能,其中主要有CG、血压、脉搏、肢端循环及面色等等。若亚低温治疗有效,病人表现为微循环改善,肢端温暖、面色红润、血压正常、脉搏有力[3]。心率偏慢≤60次/分钟、病人出现面色苍白、血压下降、肢端发绀、心律不齐,说明微循环障碍,冬眠过深或体温过低,应立即停用冬眠药物并给予保暖,纠正水电解质平衡,必要时使用血管活性药物,改善微循环。

3.2保持呼吸道通畅,防止肺部感染亚低温可致呼吸频率减慢,潮气量减少,甚至呼吸抑制,以及咳嗽、吞咽反射能力下降或消失,不能有效保持呼吸道通畅,血氧饱和度降低,不能满足人体正常代谢的需要,可直接或间接地加重脑水肿,从而进一步引起颅内压升高,加重继发性脑损害。因此应保持呼吸道通畅的工作:①气管插管或气管切开者,加强导管的固定,防止滑脱。②加强翻身拍背促使痰液排出。③及时吸痰。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前后加大吸氧流量3min,防止脑缺氧。吸痰时严格无菌操作,吸痰听诊肺部评价吸痰效果。④加强呼吸道的湿化,湿化液(生理盐水50ml+糜蛋白酶4000u)24小时持续泵入,湿化气道。常规给予氧气雾化吸入Q6h/次,防止痰痂形成。⑤痰液粘稠不易吸出者吸痰前抽5～10ml生理盐水冲洗气道,进行灌洗后吸痰,以便于将痰彻底吸出。应用呼吸机者及时更换湿化瓶的蒸馏水和倾倒呼吸机集化瓶的液体,调整好湿化温度(32～35℃)并保持机械通气通畅,防止阻塞、脱管等。并定时监测血气分析,维持正常的血氧饱和度,保证脑组织的血氧供应和代谢需要,减少脑组织的继发性损害。

3.3预防其他感染亚低温导致患者免疫功能下降,使患者存在感染的危险。人体的许多免疫活性细胞和免疫反应功能是具有温度依赖或温度敏感性的,所以应加强感染的监测。各种侵入性治疗亦增加感染机会,如持续导尿、中心静脉置管、颅脑手术后各种引流管的放置等。因此保持引流通畅,防止引流液逆流,保持敷料的清洁干燥。中心静脉置管者每天更换敷料并消毒,并注意观察局部情况,如有污染则随时换药。保持病房空气新鲜,每天三氧消毒机消毒4次,地面用500ppm的消佳净拖地两次,同时严格各项无菌操作规程。

3.4加强营养支持保持和培植胃肠道功能提高集体免疫力。有研究表明重型颅脑损失和亚低温治疗均对人体的免疫功能有抑制作用,因此,加强亚低温治疗患者的营养支持尤为重要。营支持途径包括胃肠内营养及胃肠外营养。伤后48～72小时给予营养支持。伤后早期,即亚低温治疗期以胃肠外营养为主,胃肠外静脉给予脂肪乳、复方氨基酸等;胃肠内营养可通过胃管小剂量、多次混合奶注入。低温下胃肠蠕动慢,寒冷刺激和冬眠药物可使胃肠平滑肌减弱或消失,胃潴留腹胀;机体的应激反应可引起消化道出血。所以鼻饲前应回抽胃内容物判断是否有胃潴留或胃出血,胃潴留>60ml应延长鼻饲间隔时间,消化道大出血时应鼻饲止血药、冰盐水,同时应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化,做好配血输血的准备,以防发生出血性休克。

3.5加强基础护理每天行口腔护理2次,防止因长时间不经口进食,唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,利于细菌繁殖生长而引起口腔溃疡感染。降温毯不应直接接触患者皮肤,应1～2小时翻身拍背1次,并按摩受压部位,常规使用气垫床,防止冻伤和压疮的发生。翻身时及翻身后要注意使患者处于中线位,以维持静脉回流,降低颅内压。同时注意妥善管理各种管道,以防牵拉、扭曲等造成引流不通畅而引起颅内压增高,加重脑组织继发性损害。特别是降温毯肛温传感器,要妥善固定,防止脱落或滑出,影响测温效果。

3.6复温护理方法:目前多采用自然复温法,即停止亚低温治疗后使病人每4小时复温1℃,在12小时以上恢复至37℃,复温的目标为中心体温不能超过37℃,方法是:先将降温毯设置温度升高,一般为36～37℃左右,让体温自然恢复,逐渐减慢至停用冬眠药物。切记勿忽然停用冬眠合剂,以免病情反复,发生脑肿胀,细菌活性增加而致重度感染,若体温不能自然恢复,可加盖被子、温水袋等方法协助恢复体温。

4.讨论亚低温治疗轴索损伤安全有效,若应用得当,配合适当的护理则能使患者安全平稳的度过脑水肿高峰期,避免由脑水肿引起的继发性脑损害及内环境紊乱等并发引起的生命体征不稳,从而降低死亡率和致残率,其疗效确切,并发症少,设备简单,易于推广,具有良好的应用前景。