关节镜下空心钉内固定治疗青少年ACL下止点撕脱骨折下

【摘要】 目的 探讨膝关节镜下空心钉内复位固定治疗青少年前交叉韧带（ACL）下止点撕脱骨折的手术方法和疗效。方法 对17例青少年前交叉韧带（ACL）胫骨止点撕脱骨折均采用关节镜下前外侧入路单或双枚空心钉内固定。结果 17例均获随访3～12个月 X线片示骨折复位满意， 均骨性愈合， 功能满意末次随访时Lysholm评分 92～100分， 平均 96.7 分。结论 膝关节镜下单或双枚空心钉内固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折技术具有微创便捷固定可靠的优点， 值得推广。

【关键词】 胫骨止点撕脱骨折；关节镜技术；空心钉内固定

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.29.046

ACL胫骨下止点撕脱骨折为特殊类型的ACL损伤， 较韧带实质部断裂的发生率为低。青少年ACL胫骨附着部在韧带撕裂前发生撕脱， 导致关节内骨折[1]。先行关节镜探查， 处理合并损伤， 复位后予以空心钉内固定相对于以往切开复位内固定损伤小， 关节功能恢复快， 更符合微创概念[2， 3]。临床报道17例效果满意。作者自 2011年6月～2014年4月采用关节镜下空心钉复位内固定治疗17例ACL胫骨下止点撕脱骨折， 疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组17例患者中男12例， 女5例。年龄 13～27岁， 平均年龄21.5岁。急性损伤15例， 陈旧性损伤 2例。其中单纯 ACL下止点撕脱骨折12例， 合并半月板或胫骨平台软骨损伤5例， 13例术前合并关节肿胀或疼痛， ADT和Lachmann 试验呈阳性。骨折按 Meyers-Mckeever-Zaric-nyi 分类[4]：Ⅲ型 13例， Ⅳ型 4 例。急性损伤 2～6 d 患肢肿胀消退后手术， 手术时间 40～70 min。陈旧ACL撕脱骨折损伤至手术时间 2～5个月， 平均 2.6个月。

1. 2 手术方法 采用腰麻， 患肢驱血压力在260～280 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。生理盐水灌注， 采用膝关节髌旁高位前内侧和前外侧入路。依次探查髌上囊、内外侧沟、髌股关节及内侧间室等关节内结构。先处理关节合并损伤。本组6例合并内或外侧半月板撕裂先行半月板修整术。术中探及 ACL下止点骨折块。常见为骨块上移， 翘起。新鲜骨折块可见渗血。陈旧性骨折则需小刮匙或等离子清理断端增生组织。加深骨床， 用刨削器和髓核钳清理出骨床中的凝血块和松质骨碎屑。直至松质骨并呈新鲜渗血。屈膝100°。高位髌旁侧方入路， 探针复位撕脱骨块， 关节镜监控下确定骨折无移位， 屈膝100°， 与关节软骨面约45°打入导针， 镜下及C型臂透视满意， 经皮沿导针置入中空钻头钻透软骨及骨皮质， 攻丝器攻丝， 据透视下导针长度拧入适宜空心钉固定。再次C 型臂透视定位。注意选用适当螺钉长度， 一般24～28 mm， 另穿针角度可以偏大， 指向平台后缘。避免贯穿胫骨近端骨骺线， 影响骨骼发育。此类损伤大多合并ACL挫伤甚至部分断裂， 可予撕脱骨块复位稍有下沉， 保证骨块-骨床充分接触情况下恢复韧带的紧张度， 避免ACL术后松弛及骨块失稳。个别患者撕脱骨块较大或多块采用单枚空心钉不能有效固定。可加用 1枚空心钉固定.固定完毕检查伸膝时是否撞击髁间窝。ADT检查ACL张力以及骨折块稳定性。冲洗关节。缝合刀口， 棉垫加压包扎。石膏托伸直位外固定。

1. 3 术后处理 麻醉恢复后即行踝泵锻炼， 术后第2天即行股四头肌等长收缩。鼓励患者尽可能将患肢 30°位抬高， 近可能时间坚持。4周后撤除石膏托始行膝关节屈曲锻炼。并逐步增加膝关节屈曲活动度。参照ACL重建后的康复方法， 开始各种灵活性训练。

1. 4 统计学方法 数据采用 SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

17例均获得随访3～12个月， 平均随访 9.5个月。所有患者术后膝关节未出现前向不稳定。膝关节屈伸范围恢复正常。无关节弹响或交锁， 无明显关节疼痛及肿胀。没有发生膝关节感染及神经损伤、关节僵硬、髁间撞击征等并发症。ADT以及Lachman试验均呈阴性。术前 Lysholm评分为 41～83分， 平均67.02分。术后提高至90～100分， 平均98.2分。经t检验分析， 手术前后膝关节功能有明确改善， 差异有统计学意义（t=-9.4618， P=0.0000）。

3 讨论

ACL下止点撕脱骨折为一种特殊类型的ACL损伤， 较韧带断裂的发生率低， 常由较小应力引起。最常发生在儿童和青少年。早期及时恰当的治疗能较好地恢复ACL的稳定关节。反之， 则会引发关节失稳或致骨块畸形愈合， 发生髁间窝撞击而致伸直受限。后期只能通过ACL重建或髁间窝扩大成形除等手术方法予以矫治。如发生严重骨关节炎则只能行关节置换。随着关节镜技术的发展， 膝关节内损伤能够在镜下完成检查同时予以修复。手术创伤小， 恢复快， 效果良好。术前通过查体及影像学检查明确 ACL下止点撕脱骨折， 适宜内固定， 采用关节镜下复位和空心钉加压， 亦可获得满意效果。进行关节镜下ACL下止点撕脱骨折复位手术成功的必要条件是丰富的基本理论知识及熟练的关节镜操作技术[5]。ACL下止点撕脱骨折既往的主要固定方式包括克氏针、张力带钢丝或不可吸收缝线捆扎固定， 这些方法虽然都能够固定骨块， 但也存在一些问题。单纯克氏针固定不能控制撕脱骨块的旋转， 采用钢丝固定如果早期活动有可能引起切割骨块和轴向不稳， 从而引起骨折愈合不良导致 ACL松弛、钢丝断裂等。采用缝线固定的方法主要是不确切， 因为缝线固定采用横跨骨块将其拉向胫骨骨床， 如果骨块较小， 定位过于靠前， 有固定松脱可能， 当缝线过于靠后可能出现骨块前缘翘起而致发生髁间窝撞击， 骨块较小或者粉碎则难以进行固定[6]。而空心钉使用正确且骨质良好时， 由于固定可靠， 术后能够早期进行功能练， 有利于膝关节功能更全面的恢复。

根据AO原则：内固定方向与骨折线垂直打入即可得到最大稳定。但由于关节镜手术髌旁切口的局限性， 很难以最佳角度固定。有报道称通过对以45°空心钉与张力带钢丝固定生物力学比对研究发现， 生物力学性能明显优于后者， 且不需在关节腔内反复穿绕， 减少手术时间和止血带使用时间。在手术固定过程中， 置入空心钉应避免穿过胫骨近端骨骺线， 损伤生长中心， 导致胫骨局部发育停滞。检查复位后韧带的松弛度。如果韧带松弛， 表明韧带有部分损伤或非弹性改变， 可以将胫骨骨床深挖以恢复韧带张力。尽管 ACL下止点撕脱骨折使用空心钉固定技术提供早期功能锻练的机会， 但再坚强的内固定也只能早期固定韧带止点， 撕脱骨折的骨性愈合及恰当的功能锻练才可恢复关节功能。空心钉与骨面之间的微动可能造成螺钉的松动， 并不是因为力学上超负荷或骨质受压产生骨坏死导致的松动， 而是安放螺钉时用力不均破坏了骨内的螺纹， 影响到整个固定系统的稳定性[7]。术中注意检查屈伸膝关节钉尾与髁间窝是否撞击， 如果骨块碎裂， 可使用垫片以增强固定的稳定性。

参考文献

[1] Mark D Miller， Brian J Cole. 关节镜教程-临床技术指南. 朱振安， 王友主， 译. 北京：人民军医出版社， 2008：698.

[2] 朱新辉， 刘巍， 严建军.交叉韧带胫骨止点骨折的微创手术治疗.中国骨与关节损伤杂志， 2011， 26（7）：629-630.

[3] 王洪， 孙川， 孟春庆， 等.关节镜下 Orthocord缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折.中国骨与关节损伤杂志， 2011， 26（12）：1067-1069.

[4] Zaricnyi B. Avalsion fracture of the tibia eminence： treatment byopen redaction and pinning. J Bone Joint Surg Am， 1977， 59（8）：1111-1114.

[5] Lysholm J， Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery， resultswith special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med， 1982， 10（3）：150-154.

[6] 赵金忠.膝关节重建外科学.河南：河南科学技术出版社， 2007：224.

[7] Ruedi Thomas P， Murphy William M. 骨折治疗的 AO 原则.第 4 版. 王满宜， 译.北京：华夏出版社， 2003：161.

[收稿日期：2015-01-12]