临床药师参与药学监护实践的体会

[摘要] 介绍了我院临床药师参与药学监护实践的体会。①宣传合理用药的重要性，营造合理用药，开展临床药学的有利氛围。②结合本院院情，选准恰当的药学与临床结合的切入点和突破口。③贴近临床，切入实际，以点带面，循序渐进。④建立一支具有相对扎实的基础医学和药学专业知识的临床药学队伍。⑤建立良好的医、药、护、患关系。

[关键词] 临床药师 ；药学监护；实践；体会

[中图分类号]R926[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-101-02

在过去，医院药师很少与病人直接接触，药师的工作主要也是围绕着医院制剂，药品采购与供应而开展。医院药师往往被看作是“幕后英雄”。然而随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况正在发生根本的转变。药师已逐步转向应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的，与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性、经济性， 实现改善与提高人类生活质量的理想目标。我院实行临床药师制两年以来，做了些初步的工作，有一些经验和体会。

1 宣传合理用药的重要性, 营造学术氛围，获取最大范围的支持与重视

1.1 营造院内氛围，争取领导重视

近一年内在全院范围内共举行了三次合理用药的学术讲座，《抗感染药物的合理应用》《抗菌药物的选用依据及在病程记录中的实施要点》《药物不良反应监测》的学习在学术上形成一个浓厚的氛围。同时在医院内网系统建立《药学网站》 ，宣传合理用药和临床药学，为临床提供合理用药的相关文献和信息。对于合理用药的重灾区――抗菌素的使用，我们编制《抗菌药物临床应用实施细则》，发至全院医务人员人手一册，对医院用药结构（以抗菌素为重点）抽样调研分析，对用药金额畸形的品种写出书面用药结构分析报告，供院领导参考，并在院周会上及医院内网系统公示。

1.2 利用外部环境，争取有利时机

诸多因素中政府的重视和社会的认可尤为重要。这也是数十年来我国临床药学进展艰辛、缓慢的主要原因。2002年，《医疗机构药事管理暂行规定》[1]第十七条中已明确提出，将逐步建立起临床药师制度，广大群众对药品使用安全性、有效性、合理性的呼声与日俱增。“ 尺有所短，寸有所长”，临床合理用药的需求呼唤医与药的融合， 医师与药师的优势互补。所以医疗机构建立临床药师制是医疗市场发展的必然趋势，药师们应当利用当前有利形势，营造合理用药的氛围，逐步将临床药学工作开展起来。

2 临床医师分专业执业，临床药师也应确定个人的发展方向，就我院而言根据院情选取了三个方面作为药学与临床结合切入点

2.1 抗菌药物

作为一个综合性医院，抗菌药的应用涉及科室最多，该领域是临床用药过乱、过滥的重灾区。我院设立一个公共药师，主要参与临床抗菌药物的合理使用。

2.2 化疗药物

我院涉足肿瘤化疗的科室至少有3个，而化疗药物又是最注重用药个体化的一个领域（其用药涉足细胞动力学、时辰药理、内分泌、细胞基因表达等多种因素）。

2.3 ICU病区用药

该病区患者病情严重且变化快、用药门类广且复杂，用药合理与否直接关系到病情的转归和预后。

3 贴近临床，深入实际，由浅入深，以点带面，切实解决合理用药存在的实际问题

3.1通过参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，参与院内医疗纠纷的讨论，对临床药物治疗提出建议，阶段性地在全院医生中开展合理用药病例点评与讨论的学术交流。下面是几个值得商榷的病例。

病例1，患者，张某，入院诊断： ①尿路感染；②慢性肾功能不全；（ 尿毒症期）； ③梗阻性肾病；④上呼吸道感染。5 月 13日测得 Cr 值为1 284.8 μmol / L，BUN 30.46 mmol / L， 而病历中未见 24 h尿量及测算内生肌酐清除率，后经我们测算内生肌酐清除率约在3.5 ml/min，已符合尿毒症诊断标准。其医嘱用药头孢呋辛2.0 g ，Bid，我们建议医生根据内生肌酐清除率调整给药剂量及方法，即0.75 g，q 24 h[2]。通过此病例的探讨，医生根据患者病理状态调整用药的意识增强。

病例2，患者，金某，入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎、阻塞性黄疸。体温：37.2℃， WBC：8.7×109/L，中性：79% ，ALT 117 U／L， AST 81 U／L，TBIL 88.5 μmol／L, DBIL 67.7 μmol／L, IBIL 20.8 μmol／L(5月15日用药前)，TBIL 147 μmol／L, DBIL 127.9 μmol／L, IBIL 19.1μmol／L(5月21日用药后)。药师查阅病历后指出：头孢哌酮在体内会形成肠肝循环，阻塞性黄疸使用头孢哌酮/舒巴坦钠应当谨慎。其用药前后胆红素检测结果显示直接胆红素明显升高，不排除因用药因素所致，建议医生立即撤换为其他药物以降低医疗风险。

病例3，患者，刘某，入院诊断： 2 型糖尿病，糖尿病末梢神经病变。其医嘱用药(5月17日～5月20日) 路路通 40 ml，灯盏花素100 ml，丹参粉针1.2 g。临床药师提出意见认为：以上三种药物均为活血、通络、化瘀的同类药品，且中药注射剂成分相对复杂，在同一时间段使用以上3种药品，不符合药物经济原则，也容易引起不良反应。

病例4，患者，涂某，入院诊断：右乳腺癌。免疫组化检测：ER(-)，PR(-)，C-erbB-2(+++)，PCNA(-)，P53(-)，pS2 (-)。化疗方案为CTX 0.8 g，MTX 35 mg，5-FU 0.75 g。临床药师的点评意见是：该患者的化疗方案从用药个体化角度审视，存有不妥之处，对于C-erbB-2过度表达的乳腺癌患者使用CMF化疗方案是否敏感，虽至今仍有争论，但多数文献报道持否认态度，认为 CMF 化疗方案对C-erbB-2 过度表达的乳腺癌患者耐药，应首选含蒽环类的化疗方案较为合适，因为对于初次化疗的患者蒽环类化疗药对乳癌瘤株敏感已达成共识。由于肿瘤化疗应考虑尽早抓紧治疗时机，且化疗药都存有一定毒性反应等因素，按照循征医学的观点（多中心，大样本，随机对照），为了不错过治疗时机，应尽量优化治疗方案。

病例5，患者，邓某，入院诊断：头皮裂伤。有出血趋向，已在静脉滴注止血敏，凝血四项检测均异常，WBC 17.5×109/L，中性粒细胞92％，具有使用抗生素的指征，但选用抗生素头孢哌酮/舒巴坦抗感染不妥，因头孢哌酮其结构中3位上存有巯甲基四氮唑侧链[3]，可导致凝血机制障碍，有加剧出血的风险，应改用其他抗菌药物。经验选药应选用以作用于G+为主的药物。药师建议若病源学检查结果确需使用该药时，则应在用药期间继续监测凝血功能。

病例6，患者，陈某，入院诊断： 胆囊结石、胆囊炎。WBC：4.9×109/L，中性：53%。药师向医生建议使用头孢他啶及依替米星作为围手术期预防感染性用药，其肾毒性的不良反应呈叠加效应，属于配伍不当，只要使用1种就可以了。

3.2 严把药品引进关并组织专家定期分析、评价本院现有药物，对有悖于临床合理用药的药、物品提出淘汰意见。

例如：注射用头孢他啶，规格3.0 g × 1支，由××医药集团股份有限公司生产。

淘汰理由：头孢他啶半衰期为1.75 h，药效属于时间依赖型，按照规范使用（大多数文献推荐用药方案），应为：

①轻度感染：1g/d , 分2次给药。

②中度感染：一次1 g ,1日给药2～3次。

③重度感染：一次可增至2 g，1日给药2～3次。

而本品每支 3 g，按照时间依赖型抗菌药物给药方案，至少1日给药2次，这样势必不论感染程度、轻重都必须用到6 g，同时一次给药 3 g，其用量也属偏大, 这其中还未考虑肾功能异常的病例需调整用药量的因素。因此，我们认为本品规格不利于医师因病施治、合理用药，建议予以淘汰。

又如：注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，规格4.0 g(2.0 g/2.0 g)，由××集团××药业有限公司生产。

淘汰理由：头孢哌酮钠半衰期为2~2.5 h，药效均属于时间依赖型，按照药品说明书推荐用量,舒巴坦的1日最大剂量不得超过4 g，即1日用量的上限为4 g，而本品每支含舒巴坦2 g，按照时间依赖型抗菌药物给药方案并结合该药半衰期，至少1日给药2次，按此势必不论感染程度、轻重都必须用到舒巴坦上限的剂量4 g/d，这其中也未考虑肾功能异常的病例需调整用药量的因素。因此，我们认为本品规格也不利于医师因病施治、合理用药，建议予以淘汰。

4 要建立一支高素质的，稳定的临床药学队伍

一支相对稳定的、具有相对扎实的基础医学和药学专业知识的临床药学队伍是开展临床药学工作的基础。一方面在职药学人员可以外派进修，练好内功，完善知识结构，以弥补旧药学教育模式不足，从而适应临床药学开展的需要。另一方面应建议院领导引进临床药理、临床药学专业学士、硕士毕业生，有利于提升临床药学领域开展的层次。

5 应建立良好的医、药、护、患关系

药物的临床合理应用，依赖于建立医、药、护、患之间的良好互动关系。临床药师应端正态度，摆正位置，虚心向临床医师学习，同时可以从药动学和药效学及药物相互作用等方面研究着手，为临床医生提供他们所需要的而又容易忽略的医药信息资料，建立相互学习、协商的关系。加强与他们的沟通，促进医与药的融合及医师与药师的优势互补，建立一种融洽、合作、共同发展的工作关系，让医、护、患逐步了解、认识和接受临床药学工作。

我国药学监护工作的开展相对于发达国家开展较晚。医院药师的工作很大程度上停留在药品的供应上，患者能得到的用药教育还很少。随着人民生活水平的提高，人们自我保护意识的增强，简单、传统的给药方式已不能满足病人的需求，他们需要获取更多的用药知识。因此，医院药师改变传统的工作方式，转向以病人为中心的药学服务模式是社会发展的必然结果。我院药学监护工作开展两年以来，所做的工作还很粗浅，离百姓和政府的要求还有很大差距。这是一项系统工程，需要全体医院药师的努力和社会各方面的支持，以日趋达到药品安全、经济、有效使用的目的。

[参考文献]

[1]江西省卫生厅.www.jxwst.省略.

[2]戴自英.实用抗菌药物学[M].上海:上海科学技术出版社，1992.86.

[3]唐发宝，夏勇.C-erbB-2过度表达对乳腺癌术后化疗选择的影响[J].中华普通外科杂志,2006,21(12):901-902.

（收稿日期：2007-06-01）