不典型肺结核诊治1例

摘要 目的：探讨临床持续发热原因及不典型肺结核的诊治。方法：47岁女患王XX诊断为肺部感染，持续发热原因不明，常规抗感染治疗无效，后经试验性抗结核治疗有效果。 结果：给予异烟肼，利福平试验性抗结核治疗1周。体温波动在37.2℃到3.6℃，一般状况良好，肝功能检查无异常，出院后继续抗结合治疗，随访1年康复良好。结论：发热原因为肺部不典型肺结核及左侧结核性渗出性胸膜炎。治疗过程中热型呈驰张热，经常规抗感染治疗且多次更换抗感染药物治疗无效，多次CT及其他检查未发现特异性症状，考虑到地域性特点，应高度怀疑不典型肺结核。

病案分析

女，47岁，王XX，因“咳嗽、咳痰，伴呼吸困难1周，发热5天”于2011-04-04 12：33入院。

1周前因受凉后出现阵发性咳嗽，以干咳为主，咳少许白色粘痰，量约20ml/日，伴胸闷、气促，室内日常活动后出现，能平卧位休息。5天前出现寒战、发热，院外测体温最高达40.5℃，发热无规律，热型不详，伴乏力、纳差及全身酸痛，无盗汗、消瘦、咯血及胸痛，无咳黄脓痰、红色胶冻样痰。院外诊为“肺炎”，经抗感染、祛痰治疗（具体不祥）无好转。

治疗期间患者行多次胸腔穿刺抽液检查胸水细胞学检查：见多数淋巴细胞及个别中性粒细胞，未见Ca细胞。胸水常规示：血性胸水，总细胞数最高21250×106/L白细胞数最高1260*10^6/L。中性粒细胞8%-35%，淋巴细胞65%-92%。胸水生化示：TP 43.0-45.0g/L；LDH 445.0-477.0U/L；ADA 28.0-29.0U/L。多次痰检及痰培养无异常。腹部、妇科B超检查无异常。骨髓穿刺检查提示幼粒细胞比值增高，细胞内铁减低。（呈“慢性系统性疾病贫血-感染”表现）风湿九项结果阴性。头颅CT检查无异常。经上述综合治疗后效果欠佳，结合胸水检查结果、体温波动及血沉快，考虑结核可能性大。于4月25日经患者及家属同意给予试验性四联抗结核药物治疗，一周后患者体温趋于下降，院外遵医嘱继续服用抗结核药物治疗。随访1年，康复良好。

讨论

不明原因发热的广义的概念是指所有的发热原因不明的发热患者[1]。但是，在临床的工作中还普遍采用了发热的狭义概念——即不明原因发热（fever of undetermined origin， fever of unknown origin， FUO）。在我国，1999年召开的“全国发热性疾病学术研讨会”上将不明原因发热定义阐述为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[1]。目前，关于不明原因发热的诊断其主要标准是采用Petersdorf 标准[2]：①发热病程大于3周；②体温多次大于38.3℃；③经一周详细的检查仍未明又明确诊断者； 需同时满足以上3个条件才能诊断。此概念的优点在于[2]：①剔除了可确诊的某些病毒感染引起的发热。②剔除了病因比较明确、诊断较为容易的短期发热。③剔除了在短期内可自行痊愈的原因不明的发热。④剔除了表现为低热的功能性发热。因此，不明原因发热（FUO）的概念实际上是指那些真正的、较难诊断的疾病群体[4]。找出病因是诊断不明原因发热的关键，临床诊断上主要应同4类疾病进行鉴别——即感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及其他可引起发热的疾病[5]。而对于不明原因发热的研究，文献中的研究方法并不适用于日常的临床工作， 主要原因是①大部分病历来源于不同的地区；②开展这项研究的研究机构不同（如社区医院、教学医院、流动诊疗所等） ③不明原因发热的患者亚群各不相同等等。虽然有众多影响因素的存在，但感染仍是不明原因发热研究性报告中最为普遍的病因[2]。

本地区为结核高发区，成人不典型肺结核多为FUO的主要原因之一。发热为结核最常见的全身中毒症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨可降至正常，可伴有倦怠、乏力、盗汗、纳差和体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散或合并感染时，可有高热，呈稽留热或弛张热。妇女于月经前体温升高，月经后也不能回复正常，可伴有月经失调或闭经、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性症状和植物神经功能紊乱的症状。由于结核病X线表现的不典型，普通的X线检查无法提供太多有价值的诊断线索。CT具有高分辨特性，尤其是HRCT的应用为不典型肺结的诊断提供了加多有价值的信息。正规抗结核治疗必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。因此加强临床医生的CT阅读技能对于早期诊断及治疗不典型肺结核具有重要意义。

参考文献：

[1]陈友鹏；吕玮；刘晓清. 成人不明原因发热诊断新方法.《中华内科杂志》，2013，4：1-1

[2]王明. 周耀庭教授治疗湿阻膜原型发热临证经验总结.《辽宁中医药大学学报》- 2011，8：1-1

[3]Tolan RW. Fever of unknown origin： a diagnostic approach to this vexing problem[J]. Clin Pediatr（Phila）， 2010， 49（3）：207-213.

[4]Efstathiou SP， Pefanis AV， Tsiakou AG， et al. Fever of unknown origin： discrimination between infectious and non-infectious causes[J].Eur J Intern Med， 2010， 21（2）：137-143

[5]时正雨；黄文祥.不明原因发热病因诊断的研究进展. 《中华传染病杂志》- 2013，2：1-1