完善河北省新型农村合作医疗财政保障机制的思考

摘要:新型农村合作医疗制度有效地解决了中国农民“看病难”问题,而有效的政府财政补贴又是该制度可持续发展的关键所在。当前河北省新型农村合作医疗财政保障机制中存在基层政府财政负担较重、推广资金匮乏、财政支出缺乏明确资金来源、农民就医不公平等问题。应在公共性原则、财力匹配原则、均等化原则的指导下,逐步提高财政投入水平,明确资金来源,重新调整省市县三级财政负担比例并进行配套措施完善。

关键词:新型农村合作医疗;财政保障机制;财政投入

中图分类号:F812.7 文献标识码:A 文章编号:1003-3890(2010)01-0077-04

新型农村合作医疗制度,是一种在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体、政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,旨在解决农民因病致贫、因病返贫问题。河北省7 000多万人口有70%以上在农村,这项制度的实施对河北省这样一个农业大省,有着极其重要的意义。2003年7月,河北省政府下发了《新型农村合作医疗管理办法》,提出7年内在全省农村建立完善新型合作医疗制度,同时在枣强、曲周、迁安3个县(市)开展试点工作。截至2008年,参合率达到86.3%,参合标准由每人50元提高到100元,其中,个人缴费20元,中央和省、市、县(市区)财政补助资金由人均40元提高到80元。

新型农村合作医疗制度在河北省取得了显著成效,主要表现为:一是新型农村合作医疗制度框架及运行机制基本形成;二是新型农村合作医疗缓解了农民的就医经济负担,提高了农民对医疗服务的利用;三是全省已经实行新型合作医疗的试点县(市)90%以上都采取了“青县”①模式,形成了基本统一的制度模式。

新型农村合作医疗与中国20世纪60年代和20世纪90年代农村的传统合作医疗相比,一个首要特点就是政府财政资金的明确额度支持。这既是新型农村合作医疗得以迅速推开的主要动因,也是保障新型农村合作医疗持续科学发展的关键。从此种意义上讲,政府财政保障机制是新型农村合作医疗的制度核心,财政保障机制设计的合理性和可行性,是目前新型农村合作医疗突破诸多发展障碍,实现可持续科学发展的根本问题。基于此,本文将从财政保障机制的研究视角,系统考察研究河北省新型农村合作医疗可持续发展中存在的问题及其成因,在此基础上针对性地提出了推进河北省新型农村合作医疗的对策建议。

一、河北省新型农村合作医疗财政保障机制中存在的主要问题

(一)新型农村合作医疗财政投入中,省市县三级的负担结构不合理,基层政府财政负担较重

按照扩权县和非扩权县分类,河北省地方补助的40元中,省、市、县三级财政的分担比例为:非扩权县中扶贫开发工作重点县为11∶6∶3,非扶贫开发县为8∶6∶6;扩权县中扶贫开发重点县为17∶3,非扶贫开发县为14∶6。表面上看起来省级财政承担了大部分合作医疗补助资金,但是推广此项制度的成本,则基本上由地方政府尤其是县级政府负担。如果算上这部分成本,则县级财政负担比例还是非常重的。

以河北省新型农村合作医疗的模范试点县――青县为例,其每年的筹资成本近10万元(主要用于印制各种表格、宣传品及大量票据),工作人员的工资及办公经费也基本上由县级财政和乡镇财政解决。据测算青县每1名参合农民的管理成本大约为5元～6元。2006年,河北省已经实行新型农村合作医疗制度的36个县(市)中,新型农村合作医疗县级管理机构收支情况合计为-178.83万元,总体上入不敷出。从以上分析可以看出,新型农村合作医疗制度的推行,确实增加了县乡级政府的财政负担,这和“原则上以不增加基层地方政府的财政压力”的基本改革精神,存在着一定程度的偏离。

(二)为推广新型农村合作医疗的财政配套资金投入匮乏

新型农村合作医疗运行除了包含政府财政的注资成本外,还包含制度实施的推行成本,主要由筹资成本、经办机构的办公经费以及管理成本组成,而目前除了注资成本明确规定了各级政府的财政负担比例外,对于作为推广新型农村合作医疗配套资金的后三项成本则没有制度规定。在实践中这部分成本基本上由县级财政承担,县级财政无力承担就转嫁给乡镇财政或者卫生院,卫生院最后又把负担转嫁给了农民。这和建立新型农村合作医疗制度的初衷相背离。由此可见,财政配套资金来源缺乏稳定性,势必阻碍新型农村合作医疗的健康持续运行。

(三)新型农村合作医疗中财政补贴的实际结果,加剧了农民就医的不公平性

按照现行制度规定,只有参加了新型农村合作医疗才能享有政府的财政补贴,其结果是两类人群可能无缘享有财政补贴:一类是贫困人口,由于无力缴纳20元的参保费用而无法参合;另一类是由于支付不起自付比例的医疗费用而不能利用医疗服务。对于第一类人群,政府正通过建立贫困医疗救助而努力解决,而对于第二类人群,笔者姑且称为“隐性”贫困人群②,2006年河北省隐性贫困人口约为95.3万,占全省农业人口的1.8%,这部分人群由于支付不起自付费用而不去就医,实际上也未享用到财政补贴。其结果就是合作医疗基金以及其中的财政补贴大多用在了有自付能力、经济相对富裕的农民身上,在农村内部造成了新的不公平,这是值得思考的问题。

(四)新型农村合作医疗的财政支出缺乏明确的资金来源

目前河北省的新型农村合作医疗财政支出中只规定了人均的财政补助数额及各级政府的负担比例,但缺乏明确的资金来源。在合作医疗资金支出安排上实行的是现收现付制,其缺陷在于政府支持的制度化缺位,造成的结果是一旦外部环境发生改变,很容易发生合作医疗资金被挤占、挪用的问题,不利于该项制度的持续稳健运行。

二、原因分析

(一)现行财政体制的缺陷

由于中国的分税制改革只是规范了中央和省级政府之间的财政分配关系,但对于省及其以下地方政府之间的财政关系尚未理顺,造成财权、事权不清,其结果是财力层层上收而事权层层下放,地方政府尤其是县乡级政府财力紧张。而农村的医疗卫生又属于由地方提供的地方性公共产品,支出责任自然主要由基层政府负责。虽然合作医疗资金需要省、市、县三级地方政府的财政配套和宣传发动,但是县级政府作为直接组织者和执行者,其财政承受能力和宣传发动能力对合作医疗的影响是最大的。但在现行财政体制的背景下,地方基层政府负有提供农村合作医疗这一事权的支出责任,可又没有相应的财力支持,结果造成地方政府财力负担加重。所以在现行财政体制下,有必要重新考虑农村合作医疗各级政府的财政负担比例。

(二)现行新型农村合作医疗制度的缺陷

新型农村合作医疗制度采用的是自愿加入原则,其弊端主要有两方面:一是实行财政补贴和自愿参与挂钩,易形成逆向转移支付。造成的结果就是有能力参加新型农村合作医疗的农民享受的合作医疗服务就多,而无力参加或者即使参加却支付不起自付费用的农民,就无法有效利用合作医疗服务,自然就得不到政府的财政补贴,这是一种不公平的制度安排。二是逆向选择直接影响了参合率的稳定性。逆向选择是医疗保险市场不可避免的问题,如果实行强制性参与原则则有利于克服逆向选择的产生。而新型农村合作医疗制度中的自愿加入原则,加剧了逆向选择的产生。另外自愿加入原则还会提高农民随时退出保险的风险,也不利于参合率的稳定提高。

对于一个自愿加入的保险市场,参合率是该制度能否有效运行的关键因素。尽管河北省的新型农村合作医疗制度采用的是以户为单位参加,从一定程度上避免了逆向选择行为的产生,但并没有从根本上解决这个问题,逆向选择依然影响着合作医疗制度的健康持续运行。

三、完善河北省新型农村合作医疗财政保障机制的对策建议

(一)指导原则

各极政府要以党的十七大报告中提出的“全面推进新型农村合作医疗制度建设”为基本指导思想,来确定河北省新型农村合作医疗制度实施的指导原则。

1. 新型农村合作医疗的公共性原则。由于合作医疗的公共产品特性,合作医疗经费的投入,应纳入公共财政支出范围,并在公共财政支出中优先予以保证。

2. 新型农村合作医疗经费分担的财力匹配原则。政府合作医疗经费的负担,必须与各级地方政府财力结构相适应。

3. 均等化原则。党的十七大报告中提出“围绕推进基本公共服务均等化和主体功能区建设,完善公共财政体系”。政府农村合作医疗补助基金的分配,应以公共服务均等化为目标,即要确保合作医疗的参保者能够接受公平的医疗补助基金为第一选择。

(二)主要政策建议

1. 逐步提高财政投入水平,建立反映河北省新型农村合作医疗变化的动态发展型财政保障机制。随着河北省经济发展水平的提高,持续加大对新型农村合作医疗的财政投入,在保持存量不动的基础上,坚持增量基金的持续投入,并要有一个基本的增长目标。可以财政增长率为基本目标,这个增长目标可以以五年为一个周期。党的《十七大报告》中也已明确提出:必须在经济发展的基础上,更加注重社会建设,着力保障和改善民生,努力使全体人民病有所医,加快完善社会保障体系,全面推进新型农村合作医疗制度。特别是在当前河北省财政收入相比同期下降的背景下,只有通过不断优化财政支出结构以及更有效率地利用财政资金,才能有效保证新农合资金的稳定增长,这也是对决策者的一个严峻考验。

根据笔者的测算,假定财政人均补助在现有基础上提高10元,则在其他条件不变的前提下,各级医疗机构报销的补偿比可以相应提高20%,最高补偿比例可以提高到80%,接近城镇职工基本医疗保险85%的最高报销比例。进一步而言,还可以通过降低起付线标准、提高封顶线,提高农民医疗费用的补偿比率,让农民得到更多实惠,提高现行制度对农民的吸引力,从而也可以相应降低新型农村合作医疗的推行成本。这一增一减的结果进一步凸显了新型农村合作医疗中财政保障的目标效应,提高了财政资金使用效率。

2. 按照财力匹配原则,重新调整省市县三级政府的负担比例。新型农村合作医疗制度的成本包含注资成本和推行成本,目前注资成本由省市县三级财政按比例负担,推行成本由县财政负担。通过前面的分析,可以看出基层政府的财政压力非常大。针对这种情况,笔者提出两条建议。

对于注资成本,重新调整省市县三级财政负担比例,原则上降低县级财政的负担比例,相应提高省、市级财政负担比例。对于省市之间的分担比例,也应根据经济形势的变化作出调整,对于经济发达的设区市,要逐步降低省级负担比例,而相应提高这些设区市本级的负担比例,可以由目前的8∶6调整为6∶8;而对于经济欠发达的设区市,要逐步提高省级负担比例,相应降低这些设区市本级负担比例,可以由目前的8∶6调整为10∶4,以缓解财力困难设区市的支出压力。

对于推行成本,据测算,河北省农村合作医疗的人均推行成本为3元,可以把其纳入各级政府的转移支付中。至于是纳入一般财力性转移支付,还是进行专项转移支付,则可以根据具体情况来设计,使其成为一种制度性的安排,目的是减轻基层财政压力,目标是保证新型农村合作医疗办公经费的落实。

3. 明确新型农村合作医疗财政筹资的资金来源。为了保障新型农村合作医疗的可持续运行,首先要保障政府财政筹资的制度化,明确其合作医疗基金的来源,并在预算中列出。财政筹资可来自多种渠道,包括专项税(如香烟附加税)和一般税收。对此,我们可以参考征收教育附加费的做法,比如以开征健康附加税(费)等形式来保障合作医疗基金有明确的收入来源。为此,各级政府都要规定相应的来源,省以下地方政府可以伴随着地方税体系的改革和完善,比如在烟酒销售的营业税中以健康附加费的形式明确其支出来源。

(三)配套措施

1. 财政条件较好的县(市)可以为农民加入商业保险,提高大病补偿水平。现阶段新型农村合作医疗制度对农民缺乏吸引力的一个主要原因还在于保障水平太低。如河北省2008年以前的最高封顶线为15 000元,提高标准后,最高封顶线相应提高到了30 000元,相对于现行的医疗服务价格而言是杯水车薪,特别是对患大病的农民来说,根本解决不了“因病返贫”的问题。可以借鉴城镇医疗保险的做法,除了医疗社会保险的最高补偿额外,还可以参加大额的商业医疗保险,以进一步提高医疗保障水平。问题的关键是这部分资金的缴纳主体是谁?笔者建议在新模式试行初期,由政府缴纳。基于前面的分析,如果县级财政负担的农村合作医疗的推行成本纳入转移支付体系,则财政条件较好的县级财政可以把这部分资金(人均3元)用于为农民投保商业险。目前河北省的平山县已经开始了这种尝试,政府为每个参保农民缴纳3元投保了中国人寿保险大额医疗保险,其最高补偿额分不同的档次分别为10万元和15万元。如果这种制度模式能够在全省推广,则新型农村合作医疗制度就真正为农民排忧解难了。

2. 加大财政投入,完善贫困医疗救助制度,增加对隐性贫困人口的财政补助。首先,应该加大财政对新型农村合作医疗试点县的贫困人口的保障范围,基本上做到试点县的贫困人口百分之百的参合率。在此基础上,逐渐加大对贫困人口自付医疗费用的补偿力度,建立起贫困医疗救助制度和新型农村合作医疗制度的有效合作机制,以最大程度缓解贫困人口看不起病的问题。其次,应着手解决隐性贫困人口的受益问题。这部分人群的特点是具有贫困的边际性,一旦有什么“风吹草动”,就可能沦为绝对贫困。笔者建议财政增加对这部分人群的补助力度,使其能够支付部分自付的医疗费用,具体补助力度则要由各级政府视具体情况而定。如果从根本上解决了这部分人群的医疗保障问题,则保证了新型农村合作医疗参合率的稳定提高,有利于该制度的持续健康运行。

注释:

①“青县”为河北省沧州市青县,2006年被评为全国新农合试点先进县,其采取的新农合模式在河北省具有指导意义,所以统称为“青县”模式。

②是指其收入超过了贫困线标准不属于贫困人口,但是又属于低收入人群。

参考文献:

[1]财政部预算司.中国省以下财政体制[M].中国财政经济出版社出版,2006.

[2]卫生部统计信息中心.中国新型农村合作医疗进展及其效果研究[M].中国协和医科大学出版社,2006.

[3]王晓洁,王丽.新型农村合作医疗基金财务管理现状及其对策[J].财务与会计导刊(理论版),2008,(5).

Proposals on the Financial Protection System of New-type Rural

Cooperative Medicare in Hebei Province

Wang Xiaojie

(School of Finance and Tax Business, Hebei University of Ecnomics and Business, Shijiazhuang 050061, China)

Abstract: The new-type rural cooperative medical system effectively solve the issue of "seeing a doctor is difficult" for peasants in our country, and effective government financial subsidies is the key factor to the system's sustainable development. There are many problems existing in the current financial protection system of new-type rural cooperative medicare, such as heavier finance burden of basic goverment, lack of capital, lack of resources of finance expenditure and imbalance chance of peasants seeing a doctor. We should improve the financial input, clarify the capital resources, re-adjust the proportion of the financial burden ofthe three grade-provinces, cities and counties and carry out series of supporting measures.

Key words: the new-type rural cooperative medical system; the fiancial protection system; financial input