机器人辅助腹腔镜下胆总管囊肿切除术并胆肠吻合术的护理配合

摘要：达芬奇外科机器人系统目前在不用专科领域广泛运用，拓宽了微创外科的开展，多运用于泌尿外科、妇科和心外科，在胃肠外科运用的发展较晚。机器人的三维立体显像系统较传统腔镜更立体清晰，并且可以自动过滤人手的震颤，使每步操作都更加精准、细腻、稳定，在分离结扎血管和吻合细小管腔方面的有着明显优势，在胆总管的解剖、管腔吻合方面得到了充分体现，现总结我院机器人辅助腹腔镜下胆总管囊肿切除并胆肠吻合术的护理配合。

关键词：机器人；胆总管囊肿切除；胆肠吻合

胆总管囊肿（choledochal cyst）又称胆管囊性扩张症、先天性胆总管囊肿，是小儿常见的一种先天性胆道疾患者。近年来，机器人辅助的外科手术逐步开展，机器人的三维立体显像系统较传统腔镜更为立体清晰，使每步操作都可以变得更加精准、细腻，在分离结扎细小血管和吻合细小管腔方面的优势体现得更加明显。其学习曲线较腹腔镜技术短，操作灵活，可完成腹腔镜无法或很难完成的动作。我院开展达芬奇外科机器人系统手术已达40例，多应用于胃肠外科和泌尿外科。

1资料与方法

1.1一般资料 患者女性，年龄20岁，因“右上腹间断腹痛17年，加重15 d”入院，经临床体检患者结合MRI诊断为胆总管囊肿并胆管结石。

1.2方法 患者行全身麻醉后，双手包裹置于身体两侧，头低脚高分腿，呈"人"字位，右侧抬高30°，于脐下3 cm穿刺建立气腹置观察孔，直视下分别于观察孔两侧建立机械臂操作孔，左侧锁骨中线肋弓下2 cm建立：①臂操作孔，右侧锁骨中线髂嵴上3 cm建立；②臂操作孔，右侧腋前线平脐建立；③臂操作孔，臂操作孔下12 cm做辅助操作孔。④探查腹腔，切除胆总管表面组织，有游离出胆总管，分离出胆总管囊肿及胆囊管，切开胆囊管，辅助孔置入胆道镜未见明显结石，于囊肿与门静脉之间分离，完全游离囊肿。使用切割闭合器于囊肿下缘切断胆总管，继续向肝门方向分离，琉璃至囊肿上缘，然后切断肝总管，切除胆囊。于距屈氏韧带越25 cm处切断空肠，肝总管与空肠远断端端侧吻合，空场近断端与距胆肠吻合口约50 cm处小肠行端侧吻合，封闭系膜孔，放置腹腔引流管一根，关闭戳孔。

2结果

手术顺利完成，时长200 min，无中转开腹，术中无输血，出血量50 ml，无吻合口破裂等并发症，术后10 d，患者出院。

3护理配合

3.1术前准备

3.1.1术前访视 术前1 d巡回护士到患者房了解患者患者情及心理状态，此类患者腹痛反复发作，理解和同情患者，耐心解答患者提问，向其解释手术的必要性，告知患者入手术室前注意事项。

3.1.2物品准备 ①一般用物：常规开腹器械包，显影纱布数块，显影纱条数条；②腹腔镜辅助器械包，机器人系统30°镜头，机器人系统专用针持、双极镊子、心包抓钳和超声刀。保温杯，60℃无菌生理盐水。

3.2巡回护士配合 因胆总管解剖位置的原因，分离显露时易损伤胰管、门静脉和肝动脉，巡回护士选择粗直静脉18G静脉留置针穿刺，输液器连接延长管，便于术中给药。因患者双手需紧贴身体两侧固定，术中不便抽血，故穿刺时留取血标本，以备术中拿血。患者仰卧位，分开腿板，呈"人"字位，身体尽量靠近右侧床沿，保证机器人系统[3]臂工作活动时不会挤压患者人身体。推进床旁机械臂手术系统时，在医生口令指引下，小心推动至患者床头侧，注意光纤线不要受压。

3.3器械护士配合 提前30 min洗手上台，常规检查清点开腹器械及腔镜辅助器械，与巡回护士合作于空旷、少人员走动处套机械臂无菌保护套，套好后，收拢调整机械臂角度至适宜位置，并将机械臂升至最高点，防止机械臂手术系统靠近患者时，误伤患者。由于外科手术机器人系统一次性耗材的成本高昂，为避免不必要的浪费，我院的做法是将无菌器械台靠近机械臂手术系统，提示他人注意无菌区域，防止手术室人员污染已套好无菌保护套的机械臂。器械护士与巡回护士与3D成像系统车旁套光源线保护套，器械护士小心保护镜头，于无菌台上连接镜头与光源线，并校准白平衡和3D影像校对。3D镜头进入腹腔前为防止镜头起雾，用60℃热无菌生理盐水烫5～10 s后擦干使用，禁止使用水温过高或活力碘擦拭镜头前端，避免损伤镜头，减少镜头使用寿命。术中腹腔内使用的缝线不宜过长，根据需要将合成线剪成15～20 cm递给台上手术助手。由于达芬奇手术机器人系统的机械镜可将手术野放大10～20倍，因此在镜下很难准确判断肠管长度，我院总结出一个小技巧，取台上常用的强生慕丝线1根，标准长度为60 cm，将其3等分折好，即每等份为20 cm取其中任意一端1等份再对折，减去其10 cm，余下线即为50 cm。可交手术助手送入腹腔，利于主刀在镜下判断肠管的长度，避免吻合口肠管选取距离不当。

4讨论

目前，国内外普遍认为胆总管囊肿是一种癌前患者变，患者人总的癌变发生率为10%～15%，且可能较早癌变，并随着年龄的增长而增加[1]。长期的胆管梗阻而造成胆汁排泄不畅、淤积，不仅可能导致胆汁性肝硬化，还可能囊肿感染反复发生，导致囊肿恶变。本患者一经确诊须及早手术，避免出现因胆道感染、阻塞性黄疸等所致的胆汁性肝硬化或更为严重的后果。目前，囊肿切除、Roux-en-Y胆肠吻合术是当前公认的治疗先天性胆总管囊肿的标准术式[2]。

外科手术机器人系统在技术上体现出前所未有的优越性，如系统末端安装的手术器械仿真手腕具有多个关节，提高了手术的精度；高分辨率的三维图像处理设备，将手术野放大了10～20倍，有利于外科医生清晰地进行组织定位和操作；在术中可自动滤除人手的颤动，排除主刀医生可能的颤抖对手术造成的不利影响，提高手术的操作性精确性和稳定性[3]；配备的手术器械能在狭小空间准确完成多种精细手术操作；利用网络技术进行远程手术切口变小、康复时间缩短、住院天数减少等。

综合起来，使用手术机器人系统让复杂的微创手术变得如例行手术一般简单，大大扩大微创手术应用范围，满足了外科领域追求卓越的目标，能够达到更加理想的手术效果、更小的创伤和更大的患者适用范围。达芬奇外科手术机器人系统在技术上体现了诸多优势，但其使用成本比较高昂，手术室护士在其管理与维护上，应严格遵守使用操作规程。其专用手术器械的使用寿命仅10次，因此器械上台前应与其他高值耗材一样，与手术医生确认无误后再上台使用，机械臂无菌保护套等一次性使用物品应小心防止污染，以免造成不必要的经济浪费。

参考文献：

[1]Okada A，Hasegawa T，Oguchi Y，et al.Recent advances in patho-physiology and surgical treatment of congenital dilatation ofthe bile duct[J].J Hepatobiliary PancreatSurg，2002，9（3）：342-351.

[2]马明哲，程东峰，程坤，等.胆管囊肿的外科治疗[J].国际消化患者杂志，2012，32（2）：99-103.

[3]杨鑫，李占贤，徐卫国.外科手术机器人的研究现状与进展[J].河北联合大学学报（医学版）2012，14（2）：176-177.