球溃胃大部切除毕罗氏二式吻合口梗阻诊治体会

摘要：

十二指肠球部溃疡，行胃大部分切除毕罗氏二式结肠后胃空肠吻合术后四十二年余，吻合口梗阻行吻合口疤痕、粘连组织松解术，吻合口下远、近端空肠侧侧吻合术，术后效果满意，恢复情况尚可，手术治疗起了关键性的作用。

关键词：胃大部切除术后；吻合口梗阻；手术治疗

【中图分类号】

R195 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0273-01

1 临床病例

患者：钱彭虎，男，汉族，现年78岁，住院号：2014000316。1973年7月10日因十二指肠球部溃疡行胃大部分切除近端对大弯、远端对小弯结肠后毕罗氏二式胃空肠吻合术，术后四十二年来，自我感觉一直良好，鉴因长期烟酒嗜好，患支气管炎症，肺气肿，其它无任何异常现象。

今年一月份以来，自觉上腹部饱胀不适，消化不良，食欲日惭减退，伴有恶心呕吐现象，日惭消瘐；三月份以来，恶心呕吐症状日惭加重，进餐后一小时左右即感到上腹痛难过，继之反酸、恶心呕吐，欲将胃内容物全部呕吐干净才舒服；前后经两次内窥镜检查，见胃内残留腐败变质的食物较多，第二次检查前曾用胃管抽吸均未抽出，当时探到吻合口通畅，残留物复盖处无法探及，拟诊胃切除术后，反流性食管炎，残胃炎，残胃排空功能障碍。CT上腹部检查，仅见胃壁增厚外、余未见异常。经十多天的补液、抗炎、增加胃动力等的药物治疗后，效果不显，仍呕吐频繁，症状未见好转，并日惭加重；综合手术史及临床症状，初步拟诊残胃排空功能障碍有因，吻合口区存在梗阻可能。因而在征得患者本人及家属同意后，决定于2014年4月16日上午在连续硬麻下行剖腹探查手术，术中探及吻合口区有肿块、质地较硬，经探查为远端吻合口疤痕、粘连组织，经局部分离松解术后，吻合口随即畅通，经检查近端吻合口通畅；鉴于患者年岁较大，长期不能进食，体质很差，难以支持较大手术，即未能进行梗阻吻合口的疤痕切除重新对端吻合的手术，为从安全及长远保障考虑，因而在原吻合口下行远、近端空肠侧侧吻合术，吻合口长约4厘米左右，并经检查无肠粘连及其它异常现象。

术后经消炎、补液、支持治疗，九十八小时后排气，继之近五天左右时间内，频繁腹泻咖啡色恶臭样稀便伴小便失禁，继之日惭好转；并思饮食，从少量多餐流质、稀饭开始进食，大小便日惭正常，唯出现说话声音嘶哑，咽喉部不适感。经用庆大霉素、地塞米松，氯化钠混合物一日两次雾化治疗稍好转。患者精神症状日惭好转，正常下床走路活动，体力逐渐恢复；当月三十日出院回家休息调理。

2 结果

患者行剖腹探查手术，对吻合口梗阻的疤痕粘连组织实施松解术伴吻合口下端远、近端侧侧吻合术，手术效果、术后恢复情况尚满意。

3 体会

3.1 胃大部分切除术后四十二年余，吻合口疤痕粘连致吻合口梗阻病例较少见。

3.2 内窥镜两次检查均探及近端吻合口通畅，误认为是过去行的胃大部切除毕罗氏一式手术，因胃内陈旧性腐败性残留物较多，远端吻合口未能探及，故吻合口梗阻的病理改变不能检出，因而致客观原因的误诊。

3.3 上腹部CT检查仅检查到胃壁增厚，吻合口疤痕、周围组织粘连未能检出发现。

3.4 由于检查条件所限，胃内残留物用胃管都不能抽出，因而影响内窥镜检查诊断效果，因而只能根据临床推断，用剖腹探查的方法实施手术治疗。

3.5 手术治疗后，因体质差术后活动少，影响肠蠕动的正常恢复，术后七十二小时左右未能排气，可听及肠鸣音，为了配合治疗，故采用中医办法醋炒肤皮腹部热敷的方法，近一天多的热敷后，九十八小时左右后排气，腹胀症状随即减轻。后频繁腹泻五天左右，排出大量恶臭稀便，考虑均为三个多月来未正常排泄积存的腐败物；后大便日惭转为正常。

3.6 由于吻合口梗阻解除后，患者临床症状明显好转，食欲明显增加，采用少吃多餐的方法进食，术后十二天后，食欲转为正常，患者精神状态明显好转，活动自如。

3.7 由于长期恶心呕吐，加之术中术后置胃管等的刺激，术后四天左右后说话声音嘶哑，考虑可能对声带的刺激损伤所影响，术后行咽喉部雾化治疗观察，后症状稍好转，待出院后继续休息恢复，并定期随防。