胃大部切除术后近期出血的治疗体会

我院自1990年3月～2006年3月共做胃大部切除手术1344例，其中术后近期出血34例，现就其原因及治疗方法进行初步探讨。

资料与方法

本组胃大部切除术后近期出血34例，年龄为27～72岁，平均为45.2岁。其中急诊手术后出血25例，择期手术后出血9例，十二指肠溃疡出血8例,穿孔5例,胃癌出血3例,穿孔2例，胃多发溃疡4例，广泛黏膜出血6例,胃癌1例，幽门梗阻2例，胃底巨大溃疡2例，胰腺胰头癌1例。

术后出血与手术方式的关系:Billroth１式吻合术后出血6例，Billroth2式吻合术后出血28例，术后出血的手术记录中均有黏膜出血的记录,术后出血的病人中有3例，术中未发现溃疡或肿物，行所谓的“盲目胃大部切除术”进行止血。再出血发生时间最早术后半小时，最晚术后6天。所有近期出血的病人，均先行非手术止血治疗及纤维胃镜下止血。

结 果

3例病人经上述处理无效后再次手术，所有病例中无1例死亡，均痊愈出院。

讨 论

出血原因：根据国内大量资料统计，胃大部切除除术后近期再出血发生率为1%～1.63%[1]。本组达2.55%，究其出血原因有：①手术指征掌握不严，特别是消化道溃疡急性大出血有6例未做纤维胃镜情况下，急忙手术，术中状况不好，手术方法不当及操作错误。②胃多发性溃疡较常见。手术医生只注意到易发现部分的病变，却忽视其余部分的检查，特别是贲门附近和胃底溃疡，手术时又因局部浆膜未见异常，以致术后再出血。③小弯侧吻合口及十二肠残端缝合不良，针距过大，黏膜脱落，本组一部分病人属此种情况。④手术后急性胃黏膜病变，可能系十二直肠液向胃内反流，破坏胃黏膜屏障所致。本组有3例再次手术发现胃黏膜广泛渗血。

治疗：胃大部分切除后近期出血，出血量不等，本组病人出血量在400～2000ml左右。如果术后胃管引流24小时后，有新鲜血液流出，或是拔胃管后病人突然感到恶心呕吐或腹胀，面色苍白、休克，均应考虑有近期再出血可能，应立即采取措施。大部分病人经非手术治疗，可以停止出血，我们的方法是：①在静点止血药物的同时，立即用冰盐水100ml加肾上腺素8mg或冰盐水60ml胃管注入，8小时重复1次。②加凝血酶4000U胃管注入，夹管30分钟，必要时6小时重复1次。③可在纤维胃镜下查清出血部位，用电凝止血。④怀疑胃底出血可行三腔两囊管加压止血。通过以上方法，大部分均能止血。本组34例均使用以上方法，其中31例通过非手术治疗止血，3例经再次手术止血治疗。我们认为，在确定以下情况时，应采取再次手术，以免延误手术时机：①纤维胃镜发现胃内病变遗留面出血较大者。②较大血管往往出血较快，短期出现休克，非手术治疗止血不见好转者。③通过胃镜止血后出血停止，但不久又发生大量出血者。④老年性患者，特别是动脉硬化患者血管弹性差，因心功能欠佳，依靠血管收缩，止血可能性不大者。再次手术前应尽最大可能行纤维胃镜等必要的检查，以确定出血部位，这样才能确保再次手术成功率。

参考文献

1 张祖荀,等.腹部手术并发症及其处理,第2版.南京:江苏科技出版社,1982.

2 邝公通,等译.外科手术时错误有危险,上海:上海科技出版社,1960.