影响急性重症胆管炎预后的多因素分析

[摘要] 目的:分析影响急性重症胆管炎的预后因素,探讨合理的防治措施。方法:对224 例ACST患者的临床资料进行回顾性分析,采用卡方(χ2)检验进行统计处理。结果:影响ACST的预后因素有年龄、入院时休克与否、是否合并器官功能障碍综合征(MODS)、手术时机、并存病、梗阻部位及医师手术量与预后明显相关。结论:及早诊治、及时手术、术前积极纠正休克防止MODS的发生,能有效改善ACST的预后。

[关键词] 急性重症胆管炎;肝内胆管;预后因素

[中图分类号] R657.4[文献标识码] A[文章编号]1673-7210(2010)01(c)-174-02

急性重症胆管炎(acute eholangitis of severe type,ACST)是外科最常见的危重症之一,虽采取积极的手术救治,但其术后并发症和死亡率仍居高不下,其发生与救治是否及时等诸多因素存在一定关系。本文对我院近20年来的诊治资料进行回顾性分析,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院1988年1月～2008年3月收治ACST 224例,男123例,女101例,年龄25～86岁,平均(60.00±20.46)岁。本组病例均有不同程度的黄疸、腹痛、休克及寒战高热表现,有24例出现精神症状。166例白细胞>20×109/L,142例体温>39℃,21例伴有呼吸衰竭、13 例伴心力衰竭、10例伴肾功能不全、5例伴肝功能不全,6例伴凝血功能障碍。

1.2 方法

ACST诊断按照1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的诊断标准进行。即发病急骤,病情严重;多需减压引流;梗阻可在肝外胆管,左或右肝管或二级肝管;出现休克,血压120次/min;③白细胞计数>20×109/L;④体温>39℃或

1.3 治疗方案

本组病例均接受手术治疗,平均手术时间1.0～2.5 h。同时常规联合应用足量抗生素抗感染、维持水、电解质酸碱平衡,给予营养能量的补充支持和器官保护等支持治疗。

1.4 分析方法

本次分析因素共8个,分别为年龄、入院时休克与否、是否合并MODS、是否有并存病、手术时机、梗阻部位、既往是否有胆囊切除史及医师手术量。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,有关数据采用χ2检验,以P

2 结果

2.1 年龄与预后

65岁以下与≥65岁患者术后出现并发症和死亡的比例分别为26.05%、33.33%和11.63%、30.47%,差异有统计学意义(χ2=6.527,P

2.2 并存病与预后

有并存病与无并存病的患者出现并发症和死亡的比例分别为,43.00%、18.55%和24.04%、20.00%,差异有统计学意义(χ2=8.219,P

2.3 入院时休克与预后

入院时发生休克与入院时无休克的患者出现并发症和死亡的比例分别为,41.46%、14.85%和34.15%、6.93%,差异有统计学意义(χ2 =61.256,P

2.4存在MODS与预后

入院时存在MODS与预后的患者出现并发症和死亡的比例,34.48%、27.71%和44.83%、13.86%,差异有统计学意义(χ2=27.225,P

2.5 入院到接受手术的时间与预后

早期手术(入院到手术时间48 h)与入院6～48 h手术的患者出现并发症和死亡的比例分别为48.78%、18.31%和43.91%、9.15%,差异有统计学意义(χ2=86.561,P

2.6 胆管梗阻部位与预后

存在肝内胆管梗阻和单纯肝外胆管梗阻的患者出现并发症和死亡的比例分别为,33.01%、26.45%和22.33%、21.49%,差异有统计学意义(χ2=11.290,P

2.7 胆囊切除史与预后

有胆囊切除史和无胆囊切除史的患者出现并发症和死亡的比例分别为,25.58%、30.39%和27.90%、20.44%,差异无统计学意义(χ2=0.427,P>0.05)。

2.8 医师熟练程度与预后

接受开展此类手术≥300台的医师和

结果见表1。

3 讨论

重症胆管炎是外科最常见的危重症之一,在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上,肝网状内皮系统功能破坏,致大量细菌及内毒素从肝窦入血,引起机体的炎症反应,释放多种炎症介质,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,术后出现并发症和死亡的几率增加。

本组资料显示高龄(≥65岁)、存在并存病、入院时已休克、出现多器官功能障碍综合征(MODS)、手术时机选择不当(48 h手术)、肝内胆管梗阻型及接受手术医师年手术量

对于老年人和存在基础疾病如糖尿病、高血压及慢性阻塞性肺气肿等疾病的患者预后差,考虑有以下原因:①老年人和存在基础疾病的患者器官生理功能普遍有不同程度的退行性变,机体贮备功能下降,代偿能力减退,在严重疾病的打击下,机体内环境稳定性极易遭受破坏;②老年人和存在基础疾病的患者免疫功能下降,防御能力减退,一旦发生感染,不易控制;③部分老年人既往有较漫长的胆管炎发作史,对感染反应性差,临床表现常不典型,文献报道[1],临床表现典型者仅占36%,易被误诊或漏诊;④基础疾病如心肺功能不全、糖尿病及肝硬化等,当ACST合并这些疾病时,极易发生MODS。因此,对老年人和存在基础病的ACST患者应积极做好术前处理,最大限度地改善各重要器官功能,安全地渡过手术关。

术前血流动力学是否平稳是关系到预后的重要因素,由于休克后各脏器出现缺血缺氧,进而导致脏器功能和结构受损,出现MODS。当合并肝功能障碍时,库普弗(Kupffer)细胞的生理功能减退,肝的解毒和代谢能力均下降,可发生内毒素血症,损害其他脏器;当合并肾功能不全时,水电解质及酸碱代谢紊乱,严重影响心肺功能。本组资料显示,术前存在休克的患者术后并发症和死亡率分别为41.46%和34.15%,相比较术前存在MODS的患者术后并发症和死亡率分别34.48%和44.83%,这提示我们在病程早期进行休克复苏,能有效降低ACST的死亡率。

由于ACST出现的休克主要由感染中毒引起,术前纠正休克是必不可少的救治,但在休克纠正后积极治疗原发病,是救治ACST的关键。过早进行手术会在休克纠正不彻底的情况下导致对手术对机体产生再次打击,从而加重病情。对于已确诊为ACST的患者,如出现持续高热、腹痛,保守治疗病情无明显好转,甚至加重(术前观察期一般≤48 h),应在出现休克和(或)精神症状之前采取手术治疗[2],越早治疗效果越好。本组患者手术时机选择在6～48 h内的并发症和死亡率分别为18.31%、9.15%,低于选择48 h手术的患者。因此,加强围术期治疗,既不是不顾休克情况而盲目执行手术,也不是寄希望于保守治愈而贻误手术时机。手术者技能也是决定术后预后的重要因素之一。因熟练的手术者对组织损伤小,手术时间短,出血少,对患者的打击小。本组研究显示经300台以上手术者手术的患者预后较好,差异有统计学意义。

当然不同类型ACST预后也存在差别。马进等报道[3],肝内型有Charcot三联症的患者占42.86%,与肝外ACST的94.3%相比,有显著性差异(P

总之,影响急性重症胆管炎预后的因素是多方面的,针对上述高危因素,及时恰当进行干预,可提高疗效、降低死亡率。

[参考文献]

[1]姚希平,刘从爱.老年重症胆管炎100例临床分析[J].肝胆外科杂志,2001,8(4):287.

[2]孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会[J].中国实用外科杂志,2001,(6):356-357.

[3]马进,李智涛.重症急性梗阻性化脓性肝胆管炎的临床特点[J].中华肝胆外科杂志, 2004,10(2):89-90.

[4]吕品,苗雄鹰,李永国,等.肝内梗阻型急性化脓性胆管炎的诊断和治疗[J].中国临床医生,2003,5(1):1540.

(收稿日期:2009-08-20)