高龄肺癌外科治疗65例分析

[摘要] 目的 探讨高龄肺癌的临床特征，力争提高手术切除率，改善患者预后。 方法 对我院2003年2月～2013年2月手术治疗的65例高龄肺癌病例进行回顾分析。 结果 本组65例均为进展期肺癌，右侧肺癌38例，左侧肺癌27例；中央型36例，周围型29例。肿瘤直径

[关键词] 高龄肺癌；外科治疗；预后

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-171-02

近年来，随着我国逐步进入老龄化社会，人民对自身健康日渐重视，而伴随着医疗诊治水平的提高，高龄肺癌患者手术日益增多。我院自2003年2月～2013年2月手术治疗65例大于70岁的高龄肺癌病例，现对其临床资料进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男性47例，女性18例，年龄70～81岁，平均（75.3±6.0）岁。病史15d～13个月。咳嗽、咳痰13例，咳嗽、痰中带血或咳血31例，胸闷11例，胸闷并气喘7例，消瘦3例。本组65例均为进展期肺癌，右侧肺癌38例，左侧肺癌27例；中央型36例，周围型29例。肿瘤直径

1.2 手术禁忌证及手术方式

（1）手术禁忌证：T4肿瘤已侵犯心脏、大动脉、气管、食管或有大量恶性胸液，N3对侧已有淋巴结转移，锁骨上、腋下已有淋巴结转移；M1肝、肾上腺及骨骼已有转移者；肺通气指标下降：通气量2.5L时才考虑全肺切除，FEV1在1～2.4L的病例即使做肺叶切除也应慎重；3个月内有心绞痛或心肌梗死，心衰病史及3个月内有脑血管意外。（2）手术方式：右全肺切除4例，右肺上叶切除9例，右肺中下叶切除5例，右肺下叶切除14例，局部肺切除1例；左全肺切除6例，左肺下叶切除11例，左肺下叶加舌段切除2例，左肺上叶切除7例，开胸探查及肿块活检6例。

2 结果

本组术后并发症21例，围手术期死亡2例。心血管并发症7例，呼吸系统并发症12例。死亡2例，1例为手术后第7天出现肺栓塞，1例为呼吸衰竭。开胸探查6例中，左侧中央型肺癌2例，右侧中央型肺癌4例，病变侵犯左肺动脉主干及心包、左心房2例，侵犯右肺动脉主干、肺静脉3例，侵犯食管、纵隔1例，6例患者均于术后1年内死亡。术后病理类型：鳞状细胞癌29例，腺癌26例，小细胞癌3例，混合型4例，支气管类癌3例。3年生存率56.9%，5年生存率38.5%。

3 讨论

近年来，肺癌的发病率及死亡率在全球呈上升趋势，逐渐演变成为人类的主要杀手。随着我国现代化进程的加快及社会人口老龄化的快速发展，老年肺癌发病者急剧增加。老年肺癌常见于男性，吸烟者多，病史较长，以痰中带血、气短、体重减轻者为主，多为鳞状细胞癌和腺癌，鳞癌的分化程度不同，但生长较缓慢[1-2]，故病情进展缓慢。但老年肺癌患者并存疾病较多，并存病可导致死亡，还能影响了手术及放化疗的实施。而青年肺癌的发病率近年也呈逐步上升的趋势。青年肺癌患者吸烟者较少，病史较短，临床以咳嗽、发热、胸水、胸疼多见，以腺癌和小细胞肺癌较多，腺癌生长迅速，侵袭力强，更易远处转移，腺癌对放疗和化疗敏感性较差。国内有报道青年肺癌以小细胞肺癌居多，青年肺癌中腺癌、未分化、低分化癌比例高，生物学恶性程度高，病情进展快，是导致预后不良的主要原因[3-4]。

因此，无论是老年肺癌，还是青年肺癌，手术切除均是治疗方法中重要的一环，因此必须创造一切条件，使患者能接受手术，才能取得最高的5年生存率[5]。目前，肺癌术后5年生存率仍维持在30%～40%。老年肺癌在我国不同地区，由于当地经济水平发展的差异及人们对肺癌的认识程度不一，尤其是老年人往往合并多种基础病，导致老年人一旦得了肺癌很难在第一时间确诊，所以对老年人出现不明原因的肺部感染、肺功能下降要尤为慎重，争取早期发现，早期治疗。

高龄肺癌目前仍然主要依靠支气管镜检查确诊，肺穿刺因风险较大，可以选择性应用。近年来，随着影像诊断技术的不断提高，胸部CT或MRI往往能够发现较早时期的肺癌病变。手术的适应证和禁忌证随着肿瘤学和麻醉学等学科的进展以及外科学技术的提高，也在发生相应的改变，一些过去被视为手术禁忌的病例变为相对禁忌。如小细胞肺癌的外科治疗就是例子[6-7]。目前，经过多年临床实践公认，肺癌的治疗仍然以外科治疗或外科为主的综合治疗为首选的治疗方法。对非小细胞肺癌手术毫无疑问乃首选治疗方法，对小细胞肺癌而言，其虽对化学治疗敏感性较好，但是有了外科治疗的介入，才使得局限期的小细胞肺癌有了长期的生存。而随着人们对肺癌及其手术治疗的不断认识，不再单纯地把高龄作为手术的禁忌。在20年前，60岁的人要接受手术都会感觉难以接受，而如今七、八十岁人做手术正在被越来越多的人接受。事实证明，只要术前准备充分，术中手术方法合理，术后积极预防并发症，治疗合并症，高龄肺癌患者的手术风险与年轻者相比并无明显差异，而相对而言高龄者手术效果更为确切。对高龄肺癌患者手术的关键是一定要制定一个合理的手术方案，控制手术范围及手术时间，能做局部切除或单纯肺叶切除的，尽量做局部或肺叶切除。对生理年龄小于实际年龄者可以放宽手术范围，生理年龄大于实际年龄者则应慎重，不要盲目扩大手术范围，有杵状指（趾）或发绀的患者应小心从事。而对于确实需做全肺切除、身体耐受程度尚可的患者事先一定要和家属全面沟通，征得理解后再做全肺切除，当然淋巴结清扫一定要彻底。

对高龄肺癌患者术前有合并症者一定要做充分准备，对高血压患者术前首先要请有经验的心内科医师会诊，鉴别是原发性还是继发性高血压，病程进展到哪一期，并提指导意见。一般来说，降血压至18.7～21.3kPa/12～13.3kPa （140～160/90～100mm Hg）为宜。统计学证实，患者收缩压高于24kPa（180mm Hg）时，脑出血发生率较正常血压者高3～4倍。保持患者血压在理想水平能有效防止脑出血。对合并缺血性心脏病者必须有充分认识，要尽量进行全面检查，包括Holte监测，运动试验，二维超声心动图，心脏彩超，各种生化检查及酶学检查等。术前选用合适的药物治疗，改善冠状动脉供血情况。合并阻塞性肺部病变对患者是一个危险因素，阻塞的程度与术后并发症的风险程度直接相关，而局限性肺部疾病患者由于呼气功能和气道自洁机制较好，其手术耐受性要强于阻塞性肺病患者。肺癌患者中有相当一部分合并糖尿病，1/3是在手术前首次发现。若不经术前处理，在手术中或手术后易出现并发症。手术期间血糖升高多由糖异生增多所致，且这种糖的异生在应激性激素作用下不受高血糖的反馈抑制[8]。糖尿病会引起代谢障碍，使蛋白质合成减少，ATP减少，组织能源不足，妨碍细胞修复，不利于手术切口愈合。术前准备要求达到空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L （130～150mg/dL），24h尿糖少于5～10g（尿糖+～++），无酮症和酸中毒方可考虑手术[9]。术后要取床上半卧位，做咳嗽锻炼、深呼吸及活动上下肢，防止下肢静脉血栓形成，导致肺栓塞及心肌梗死。对于高龄肺癌放疗后手术者，一般在接受放疗后2～4周手术为宜[10]。因为此时肿瘤和淋巴结明显缩小，相邻组织充血水肿消退，手术分离较为容易，出血少。术后要注意预防支气管并发症，因为放疗后易发生放射性肺部纤维化和肺炎。而对接受术前化疗的患者，主要根据患者对抗肿瘤药物不良反应和骨髓抑制的不良反应反应程度来决定，临床上高龄肺癌患者在化疗后选择适当时机再进行外科治疗是可行的。

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（收稿日期：2013-07-09）