美国医改改了什么

奥巴马力推新医改，实质上是在反思和定位政府和市场在医保体系中的地位和作用。

据报道，美国当地时间3月21日，美国国会众议院以220票对211票的结果通过“预算协调”议案，完成医改立法“两步走”中的第二步。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。早些时候，众议院以219票对212票通过参议院医改法案，并将提交总统奥巴马签署成为法律。

3月21日在美国参议院进行的医疗改革法案“预投票”程序，是决定该法案能否最终通过的最为关键的程序。60位参议员投票支持该法案，从而为议案在24日前获得参议院通过铺平了道路。

此方案是美国医疗保险体系45年来最大变革，也将使3600万没有医保的美国人中的3200万人进入医保覆盖范围，从而使95％的美国人享受到医疗保障。美国也因此告别了“唯一一个没有全民医保发达国家”的身份。

美国医保体系长期以来因高支出、低效率和欠公平，遭受诟病。美国医疗保健资源和水平都世界领先，其每年在医疗系统上的花费高达2万亿美元，占GDP的16％，但衡量卫生事业产出的国民健康指标却未尽如人意。同时，美国有15％的人被排除在医保体系之外。世界卫生组织调查显示，在被调查的191个国家中，美国国民总体健康水平排名第72位，医疗统筹分配的公平性排名第55位。

改革难点

奥巴马医改的核心是实现“全覆盖”和“低成本”，即通过适当的政府干预实现全民覆盖，改善医疗体系作为公共产品的公平性；通过调整医保支出结构，削减不必要开支，提高医保体系运行效率，在实现低成本的同时提升效率。

美国多年来难以实现医保“全覆盖”的一个重要原因，就是其以商业保险为主的医保体系设计。商业医保首先强调风险控制和盈利，这就导致保险公司在选择客户群体和设计保费时考虑了过多的商业因素，这种完全以市场选择为主的体制势必会导致一部分弱势人群，包括新移民等被排除在医保之外。同时，这种制度下形成的利益集团也使政策调整举步维艰。而奥巴马的医改正是要以政府强势介入的方式，实现医保系统的“全覆盖”。

关于奥巴马医改方案的争议焦点主要有两个方面：一、美国大部分选民不能接受欧洲式的大政府和国营保险，担心的公共选择会将美国医保模式导向这条道路。二、如此庞大规模的政府开支项目，究竟谁来买单?大幅增加的政府预算会不会最终导致加税?

实际上，奥巴马医改方案的主要难题有两个：一是如何处理好政府与市场在美国医疗保障体系中的作用及关系；二是如何防范医疗保险相关当事人的道德风险，克制医保资源的浪费和高成本。这实际上也是世界各国共通的、最头痛的医保大难题。

医改改了什么

1、放弃公共医保计划：放弃开展与私营保险公司竞争的公共医保计划，分析认为这将大大降低政府开支。

2、需求与补贴：美国人将首次被要求购买医保，否则将面临罚款，防止少数个人及企业投机取巧，搭医改的便车。企业如果不提供医保也将受罚。政府将对不属于医保扩大范围里的人提供补贴，其标准是四口之家年收入在2.2万美元以下。

3、新保险市场：建立新的国家保险市场，没有由雇佣者提供医保的美国人以及小企业可以通过这一途径购买医保。

4、对私营保险公司加强监督：禁止保险公司不对投保者已有疾病进行赔付，不受理患者投保要求，或者通过诱骗手段推销终身保险，同时要求保险公司不得对投保人年度保险赔付额度附加不合理条款。

5、老年人药物报销：美国政府将对老年人在购买“donut hole”药物时给予折扣(donut hole药物在总消费额超过一定限度时将不予报销)，该类药物的问题将在2020年彻底解决。

谁将为医改买单

美国新医保法案前10年，至少需要付出9400亿美元的成本，包括对小商人400亿美元的课税扣除。这些钱主要来自新税收、医疗卫生行业的相关收费以及当前美国政府医疗保险体系中削减的支出。

主要筹钱方式：对年收入20万美元以上的个人或者年收入25万美元以上的夫妇，征收更高的医疗保险税；对昂贵的健康保险征收“凯迪拉克税”；对一些卫生保健行业收费；2011年到2019年，药品制造商需要支付1604L美元费用，保险公司需要支付470亿美元费用；医疗工具制造商支付2.9％特许权税；户内日光浴服务征税10％，今后9年可筹款27亿美元；今后10年，美国政府医疗保险支出将削减1320亿美元。

给予中国的启示

无论是发达国家还是发展中国家，医改都是一个棘手的问题。美国医改或能为中国医改提供一些借鉴和启发。

从全球趋势来看，保证公益性是最基本的医疗目标，而让弱势群体受惠将彰显医保体制的公平和正义，这是奥巴马医改给中国的第一点启示。

任何改革都会触动既得利益阶层，奥巴马推动的医改也不例外。尽管其最终版本议案放弃了公共医保计划，但美国的大医疗保险商、大制药商在某种程度上已成为了这场改革的“输家”。美国医改给予中国最重要的启示，即是去除痼疾，须有前所未有的决心，克服各大既得利益群体和利益集团的阻力，使医疗机构真正成为社会保障体系的一部分，而不是金钱至上的过度市场化的机构。

此外，医保作为特殊的公共产品，首先要通过制度安排保证其对民众的公平性和适宜性，也要通过引入市场竞争提升质量。正因如此，大部分发达国家采用了社会医保为主、商业保险为辅的体系，兼顾公平与效率。奥巴马力推新医改，实质上是在反思和定位政府和市场在医保体系中的地位和作用。