浅论颅内压监护

摘要：本文对颅内压监护（ICPM）的基本原理、重要意义、临床指征、实施方法，包括脑室内压监护、脑脊液压监护、硬脑膜下压监护和硬脑膜外压监护等，及ICPM的护理要点进行了说明，并对ICPM 的正常波形和常见的异常波形的发生机制进行了讨论。

关键词：颅内压；监护；ICU；脑室内压；硬脑膜外压

中图分类号：R651 文献标识码：A

ICU在我国起步较晚，但发展迅速，对降低死亡率、致残率发挥了重要作用。虽说对呼吸与循环功能的监护是最基础和最重要的内容，但若忽视了对脑功能有直接影响的颅内压的监护，有时即使心肺复苏成功，最终也可能会因脑死亡而告失败，或只能是植物生存。因此，对凡有可能因高颅压而发生脑死亡的病人，进行ICPM是至关重要的。

1 ICP是颅腔内容对颅腔产生的压力，即颅腔内的压力

ICP以侧卧位脊髓终池脑脊液的压力为代表，正常值成年人为0．7-2．0KPa（70-200 mmH2O，5．25-15mmHg），成人持续超过2．0Kpa（15mmHg）为ICP增高。由于临床ICPM多采用mmHg为压力单位，本文以下随同之。

2 库欣（Cushing）三主征

1902年库欣通过动物实验及临床观察发现，当ICP增高到一定程度时，都会出现血压升高、脉搏缓慢脉压增大及呼吸深慢三项主要的生命体征变化，称库欣氏三主征，亦称库欣反应。

现代研究证明，库欣反应为ICP增高达35mmHg以上时，脑干延髓严重缺氧所引起的，通过自主神经系统的全身性血管加压反射，以提高脑动脉灌注压及血氧含量。

可见库欣反应是脑干活命中枢濒临死亡的最后信号（最后通牒）。如不采取有效措施立即降低颅内压，那么由于呼吸中枢对缺氧更为敏感而首先停止活动，随后心跳停止。

3 ICPM的重要性

陆军总医院许百男报告46例颅脑术后的ICPM病人，开始出现高颅压（标准定为20mmHg，比诊断标准略高，持续15分钟以上）时均无临床表现，在以后ICH持续过程中，仅有20例出现头痛、呕吐症状，其中15例在压力超过25mmHg以上时才出现症状。

可见若非ICPM，本组26/46即50%以上病人缺乏临床表现而难于发现，采用ICPM则可随时观察ICH的出现、发展的动态变化，指导诊疗和抢救病人。

4 ICPM指征

（1）气脑及脑室造影的过程中ICPM可提示充气是否足够及是否已面临危险的临界点。

（2）全身麻醉过程中，有助于预防麻醉引起的脑疝、窒息等。

（3）开颅手术过程中及术后，有助于了解脑水肿及继发性脑出血。

（4）急性颅脑疾病如急性脑出血、蛛网膜下腔出血，脑膜炎、脑炎等及急性重症颅脑损伤。

（5）“正常压力”脑积水，用以与老年性脑萎缩作鉴别。前者可见到有阵发的压力波出现而后者无。

（6）没有颅内占位病变证据的昏迷病例，如各种中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症等，ICPM可指导用药及补液的增减。

5 ICPM的基本原理

是将病人的ICP经介质（一般是液体）传导至换能器，转变为电能，经放大后，显示数字压力及描记脑搏动波压力曲线。

ICP介质换能器放大电路显示记录

6 脑室内监护

在侧脑室内插入导管，连接于SJ-42型多导生理记录仪或其它型号类似的生理记录仪，即可进行监护和记录。

插管部位一般用由侧脑室前角，穿刺点在发际后2cm，中线旁2．5cm，进针方向与矢状面平行，指向外耳道连线，局部备皮，常规消毒铺孔巾，局麻后以骨锥穿颅，插入专业导管（也可用8号导尿管代替，或用相应的硅胶管制作，将头端烧闭成钝圆状，距头端1-2cm内开测孔数个，并将细柯氏针预置官腔中以便插管时起支撑作用）深达4-6cm有落空感，抽出柯氏针即可见脑脊液流出，再插入2-3cm，头皮缝一针缝线固定导管，敷料包扎，将管尾无菌条件下接记录仪之换能器（事先消毒好），即可开始进行监测描记。

描记到的脑搏动波轨迹形成的曲线为ICP压力曲线，随心跳和呼吸而略有起伏，分别为0．15-0．3mmHg和1mmHg． 当快速走纸，如象心电图一样，100m/h，则可清晰地看到上述各个起伏波动。

随心跳起伏波的上缘为收缩期ICP，下缘为舒张期ICP，两缘间为“脉压”，“脉压”的中下1/3即为平均ICP ，就是监测所要得到的ICP值。

ICPM需要长时间使用，不可能用快速走纸，常用的走纸速度比心电图慢数十倍，如2．5m/h，此时，各脉搏波左右彼此重叠，形成一条宽的曲线，其上缘为收缩期ICP，下缘为舒张期ICP，曲线宽度的中下1/3处即为平均ICP。

ICP波形可分为正常和异常两种，正常波形如上，曲线平直，无快速大幅度升高或降低，异常波形也可以分为两种：A波和B波。

A波：又称平顶波、高原波，系压力突然升至50-100mmHg，持续5-20分钟后，降至原水平或更低，见于ICP升高时，ICP越高，出现此波的机会越多

A波出现时，多伴有库欣反应。A波反映了脑血管运动的反应性麻痹，是ICP代偿性调节趋向衰竭的表现。见到此波应认为是一险象，应立即静脉滴注甘露醇、脑室引流或手术减压，可阻止或减少此波的出现。

B波：又称ICP节律性波动，波幅增高或降低不超过5-10mmHg，持续时间30秒-2分钟。与A波不同，此波最高不超过50mmHg，最低不低于0。

A波与B波均由Lundberg于1960年在临床持续进行记录脑室内压的观察中发现，其后SorensenS．C等认为B波是A波的前奏，提出脑顺应性降低，依靠脑脊液和血容量的减少已不能缓解ICH，多由于严重脑水肿、脑脊液循环障碍和脑血管自动调节障碍等原因所致。但目前倾向于认为B波主要见于正常ICP情况中，是颅内血管床随着血压波动所引起的一种反应，无特殊临床意义。

脑室内测压的优点为简便易行，并可随时放出脑脊液减压进行治疗，并被公认为其它测压方法的参考标准，称之为“金标准”（Gold Standard）；缺点为：①脑室很小或有明显移位时，插管及保持管子稳定较困难；②外接管子易受外力干扰；③易发生漏液现象，脑脊液可顺管周流出；④并发颅内感染机会较多，国外报告10%，国内低于2%。

7 脑脊液压监护

作腰穿或小脑延髓池穿刺，用导管将穿刺针尾连接于监测仪进行工作。此法简单易行，缺点是不能持久、易漏液、ICH时易诱发脑疝。

8 硬脑膜下压监护

将压力换能器直接埋入硬脑膜下与蛛网膜外，用导线与记录仪的放大电路连接即可工作。缺点为颅骨钻孔后需切开硬脑膜，换能器下的蛛网膜菲薄易破，因此有漏液、感染、元件易损坏等弊病。

9 硬脑膜外压（Epidural Pressure，EDP）监护

将换能器以螺钉法置于硬脑膜表面，使感受压力的膜片与硬脑膜表面共平面，便可将硬脑膜所承受的压力测记下来。

由于硬脑膜完整，感染机会减少，是目前公认的较安全方法。

实验证明，脑室内压和脑脊液压是很接近的，硬脑膜下压实际上也就是脑脊液压。但EDP则不同，它不是脑脊液的直接动力，而是隔了一层较厚的硬脑膜所测得的压力，在动物实验和临床观察中，他是比其它三种方法所测的压力高，随着ICP增加，这种差异也越大。

差异的产生可能与测压时必须将换能器紧贴于硬脑膜表面以克服硬脑膜的张力有关，这种附加的压力称为楔入压。因此，由EDP了解IVP必须减去楔入压。

李牧等同时连续测量EDP和IVP 进行比较，证明二者始终存在线性关系，即：IVP零点漂移+5mmHg=EDP，此后ICP每升高50mmHg，EDP比IVP值增加5mmHg ，因此提出公式：

IVP= EDP-5-（EDP/50）×5mmHg

在实际应用中，为简便，通常取其近似值：

EDP

少数情况下EDP在50-100mmHg时，IVP= EDP-10mmHg即完全可以满足计算的需要了。

10 其它ICPM

除上述四种监测方法外，尚有：

（1）脑组织压监护：用微导管换能器插入脑实质进行测压；

（2）遥控监护：颅内埋入一微型信号发射器，无导线，不影响活动；

（3）非损伤性监护法：利用核素在颅内扩散的速度或利用脑搏动的波幅（遥感技术）作为ICP高低的指标等，这些方法均尚处于实验研究阶段。

11 ICPM的临床意义

11．1 随时了解ICP动态变化以指导治疗，评估预后

11．1．1 ICP＜20mmHg 预后良好；

11．1．2 ICP＞20mmHg 脑毛细血管床受压，微循环障碍；

11．1．3 ICP＞30mmHg为中度增高，静脉回流受阻，脑水肿加重；

11．1．4 ICP＞40mmHg为重度增高，脑灌注压下降，血流减少，出现库欣反应，是危险信号，提示预后不良。

许百男报告术后ICPM有5例＞40mmHg，4例死亡，1例植物生存。而＜40mmHg55例中，除1例重残和4例死亡外，有50例均恢复良好或中残。

一般统计表明，脑外伤持续ICP＞40mmHg，死亡可达100%。

有人报告引起脑疝发生时的ICP为35-90mmHg，但靠近沟回或后颅凹的病变有20mmHg即出现脑疝者。

11．2 颅脑术后监测协助并发症的诊断

11．2．1 颅脑术后早期ICP多低于正常，如术后2h内ICP迅速升高提示颅内血肿或坐位接受手术患者颅后凹手术区发生张力性气颅。Nakagawa报告125例颅脑术后监测病人8例术后迅速出现ICH均为颅内血肿。

11．2．2 同一作者报告6-12h出现ICH，48-72h下降多为脑水肿，比传统认为的术后脑水肿发生时间（48h出现，72h达到高峰）要早。

11．2．3 超过72h持续性ICH不降应首先考虑为脑脊液循环障碍，多为导水管梗阻。

11．3 了解脑顺应性

适用于IVPM，严格无菌情况下，经导管注入生理盐水1ml（或放出脑脊液1ml），观察ICP值升高（或下降）＜3mmHg，为顺应性良好；若≥3mmHg则为差。以此衡量脑顺应性的代偿及储备能力，作为判断预后的方法之一。

12 护理要点

（1）严格无菌操作，避免颅内感染。

（2）头高位时ICP偏低，反之偏高，任何变动都可影响ICP，因此动作要十分轻巧，头颅避免过屈伸。

（3）随时检查导管接头是否松脱，尤其在翻身后要习惯地再检查一遍。

监测过程中应避免ICP达到或超过30mmHg。一旦发生，若是IVPM，可用三联法降压。即：①经三通开关放掉部分脑脊液，但速度要慢，每次放液量不超过ICP下降13mmHg为限；②快速深呼吸（昏迷者人工呼吸）10-20次可降ICP2-20mmHg，平均8mmHg；③20%甘露醇250ml静脉推入或快滴，15-20分钟内滴完。

参考文献

[1]王维治.神经病学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2004.

[2]叶任高，陆再英主编.内科学（第6版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2004.

[3]吴在德，吴肇汉主编.外科学（第6版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.

[4]袁贤瑞，曹美鸿.PVI与VPR的比较研究[J].中华神经外科杂志，1989，（5）.

[5]李牧.同时连续测量EDP和IVP的比较研究[J].中华神经外科杂志，1987，7（3）.

[6]许百男，段国升，张纪.颅脑术后ICPM的研究[J].中华神经外科杂志，1985，（1）.

[7]史玉全主编.中国医学百科全书神经外科分册[M].上海：科学技术出版社，1984.

[8]Nakagawa Y，et al.Clinical significance of ICP measurements following intracranial surgery .In：lundberg N，et al eds，1995.

[9]Posanbery R N and Pleasyre prehensive Neurology.2nd ed.New york：A John wile &Som，INC，1998.