闭合复位经皮穿针治疗完全移位的肱骨髁上骨折

【摘要】 目的 总结闭合复位经皮穿针治疗完全移位的肱骨髁上骨折的方法及疗效。方法 2002年1月～2008年10月，采用闭合复合，在“C”型臂X线机透视下经皮穿针治疗完全移位的肱骨髁上骨折46例，仅对其中随访资料完整的38例患者进行分析。结果 38例平均随访16个月（10～25个月）。肘关节功能按Flynn标准进行评定，优15例，良19例，可3例，差1例，优良率为89.5%。所有骨折在术后3～4周愈合，无固定失效，随访期间无一例发生Volkmann挛缩、肘内翻畸形。结论 闭合复位经皮穿针治疗完全移位的肱骨髁上骨折手术时间短、软组织损伤小、固定可靠、住院时间短、取针简便，而且可以避免肘内翻和前臂Volkmann挛缩并发症，肘关节功能恢复满意。 【关键词】 肱骨骨折； 骨折固定术； 外科手术； 闭合复位 Closed reduction percutaneous needle treatment completely shift on the humerus fractures condyle PENG Shi-ming. Yucai Hospital of Chengdu，Chengdu 610083,China 【Abstract】 Objective To analyse the methods and results of close reposition dermal acupuncture internal fixation supracoudylar fracture of humerus.Methods Fourty-six patients with supracoudylar fracture of humerus were done close reposition dermal acupuncture internal fixation under c-armed x-medical equipment. 38 patients who accepted follow-up examination were involved in the study.Results The average follow-up time were 16 months （10-25 months） in the 38 patients. The elbow function was recorded according to Flynn standard. The results of the 38 patients involved 15 great, 19 good, 3 medium, 1 bad. The fine/excellent rate was 89.5%. All the patients recovered in 3-4 weeks. No volkmann's constructure and cubitus varus.Conclusion Close reposition dermal acupuncture internal fixation was a good treatment for supracoudylar fracture of humerus. It leaded to short operation time, minimum injury, reliable fixation, short in-patient time, easy remove of the needle, without volkmann's constructure and cubitus varus, satisfy elbow function. 【Key words】 Humerus fracture； Fracture internal fixed technique； Operation； Closed reduction 肱骨髁上骨折是肱骨远端最常见的骨折类型，发生在肱骨髁与肱骨干之间骨质相对薄弱的部位，属关节外骨折。髁上骨折有明显的高发年龄段，最常见于5～8岁的儿童，这与儿童肘部韧带松弛、过伸位关节结构的相互关系以及肱骨髁上区的骨性结构有关，约占全部肘关节损伤的60%［1］。对于完全移位的肱骨髁上骨折，从保守治疗到手术治疗有着不同的方法。本文着重回顾本院闭合复位经皮穿针治疗完全移位的肱骨髁上骨折的方法和疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年1月～2008年10月，共手术治疗新鲜闭合性肱骨髁上骨折46例，仅对随访完整的38例患者进行分析。男23例，女15例，平均年龄6.5岁（2.8～12.6岁）。左25例，右13例。伸直型骨折，其中伸直尺偏型27例，伸直桡偏型9例，屈曲型2例。摔伤31例，高处坠落伤7例。术前有3例合并神经损伤，其中2例为正中神经损伤，1例为桡神经损伤，均未行神经探查。平均受伤时间至手术时间为6 h（3～12 h），平均手术时间35 min（25～50 min）。本组病例移位程度采用Gartland分型法［2］。所有患者术前均摄肘关节正侧位X线片。本组资料均为AO分类［3］的A型肱骨髁上骨折。 1.2 方法 1.2.1 手术方法 本组病例按患者年龄采用适当麻醉（6岁以下用氯胺酮麻醉，6岁以上用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉、肌间沟阻滞加全麻），手术在透视下进行，患儿仰卧，患肢外展置于手术床外（或患肘后方可透X线），“C”型臂X线机置于床旁，以便在正位和侧位下监视复位及穿针的情况。先行闭合复位［3］，两名助手分别握住患肢的上臂和前臂，前臂中立位、稍屈肘下首先沿畸形方向作适当顺势拔伸牵引，再在伸直位充分牵引，纠正重叠及旋转移位。然后术者双手四指握住骨折的近端，用捺正手法，术者拇指向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位。在牵引下屈肘的同时，术者拇指推骨折远端向前或向后，其余四指重叠环抱骨折近段向后或向前拉，矫正前、后方移位即可复位。整复后将肘关节置于60°～90°极度屈曲位，用“C”型臂X机在正位及侧位透视观察复位情况。满意后进行穿针固定。固定针为直径2 mm的克氏针。常规碘伏消毒及铺巾，笔者最常使用的是内外侧交叉穿针，外旋上臂，“C”型臂透视下显示内上髁后，内侧进针点距内上髁后缘5 mm，经皮穿入一枚直径2 mm克氏针，穿刺针在矢状面与肱骨干纵轴成40°角，然后由外髁穿入另一枚克氏针。两枚交叉克氏针分别穿过对侧骨皮质约3～5 mm，在肱骨干上两枚克氏针交叉成30°～40°。将克氏针在皮外折弯针尾剪断，屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定。术后3周以上，X线片出现骨痂后，根据具体情况在门诊取出克氏针。 1.2.2 术后处理 术后常规抗生素预防用药3～4 d，肿胀明显者抬高患肢，应用七叶皂甙钠或甘露醇等消肿。当日麻醉恢复后即行腕关节的屈伸及握拳活动，3～4周后拔除克氏针，解除外固定，开始进行肘关节的功能锻炼。 1.3 随访及评价 随访采用预约来院摄肘关节正、侧位X线片和临床检查的形式。结果参照Flynn临床功能评定标准［4］，对肘关节功能进行评定。丢失携带角和丢失伸屈功能在0°～5°为优，5°～10°为良，10°～15°为可，大于15°为差。 2 结果 平均住院时间4 d（3～7 d）。38例获得完全随访，平均随访时间为16个月（10～25个月）。随访结果中，肘关节功能，按Flynn标准进行评定［1］，优15例，良19例，可3例，差1例，优良率为89.5%。 所有骨折在术后3～4周愈合，无迟延愈合及不愈合，无固定失效。术后随访中未发现一例Volkmann挛缩和肘内翻畸形。术前有3例合并神经损伤，其中2例为正中神经损伤，1例为桡神经损伤，均未行神经探查，在伤后5个月内恢复。经皮穿针固定术后检查无一例因穿入内侧克氏针致尺神经损伤。并发针道轻度感染1例，经加强换药后痊愈。 3 讨论 肱骨髁上骨折是肘部最常见的骨折类型，骨折未涉及内、外髁及髁间，在AO分类中为A型骨折，属关节外骨折。在Gartland肱骨髁上骨折移位程度的分型［2］中为Ⅲ型骨折。根据Gartland分型，当骨折断端完全分离移位，即定义为完全移位骨折。肱骨髁上骨折的移位是指远骨折端在原始暴力和肱三头肌牵拉下向后、向近端移位，远折端在内、外上髁附着的肌肉牵拉下，呈屈曲状态，在冠状面上可有轴向旋转或成角，近折端尖部可移位至肘前窝。 笔者认为，只有充分认识肱骨髁上骨折的特点，才能选择好正确的治疗方案。在肱骨远端骨折中，肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型，发生在肱骨髁与肱骨干之间骨质相对薄弱的部位，骨折线恰位于关节囊近端，骨折未涉及内、外髁及髁间，因此不同于肱骨髁间关节内骨折。由于完全移位的肱骨髁上骨折的骨膜完全断裂，骨折远端呈三维畸形，即额状面（X线正位像）的尺偏或桡偏移位，矢状面（X线侧位像）向前或向后移位和水平面的旋转畸形，尺偏或桡偏移位常继发水平位的旋转畸形。 Pirone等［5］报告230例伸直型肱骨髁上骨折治疗结果的比较研究，其中101例应用闭合复位、单纯石膏固定治疗，随访时14例（14%）有肘内翻；闭合复位、经皮克氏针固定治疗96例，随访时3例（3%）有肘内翻；尺骨鹰嘴牵引治疗24例，随访时2例（8%）有肘内翻；9例应用切开复位、内固定治疗，随访时1例（11%）有肘内翻。France等［6］分析了一组共137例肱骨髁上骨折的治疗，应用Flynn评定标准，闭合复位、单纯石膏固定治疗的优良率为62%，尺骨鹰嘴牵引的优良率为60%，经皮克氏针固定的优良率则为91%。本组随访的38例患者均采用了闭合复位经皮穿针的手术方法，亦证实经皮克氏针固定不仅能取得满意的临床功能效果，而且可预防Volkmann挛缩和肘内翻的发生，且手术时间短，固定可靠，术后内固定物取出简便，无固定失效，3～4周骨折愈合。 对于完全移位的肱骨髁上骨折，从保守治疗到手术治疗有着不同的文献报道。保守治疗主要包括闭合复位，夹板或石膏托外固定以及尺骨鹰嘴骨牵引。手术治疗主要是切开复位，克氏针、钢板以及外固定架等固定形式。笔者认为，充分认识肱骨髁上骨折后的病理改变，选择合理的治疗方案是取得良好治疗结果的关键。 完全移位的肱骨髁上骨折保守治疗，采用闭合复位、夹板或石膏托外固定，是最常用的治疗方法，但这种治疗方法所带来的并发症仍很高。文献报道，肘内翻发生率为24%～58%，Volkmann挛缩的发生率为3% ［7,8］。目前，多数学者普遍认为，形成肘内翻的主要原因是，复位时骨折远端的尺偏移位矫正不完全，或复位后位置丢失，产生尺侧的再移位，造成骨折畸形愈合所致［9,10］。并且均需在屈肘位固定，以使后侧的骨膜及三头肌紧张，来维持骨折复位后的位置。Millis等［11］发现骨折复位后，只有屈肘120°以上时才稳定，当屈肘不足时，80%以上的病例在肿胀消退后骨折远端在石膏托内不同程度地出现了再移位，导致肘内翻。笔者认为，采用夹板或石膏托固定肱骨髁上完全移位骨折，固定效果差，肿胀消退后很难维持骨折端对位，尤其是石膏托，并且皮肤水泡破溃处理困难。笔者建议闭合复位夹板或石膏托固定适用于GartlandⅠ型、Ⅱ型骨折。尺骨鹰嘴骨牵引有报告称，其肘内翻发生率为25%～57%［12］，而且住院、卧床时间较长，并需及时拍片并随时调整位置，每日观察牵引是否失效及针孔是否感染，生活、护理不便，影响患儿的学习和家庭生活。 切开复位内固定治疗完全移位的肱骨髁上骨折，是一次损伤较大、技术要求很高的操作。如果粗暴操作、显露过度、内固定选择不当则使手术变为关节内骨折的切开复位，而肘内翻畸形的发生率并未因切开复位而降低（25%～33%）［12］，且肘关节功能障碍也是其常见的并发症，尤其是肘后侧入路，极易导致术后肘关节活动受限，严重时可能导致关节僵硬以及骨化性肌炎。因而此种术式有严格的手术适应证。笔者认为，只有在开放性骨折和有明确的血管损伤需要探查甚至修补时，才采用切开复位内固定。主要采用光滑克氏针固定。笔者不主张用带螺纹的克氏针、螺丝钉以及钢板，因其需要广泛的手术剥离以及有损伤骨骺的风险。 笔者认为，只要了解肱骨远端骨性解剖特点，经皮穿针固定很容易成功，并可避免医源性神经损伤。肱骨远端呈扁宽状，前倾角为30°～45°，外上髁外缘粗糙，是前臂浅层伸肌的起点。内上髁比外上髁大，是前臂屈肌的起点，其后面光滑，为尺神经沟以容尺神经通过肘部。目前国内外学者对于穿针入点和针的配置方式存在争议。国内浦立勇等［13］比较了3种穿针方式在生物力学方面的稳定性，结果发现内外髁交叉克氏针组与外侧交叉克氏针组、外侧平行克氏针组相比，在抗旋转、抗侧弯、抗侧向移位等方面有明显的优越性（P