8例误诊为宫外孕的宫内孕临床分析

[摘要] 目的探讨早期宫内妊娠与异位妊娠的鉴别诊断。方法回顾性分析8例误诊为宫外孕的宫内孕患者。结果8例停经时间均在4～6周，5例行腹腔镜排除宫外孕，3例经观察等待确诊为宫内孕行人流术。结论：对停经4～6周怀疑宫外孕的患者观察等待仍是避免误诊的有效方法。

[关键词] 异位妊娠；宫内孕；误诊

[中图分类号]R714.22 [文献标识码]A [文章编号]

Clinical Analysis of 8cases intrauterine pregnancy were misdiagnosed

LIU Jian-ping LI Yan

The Second Hospital of Ya’an ,sichan625000，China

[Abstract]Objective To evaluate the differential diagnosis of ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy. Methods Medical records and follow up sheets of 8patients with intrauterine pregnancy who were suspected of ectopic pregnancy .Results 5 patients intrauterine pregnancy were diagnosed by laparoscope,3 patients intrauterine were diagnosed by expectant management. Conclusion The patients with intrauterine pregnancy who were suspected of ectopic pregnancy will be diagnosed by expectant management.

[Key words] Ectopic pregnancy ；Intrauterine pregnancy； Misdiagnosis

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，易与其他急腹症相混淆。早期的宫内妊娠有时因合并黄体囊肿，出现停经、腹痛、阴道流血等表现，而B超未发现宫内孕囊，与异位妊娠难以鉴别。本文就对这类易误诊的宫内孕进行研究，探讨早期宫内孕及异位妊娠的鉴别诊断，希望可减少误诊，帮助临床医生作出正确及时的诊断与治疗。

1资料与方法

1.1一般资料我院2004年9月～2009年8月收治的8例误诊为宫外孕的宫内孕。年龄25～36岁；孕次1～4次，人流史5例，盆腔手术史3例，宫内节育器2例。

1.2症状停经天数30～40天，均有阴道流血，轻微腹痛。

1.3体征个别病例有轻微下腹部压痛，大多数无腹部压痛。均无宫颈举痛，附件区轻微压痛，无肌紧张和移动性浊音。个别病例后穹窿抽出不凝血。

1.4辅助检查B超均未见宫腔内孕囊，附件区均探及不均质包块，均有少许盆腔积液。血HCG在1000～3000miu／L不等，血常规基本正常。

1.5诊治情况所有病例入院后经充分医患沟通，让病人自行选择腹腔镜探查术或观察等待进一步明确诊断。5例入院后完善相关检查后即行腹腔镜探查术，术中未见盆腔有妊娠迹象，停止手术。术后立即诊刮术，有2例一次诊刮未查见绒毛，1周后二次诊刮查见绒毛。另有1例诊刮无组织，血HCG较低，估计其为宫内孕完全流产，随访1周后血HCG降为正常。余3例选择住院观察，48小时后复查血HCG，7～10天后复查B超，期间避免活动，尽量不做内诊检查，抗炎止血治疗，监测生命体征，卧床休息。

2结果

手术的5例均确诊为宫内孕。未手术的3例，7～10天后B超查见孕囊，行人流术。

3讨论

3.1宫内妊娠误诊为宫外孕的原因本资料误诊的8例宫内孕患者有几种情况值得注意：（1）宫内妊娠出现附件区包块，或合并有黄体破裂出现急腹症，易误诊；（2）停经时间太短或月经周期偏长者，停经6周内B超可能不能查见宫内孕囊。此时若合并先兆流产、流血、轻微腹痛，极易误诊。（3）仅有停经，B超未见孕囊，血HCG高，患者紧张，怕患宫外孕。上述患者宫内均未见孕囊，血HCG高，附件区又查见包块，使临床医生易考虑异位妊娠的诊断，加之有腹痛及阴道流血，使诊断更倾向于异位妊娠造成误诊。

3.2早期宫内妊娠与宫外孕的鉴别诊断

3.2.1临床表现通过详细的病史询问和体格检查来提高确诊率，尤其在无条件进行B超等检查的急诊情况下。虽然本组8例均有腹痛及阴道流血，但阴道流血较少。本组宫内孕虽有宫体压痛及附件区压痛，但无宫颈举痛，说明宫颈举痛在宫内孕及宫外孕的鉴别可能较有意义。

3.2.2 B超检查月经周期为28天的妇女停经6周腹部B超可发现宫内妊娠[1]，阴道B超31天时可作出诊断[2]。60%～90%异位妊娠超声表现为子宫旁非均质的混合性小团块，其内可见圆形或椭圆形囊区，子宫直肠陷凹有游离液体，子宫内无妊娠囊。对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是输卵管环[3]。8%～31%的怀疑为宫外孕的妇女B超不能做出诊断[4]。

B超发现附件区包块均被手术的病例证实为黄体囊肿。但在术前，此包块易被误认为异位妊娠所在处，而造成误诊。在停经时间较短或月经周期较长的患者，因受精卵常未着床或未发育到足够大，B超不能发现孕囊，易致误诊。

3.2.3血HCG许多研究发现，正常宫内孕时每48小时血HCG值成倍增长；而异位妊娠时每48小时的增值在66%以下 [6]。本组保守观察的3例病例均于48小时后复查血HCG，增值大于66%，从而继续观察等待孕囊发育，7～10天后复查B超，查见孕囊后行人流术，避免了腹腔镜手术的痛苦。

3.2.4诊断性刮宫诊断性刮宫是鉴别宫内妊娠或宫外孕的一个方法，如病检查见绒毛可诊断为宫内孕。但是，在停经时间较短或月经周期较长的患者，因受精卵尚未着床或未发育到足够大，诊刮术不能刮到绒毛，本组有2例1周后方查见绒毛。易误诊为异位妊娠。所以诊刮术未见绒毛不能确诊宫外孕，需结合血HCG动态观察及患者停经时间及月经周期，综合分析。

随着血尿HCG定量测定和阴道B超技术的提高，越来越多的异位妊娠得到了早期诊断，国内对异位妊娠的治疗也从抢救休克变为保留输卵管功能，但仍有一部分孕妇既不能肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在停经4～6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。因此异位妊娠的早期诊断一直是困扰临床医师的难题[3]。

3.2.5诊断性腹腔镜腹腔镜检查可在直视下观察输卵管形态，且创伤小，恢复较快，适用于输卵管妊娠未流产未破裂时的早期诊断，但有时过于早期的输卵管妊娠尚未形成输卵管形态异常，腹腔镜直视下诊断也困难[3]。

3.2.6等待观察对于病情稳定，诊断暂时不明确，不能排除宫内孕的患者，或者有生育要求的患者给予充分的等待，48小时后复查血HCG，7～10天后复查B超，期间避免活动，尽量不做内诊检查，抗炎止血治疗，监测生命体征，卧床休息。若确诊宫内孕要求终止妊娠者予人流术，要求生育者继续妊娠。对于停经4～6周的早期妊娠不能确诊宫内孕还是宫外孕时等待观察不失为避免误诊规避医疗风险的有效方法。虽然腹腔镜检查可在直视下观察输卵管形态，且创伤小，恢复较快，但是腹腔镜手术还有麻醉的风险。

参考文献：

[1] Nyberg DA ,Laing FC ,Filly RA.Threatened abortion:sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs.Radiology ,1986,158(2):397-400.

[2] Fossum GT ,Davajan V,Kletzky OA.Early detectionofpregnancy with transvaginal ultrasound.Fertil Steril,1988,49(5):788-791.

[3] 曹泽毅.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2008：89-90.

[4] Banerjee S,Aslam N,Zosmer N ,et al.The expectant management of women with early pregnancies of unknown location .Ultrasound Obstet Gynecol ,1999,14(4):231-236.

[5] Spandorfer SD，Barnhart KT.Endometrial stripe thickness as a predictor of ectopic pregnancy.Fertil Steril,1996,66(3):474-477.

[6] Emancipator K,Bock J,Burke,M.Diagnosis o f ectopic pregnancy by the rate of increase of choriogonadotropin in serum: diagnostic criteria compared.Clin CHem,1990,36(12):2097-2101.