创伤性休克院前急救措施的研究进展

摘要：创伤性休克是指由多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征，其病情急，病理复杂，有效救治时间相当短，失血量大，死亡率高，也是创伤救治中早期死亡的重要原因。因此，入院前现场的紧急处理是否能够及时、有效、准确，对伤员的病情有着非常重要的影响，也在一定程度上决定了伤员的生命及预后。本文通过对创伤性休克的原因进行分析了解，指出院前急救措施的重要性，根据实际救援情况提出如何评估事故现场、如何测量各项生命体征、如何正确使用休克复苏液、如何实施现场高级救治及院前插管，以最大限度的争取时间对伤员进行施救，改善伤员的病情及预后，挽救生命。

关键词：创伤性休克；院前急救；措施

创伤性休克是指人体机体遭受剧烈的暴力打击，导致重要脏器出现损伤、大出血等引起正常有效的循环血量锐减，微循环灌注不足，亦或是患者受到创伤后机体出现剧烈疼痛、恐惧等，创伤性休克是一种由多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征，其病情急，病理复杂，有效救治时间相当短，失血量大，死亡率高，也是创伤救治中早期死亡的重要原因。临床发现，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度生理状况和伤后早期处理的好坏均有关，近年来，随着严重多发伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随着上升，因此，入院前现场的紧急处理是否能够及时、有效、准确，对伤员的病情有着非常重要的影响，也在一定程度上决定了伤员的生命及预后[1]。本文通过对创伤性休克的原因进行分析了解，指出院前急救措施的重要性，根据实际救援情况提出如何评估事故现场、如何测量各项生命体征、如何正确使用休克复苏液、如何实施现场高级救治及院前插管，以最大限度的争取时间对伤员进行施救，改善伤员的病情及预后，挽救生命。

1 创伤性休克的原因分析

创伤性休克是指机体受到外力严重撞击后，伤员体内本身正常有效的循环血量减少，导致血液循环功能障碍，致使脏器的血流灌注不足引起缺血、缺氧、代谢障碍，导致重要脏器例如心、肾、肺等受损害的病理综合征，即是创伤的原因是动能对机体的不利作用而产生的[2]。从临床来看，造成创伤性休克的主要原因可以分为四类：Ⅰ类：交通事故伤，此类创伤是临床上最为常见的，约占总数的65%，其救治较为困难；Ⅱ类：机器损伤，此类创伤主要易发于从事第一产业的单位，约占总数的12%，其救治也较为困难；Ⅲ类：坠落伤，此类创伤包括意外坠落和自杀行为，约占总数的12%，其救治也较为困难；Ⅳ类：其他伤，主要包括打架斗殴、身体疾病发病时为引起重视而出现的并发症等，约占总数的11%，其救治根据伤员的创伤部位、创伤时间而不同[3]。

2 院前急救措施的重要性

院前急救措施是指伤员在出现创伤性休克后送入院治疗前所接受的有效的急救措施，其目的是缩短伤员的救治时间，及时控制伤员的病情防止恶化，维持伤员重要器官的血流灌注，预防创伤引起的其他并发症。伤员出现创伤性休克后，其血流动力学、组织代谢、机体免疫功能均会出现变化，这是一个复杂又相互连续的病理过程，血流动力学的改变会引起伤员体内血流在微循环中淤滞缺氧，组织细胞损害，皮肤和周围脏器血管长期持续痉挛，血管血液浓缩，黏性增大，自身凝血机制发生紊乱，严重会形成微血栓，导致弥散性血管内凝血，发生血管阻塞，导致多脏器功能衰竭。组织代谢的变化会产生如酸碱平衡紊乱、线粒体膜肿胀、细胞障碍的现象，并使伤员体内血管活性物质及血液流变学发生改变从而造成微循环紊乱，加重伤员的休克程度。伤者的机体免疫功能变化则主要表现在伤员体内免疫球蛋白和补体量减少，巨噬细胞和细胞内氧化过程不同程度的抑制了创伤之前机体正常的免疫系统的防休克恶化的作用。因此，对伤员实施院前急救措施对改善血流动力、组织代谢、机体免疫功能均有明显的作用，能够防止病情的恶化，改善预后。

3 急救措施的进展分析

3.1评估事故现场 美国创伤性休克研究中心创始人考莱（R.ASAMS COWLEY）曾提出了著名的“黄金一小时（GOLDEN HOUR）”理念，即在生存与死亡之间存在一个“黄金一小时”，如果患者不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但在那一小时内发生在患者体内的改变已经是不可恢复了，有调查研究显示，伤员员在1h内得到救治，病死率是10%，若是伤后8h才得到救治，那么病死率达75%[4]。因此，医护人员到达事故现场后，应观察事故发生的原因，伤者的意识状态等，不能鲁莽的直接搬动伤员以致再次受伤或加重病情，需要判断伤者有无外伤、内伤，可能受到严重性创伤的部位，依据受伤机制、受伤部位、病情的危重程度，来决定院前急救的具体方式，缩短院前急救反应时间，并观察周围是否仍然存在安全隐患。

3.2测量各项生命体征 在对事故现场进行评估后，医护人员应及时的判断伤者的呼吸、血液循环、脉压差、血容量、创伤口皮肤的变化等，在有条件的情况下及时对伤者的脉搏、血压、心率、心律等一般资料生命体征进行测量，并密切监测，因为伤者的创伤处皮肤颜色变化是评估休克程度的早期指标，这些变化可出现在血压、脉搏变化之前；脉搏、血压和脉压差的测量也十分重要，脉搏对休克早期的循环变化更为敏感，其代偿性更快，低血压往往是诊断休克的重要指标，休克早期由于机体代偿作用会使血管高度收缩，周围血管阻力增大，收缩压正常，舒张压升高，这样脉压差会增大，故脉压差的变化也是判断休克早期较好的指征；休克时机体的最先反映是血管收缩，特别是小静脉，当浅表静脉难以扩张充盈的时候即是由于血容量不足引起休克的[5]。此外，根据伤者的意识状态可判断伤者是否有组织灌注不足或低氧血症。

3.3正确使用休克复苏液 创伤小休克是低血容量、缺氧、微循环障碍、全身脏器处于低灌注状态导致功能障碍，控制出血，并及时补充液体是抗休克的关键，需要立即建立两条以上输液通道，确保能快速补充血容量，补液的速度应遵循先快后慢的原则，临床上认为，首先应为伤者快速补充晶体液例如生理盐水和乳酸林格氏液，在第一个30min内给予平衡液1000～1500mL，这样能够很快的扩张血管并稳定血容量，升高血压，其电解质的分解能够有效的缓冲伤者体内的碱含量，若失血在500mL以上或输液在2000mL以上的患者应同时补充胶体液例如全血、明胶等，其中全血是最理想的胶体液，但应尽量避免大量输注库存血，白蛋白和明胶可作为选择之一，可以较长时间保留在血管内，对纠正休克有利，右旋糖酐有维持胶体渗透压的作用，可有减低血粘度，改善微循环，但使用不要超过1500mL，尽量减少葡萄糖液的用量，防止高血糖及渗透性利尿导致体液丢失，有数据显示，最理想的晶体液和胶体液使用比例为4：l～2：1，严重失血可达1：1，并根据血气分析结果指导碱性药物的应用，纠正伤者的水电解质酸碱平衡紊乱，如血压恢复，红细胞压积在30%～50%，尿量0.5～1.0mL/kg·h[6]，神志清醒为复苏有效。此外，使用补充液虽然能够有效的挽救伤者的生命，但在具体实施中应特别注意一下几点：①对于严重脑外伤患者来说，需要慎用液体复苏，因为此类患者的平均动脉压不可降的太低，否则会影响脑的灌注，但也不可太高，突然大量的扩容会加重脑水肿和出血；②对于长期高血压伤者来说，补液量和速度应特别控制，需要严格根据个体差异重视伤者的特殊性；③液体复苏的时限并不是越长越好，也不表明这种状态长期存在的合理性，在将伤者的机体恢复到一定的生理状态后，就要适度的减量或减速。

3.4实施现场高级救治 在有条件的事故现场可以根据创伤性休克伤者的呼吸和循环系统功能决定是否实施现场高级救治，其救治原则是止血和减少失血，尽可能的维持伤者呼吸、血液循环系统的正常，努力防止休克的加重。有部分学者认为在现场实施高级救治势必会增加伤者在现场停留的时间，也有可能对伤员的病情发展不利，此外，高级急救技术的实施，要求急救人员具有一定的临床经验和技能，如果不熟练，出现并发症的机会就增加，影响救治的效果。但更多的医学工作者认为，院前高级急救技术在早期能够有效地稳定严重创伤患者的病情，对伤员的病情及预后有利[7]，因此，只能说在伤者病情允许的情况下，并在事故现场有足够的医疗条件，急诊人员由一定的急救经验的情况实施的院前高级急救措施。

3.5院前插管 院前插管是院前急救措施中最为困难的一项救治，也是针对严重创伤性休克伤者的救治，当伤者的呼吸道堵塞，气道不顺，极易吸入胃内容物和血时，确保足够的氧气通气量便成为急救的重点，其救治的原则是尽早实行气管插管和机械通气，以改善伤者的低氧血症，实施院前插管的主要作用在于：①改善通气、改善气体交换，纠正低氧血症和酸中毒；②降低心脏前、后负荷，改善心肌缺血缺氧，改善心功能；③减轻呼吸肌负荷，快速缓解患者呼吸困难状况[8]。此外，在实践中我们也发现，虽然现场实施气管插管能够有效改善伤者的预后，但也具有一定的失败率和并发症的发生，主要原因在于：没有使用镇静药或肌松弛药，急救人员插管技术不熟练、误吸等，因此，需要改进插管方法，提高急救人员的专业技能，提高插管成功率。

4总 结

随着交通事故和自然灾害的逐年频发，导致创伤增多，而由于院前急救时间的紧迫，环境恶劣，操作空间与条件的限制，对实施院前急救措施的出诊人员要求更高，工作人员不仅应具有敏锐的观察力，能及时准确评估患者病情及休克的严重程度，这样才可以在患者休克早期就能给予及时纠正，还必须熟练掌握各项急救技术与急救器材的使用，加强彼此之间的配合度，以提高抢救成功率。此外，还应该特别注意的是，实施院前急救措施后，在转送伤员上车到医院时，其血液动力学会发生改变，会导致病情的变化，因此，要求工作人员在转送过程中应边抗休克边转运，密切监测伤员的各项生命体征的变化，检查创面包扎是否固定，各导管例如输液管、吸氧管等是否通畅且固定，搬运的动作一定要轻柔、平稳，避免车开动时伤员由于惯性而使脑供血减少的现象出现，确保伤员获得连续性的治疗，保证生命体征的平稳，提高伤员的救治率。总而言之，对创伤性休克伤员的院前急救应及时、准确、有效，才能有效改善患者的生活质量，提高存活率。

参考文献：

[1]彭先美，黄雪梅，纪建波.创伤性休克的院前急救与护理体会[J].全科护理，2011，9（4）：1072-1073.

[2]刘卫丽.创伤性休克的院前急救护理[J].内蒙古医学杂志，2008，40（6）：754-755.

[3]彭素娥，杜金莲.创伤性休克的院前急救与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（7）：1154-1156.

[4]王西莲，李芳.创伤性休克院前急救的体会[J].中国医药导报，2009，6（6）：133-134.

[5]袁延青.创伤性休克救治概述[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，2（4）：288-290.

[6]陈奕颖，朱福君，陈朝群.等.创伤性休克病人的院前急救护理[J].内蒙古中医药，2012，3（1）：146.

[7]张贵田，潘爱群，刘国海.等.两种补液方法院前急救治疗创伤性休克的临床研究[J].中国全科医学，2010，13（21）：2363-2364.

[8]蔡碧厦.创伤性休克院前急救措施的研究进展[J].中外医学研究，2012，10（7）：149-151.