冠状动脉搭桥术35例麻醉处理临床分析

【中图分类号】 R614【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0017－01

【摘要】 目的：探讨冠状动脉搭桥手术的麻醉处理方法，提高手术成功率。方法 回顾性分析2006年9月～2010年6月我院行冠状动脉搭桥术病人35例，从术前情况、麻醉诱导、术中管理进行分析和总结。结果术中以大剂量芬太尼麻醉为主，麻醉手术过程平稳，无死亡病例，无围术期心肌梗塞及其他严重并发症。术后除1例病人胸骨愈合延长外，其余病例均顺利康复出院；CABG术后第2天，心功能比较明显改善：PCWP 1.7Kpa、1.5Kpa、1.2Kpa；MAP 10.0Kpa、10.4Kpa、10.6Kpa；ECG：ST-T段显著抬高。结论冠状动脉搭桥术麻醉成功的关键在于麻醉前镇静和供氧要充分，降低心肌耗氧；麻醉力求保持血流动力学的平稳，使得氧供需保持平衡；围术期合理应用血管扩张药，降低心脏的前后负荷，改善心功能。

【关键词】 冠状动脉搭桥 麻醉 临床分析

冠状动脉搭桥术（CABG）已有30多年的历史，适合于较严重的冠心病患者（主要指冠状动脉血管病变严重）。我国开展冠状动脉搭桥手术的技术目前也比较成熟，且较多数的大型医院也已经广泛开展，冠状动脉搭桥术已经成为可以选择治疗冠心病的常规方法之一。2006年9月～2010年6月我院对35例CABG患者进行麻醉处理，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：35例冠心病患者男32例，女3例，年龄38～78岁，平均62岁，体重47～80Kg，射血分数45.1±0.5%，心胸比例0.50±0.75，心功能Ⅲ～Ⅳ级，合并高血压者8例，糖尿病7例，心肌梗塞室壁瘤形成8例，术前心梗6例。

1.2麻醉处理方法：麻醉前30min肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。入室后予ECG、SPO2监测，在局麻下行桡动脉穿刺测压，面罩给氧，静脉注射咪唑安定0.05～0.08mg/Kg、丙泊酚0.8～1.5mg/Kg、芬太尼5～10μg/Kg、哌库溴铵0.1mg/Kg诱导，气管插管后呼吸机行机械通气纯氧吸入，潮气量8～10ml/Kg，频率10～12次/分，经右颈内静脉穿刺置Swan-Ganz导管监测PAP、PCWP，经右锁骨下静脉置三腔深静脉导管。麻醉维持间歇静注芬太尼20～30μg/Kg，间歇吸入0.5～1.5%异氟醚，用哌库溴铵4～8mg(单次)，酌情追加，降温到鼻温25℃。灌流量2.4～3.0L/m2・min，灌注压80±10mmHg。术中间歇静注艾司洛尔、苯肾上腺素维持血压平稳，并使心率降到50～60次/分，按需输入晶体液、血浆代用品和血制品，维持出入量平衡和循环稳定。

2 结果

2.1 术中以大剂量芬太尼麻醉为主，麻醉手术过程平稳，无死亡病例，无围术期心肌梗塞及其他严重并发症。术后除1例病人胸骨愈合延长外，其余病例均顺利康复出院。

2.2 诱导后心率明显减慢，要到前后比较P＜0.01。

2.3CABG术后第2天，心功能比较明显改善：PCWP 1.7Kpa、1.5Kpa、1.2Kpa；MAP 10.0Kpa、10.4Kpa、10.6Kpa；ECG：ST-T段显著抬高。

3 讨论

冠状动脉搭桥术此类患者手术和麻醉难度较大，毕竟属于有创手术，也有一定的风险。围术期血流动力学管理的原则是维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血①，在围术期管理应注意做好以下几个问题：

3.1 术前准备：以营养心肌、扩张冠脉治疗为主②，全组患者均给予极化液及硝酸酯类药物治疗，以达到营养心肌，扩张外周血管及冠脉，减少室壁张力和减少心肌氧耗为目的。

3.2麻醉诱导：麻醉诱导平稳对CAD患者的麻醉至关重要。依术前射血分数值的高低将CABG分为左心功能良好(EF≥40%)与左心功能差(EF＜40%)两大类③。对左室功能较差的患者，应以芬太尼为主，镇静或安定类药剂量不宜大，以能使病人入睡即可。适度的麻醉诱导降低病人的代谢，抑制应激反应，血压轻度下降，同时使心率下降有助于氧的供需平衡和潴留。对诱导期低血压的处理，静注苯肾上腺素0.1～0.2mg/次，不提倡静注多巴胺来提升血压。

3.3术中管理

3.3.1 保持一定的血容量：由于CAD的病人术前经扩冠、利尿治疗，血容量多不足。本组病人经输血液代用品使CVP在10～12cmH2O为宜，有利于冠脉灌注及循环。

3.3.2 控制心率：由于心动过速增加心肌氧耗最著，所以在麻醉过程及术后应维持心率在术前安静状态下的水平(CPB前心率慢于70次/分，停机和术后心率不超过90次/分)，这对心梗、左主干或多支病变的患者尤为重要，使用超短效β-受体阻滞剂可降低心率、减少心肌收缩力、降低心肌氧耗。本组3例心率较快，ST段抬高，经给艾司洛尔处理后，ECG明显改善。

3.3.3 防止围术期心律失常：严重室性心律失常是围术期猝死的主要原因④。

3.3.4 血管活性药物的应用：血管扩张药应用在围术期占主要的位置，本组14例给予硝酸甘油疗效满意。正性肌力药选用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素，根据围术期血流动力学改变的需要，非常规或预防性给药。β-受体阻滞剂用于CAD有益已被充分肯定，选用艾司洛尔、阿替洛尔，酌情以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉缓慢给药。钙通道阻滞剂最常使用的是尼卡地平和地尔硫卓，可预防冠脉痉挛，在降压的同时可减慢心率。

3.3.5 宜适度的麻醉以抑制过渡的应激反应，维持血压稳定。β-受体阻滞剂对快速型心律失常作用良好，如窦性心动过速用β-受体阻滞剂效果欠佳时，可谨慎静注新斯的明。

参考文献

［1］ 李立环.冠心病外科手术的麻醉.冠心病外科治疗资料汇编.1999

［2］ 刘俊杰.赵俊主编.现代麻醉学.第二版.北京.人民卫生出版社.1998.782

［3］ 徐宏耀.吴信主编.心脏外科监护.北京.人民军医出版社.2001.103

［4］ 刘承勤 金志强 李立环.冠状动脉旁路移植术麻醉处理的体会.临床麻醉学杂志2000.16.29

作者单位 427000 湖南省张家界市人民医院( 湖南张家界)