双源CT冠状动脉成像诊断冠状动脉变异的价值

摘要：目的 探讨双源CT冠状动脉成像对冠状动脉变异的检出率及诊断价值。方法 回顾性分析5087例冠状动脉CT血管成像资料，通过容积再现、最大密度投影、曲面重组及多平面重组等多种后处理技术方法进行重建，对冠状动脉走向及变异进行分析。结果 5087例冠状动脉血管成像中共检出冠状动脉变异139例，包括：冠状动脉起源异常98例，检出率1.93%，其中高位开口35例，起自对侧冠状窦或对侧冠状动脉25例，起自无冠窦3例，左主干缺如（口）4例，单支冠状动脉4例，副冠状动脉27例；冠脉发育不良32例，检出率0.63%，其中右冠发育不良12例，左冠发育不良20例；冠状动脉瘘9例，检出率0.18%，其中冠状动脉右室瘘4例，冠状动脉左室瘘2例，冠状动脉肺动脉瘘3例。本研究不包括心机桥及窦房结动脉变异。结论 双源CT冠状动脉成像可准确评价冠状动脉正常及变异细节，是检出冠状动脉变异既安全有效又准确的方法。

关键词：冠状动脉变异；体层摄影术，X线计算机；双源CT；血管造影术

先天性冠状动脉变异（congenital coronary artery anomalies， CCAA）是指有异于正常结构的先天性疾病，是临床少见的疾病，多数无症状，既往在尸检和冠脉造影中发现。冠状动脉变异大部分为良性，于偶然体检被发现。大部分冠状动脉变异患者不需要手术，但部分冠状动脉变异异常可影响心肌供血，导致心绞痛、心肌梗死、心律失常或猝死，尤其是右冠状动脉开口于左冠窦者，是青年人猝死的重要原因，早期发现与早期诊断诊断尤为重要。双源CT（dual-source computed tomography，DSCT）在心脏冠状动脉成像的优势已得到证实，成为一种全新的心脏检查方法，具有无创、快速、直观的特点。本文回顾性分析我院5087例双源CT冠状动脉成像资料，对检出的CCAA病例的影像学及临床资料进行分析总结，探讨DSCT冠状动脉成像在冠状动脉变异中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院5087例双源CT冠状动脉成像资料，其中男性2962例，女性 2125例，年龄 6～83岁，中位年龄48岁，检查时心率58～120次/min。

1.2方法 采用西门子双源CT机（Somatom Definition DSCT）进行扫描。患者仰卧位，放置标准心电导联线，严格呼吸训练，扫描前舌下喷硝酸甘油气雾剂1～2喷。先扫定位像，再进行钙化评分扫描，然后采用回顾性心电门控进行冠状动脉成像。扫描方向：头-足；扫描范围：自气管分叉至心底水平；对比剂：碘帕醇（370mgI/ml）70～85ml，速率为4.5～5.5ml/s，应用双筒高压注射器，随后以相同速率注射生理盐水50ml，人工智能触发扫描。扫描参数：120kv，380mAs，螺距0.22～0.4（根据扫描时心率变化而改变），准直0.6mm，重建层厚0.75mm，重建间隔0.5mm。

1.3后处理技术 将最佳收缩期和舒张期的薄层图像传到后处理工作站，应用3D、Circulation及 Inspace软件分别进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及容积再现（VR），由2位有经验的诊断医师共同分析，多方位旋转观察图像，观察冠状动脉的走向及变异（本研究不包括心机桥及窦房结动脉变异）。

2 结果

5087例冠状动脉血管成像中共检出冠状动脉变异139例，包括：冠状动脉起源异常98例，检出率1.93%，其中冠状动脉高位开口35例（图1），冠状动脉起自对侧冠状窦或对侧冠状动脉25例（图2），起自无冠窦3例，左主干缺如4例，单支冠状动脉4例，副冠状动脉（圆锥支单独源于右冠窦）27例（图3）；冠状动脉发育不良32例，检出率0.63%，其中右冠状动脉发育不良12例（表现为右冠状动脉发育细小），左冠状动脉发育不良20例（表现为左回旋支发育细小或缺如）；冠状动脉瘘9例（图4），检出率0.18%，其中冠状动脉右室瘘4例，冠状动脉左室瘘2例，冠状动脉肺动脉瘘3例。

3 讨论

冠状动脉变异大体可分为起源异常、走行异常及终结异常三类。患者可无明显症状，也可出现发作性胸闷、心悸、心律失常、眩晕、绞痛、心肌梗死甚至心源性猝死[1]。Girzadas等[2]研究表明这些症状与冠状动脉起源异常、心肌桥、走行异常及终结异常各组间差异无统计学意义。临床常根据先天性冠状动脉变异是否引起临床症状分为良性变异和恶性变异[3]。良性变异者，冠状动脉异常走行段一般不存在明显的狭窄，对心肌供血无明显影响，血流动力学无明显变化，一般不产生严重的临床症状，但恶性变异患者在剧烈运动时易产生冠状动脉血流障碍，产生明显心肌缺血症状，重者导致猝死。

冠状动脉变异中以冠状动脉起源异常最常见，主要包括冠状动脉开口位置异常或单支冠状动脉。冠状动脉高位开口以右冠状动脉为多见，开口于乏氏窦嵴上方，沿主动脉壁呈小于45°的锐角伸出，激烈运动后，产生主动脉扩张和心排出量增加，可进一步导致冠脉开口闭塞，影响心脏血液供应，通常导致猝死。冠状动脉发自对侧冠状窦包括右冠状动脉发自左冠状窦（走行于升主动脉与左室流出道之间，夹角变小，管腔受压变窄），左冠状动脉起自右侧冠状窦，或单支冠状动脉开口于冠状窦之间，异常的冠状动脉开口多呈裂隙状，冠状动脉近端与主动脉壁呈切线或锐角，在剧烈运动时易产生冠脉血流障碍；且主动脉扩张导致冠状动脉受到挤压甚至阻塞，产生明显心肌缺血症状，成为青少年运动员的潜在威胁；冠状动脉近段受两大动脉挤压和痉挛而又缺乏侧支循环，继发性引起心室纤颤、猝死。单支冠状动脉变异指只有一支冠状动脉主干，开口于主动脉左窦或主动脉右窦，并分支为右冠脉和左冠脉主干或者分支为右冠脉、前降支、回旋支，此型变异容易并发先天性心脏病。同时，由于单支冠状动脉对心肌供血储备降低，当心肌供血供氧需求量增加时，如剧烈运动或兴奋时，可引起心肌缺血，这种潜在危险性的冠状动脉变异临床意义重大，及时发现可使临床医师进行及时干预和治疗，特别是年轻的青壮年患者，避免剧烈运动引起猝死。而且冠状动脉起源异常对于心脏手术也有重要的指导意义，可避免手术意外损伤异常的冠状动脉。本组仅有限的随访资料中，尚未发现因冠状动脉起源异常所引起的猝死。