老年股骨转子间骨折THA与PFNA治疗的围手术期失血情况分析

[摘要] 目的 探讨老年股骨转子间骨折经人工全髋关节置换（THA）和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗的围手术期失血情况。 方法 选择我院2011年1月～2015年1月的老年股骨转子间骨折患者，其中关节置换组67例，PFNA组82例。将患者分为四组：有输血的PFNA组（A组），有输血的THA组（B组），无输血的PFNA组（C组），无输血的THA组（D组）；观察并比较术前及术后第1、4、7天的血红蛋白、白蛋白、输血量等指标。 结果 A、B组术前白蛋白与术后白蛋白下降值无统计学意义（P>0.05），C、D组术前白蛋白与术后白蛋白下降值有统计学意义（P

[关键词] 股骨转子间骨折；全髋关节置换；股骨近端防旋髓内钉；围手术期失血

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0074-03

Evaluation of perioperative blood loss following THA and PFNA for intertrochanteric fracture in aged patients

WANG Bo FAN Qiuping JI Weiping

Department of Orthopaedics， the Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the perioperative blood loss following total hip arthroplasty （THA） and proximal femoral nail antirotation（PFNA） for intertrochanteric fracture in aged patients. Methods Elderly patients with intertrochanteric fracture who treated in our hospital from January 2011 to January 2015 were analyzed. Sixty-seven patients underwent THA， and the other 82 patients underwent PFNA. The patients were divided into four groups： PFNA with blood transfusion （group A）， THA with blood transfusion （group B）， PFNA without blood transfusion （group C）， and THA without blood transfusion （group D）. Hemoglobin， albumin， blood transfusion volume and other indicators were observed and compared preoperatively and at 1 day， 4 days and 7 days postoperatively. Results There was no significant decrease in pre- and postoperative albumin value was found in group A or B （P>0.05）， while the decrease was significant in group C and D （P

[Key words] Intertrochanteric fracture； Total hip arthroplasty； Proximal femoral nail antirotation； Perioperative blood loss

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折。引起老年人股骨转子间骨折的因素主要有骨质疏松、老年人活动不便、其他内科疾病[1]，且随着老年人年龄增长，越来越容易发生股骨转子间骨折[2]。目前治疗老年股骨转子间骨折的方式主要有非手术治疗、外固定支架固定、髓外系统固定、髓内系统固定、人工关节置换等。由于手术的方式相对较多，且尚无定论，目前对于老年股骨转子间骨折患者的手术方式选择还存在较大争议，不同专业方向的医生持有不同的见解，创伤骨科的医生倾向于选择髓内系统固定，关节外科的医生则罗列很多关节置换的优点[3-6]。既往对于隐性失血的大量研究大多都是基于Gross方程进行[7-10]，据统计，目前国内大部分医院的院前所使用的平车无法完成对患者身高体重的有效评估，本文旨在通过对股骨转子间骨折患者人工关节置换组与PFNA组的围手术期失血情况观察分析，为老年股骨转子间骨折患者的手术决策提供客观参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年1月～2015年1月的老年股骨转子间骨折患者。其中关节置换组67例，患者年龄65～89岁，平均（75.0±6.3）岁，男24例，女43例；Evans-Jensen分型ⅡA型12例，ⅡB型35例，Ⅲ型20例。PFNA组82例，患者年龄63～88岁，平均（73.0±8.3）岁，男32例，女50例，Evans-Jensen分型ⅡA型19例，ⅡB型37例，Ⅲ型26例。将患者分为四组：有输血的PFNA组（A组）36例，有输血的THA组（B组）40例，无输血的PFNA组（C组）46例，无输血的THA组（D组）27例。无血液系统疾病、肿瘤病史及其他凝血造血功能障碍病史[11]。入院至手术时间2～5 d，平均（3.0±0.8） d。

1.2 术前血化验指标

血常规、生化、血凝分型、输血Ⅱ号、输血Ⅲ号、乙肝三系。

1.3 PFNA组的手术方式

患者全麻成功后仰卧位，摆好。C臂机透视复位满意后行消毒铺巾。于大转子顶点上作一切口，长约4～7 cm，切开皮肤及皮下组织，钝性分离达大转子顶点，插入导针，扩髓，插入主钉。C臂机检查位置满意后，在导向器引导下向股骨颈钻入导针，测深后沿导针置入螺旋刀片。在导向器引导下，于主钉远端置入锁钉一枚。冲洗创口后逐层缝合，切口放置引流皮片1条，无菌敷料覆盖，术毕。

1.4 THA组的手术操作

患者麻醉成功后取侧卧位，前后髂托固定，常规消毒铺巾。切口采用改良Hardinge切口[12]，于小转子上方约1.5 cm处用摆锯截断股骨颈，取出股骨头，处理髋臼周围软组织，磨锉髋臼，髋臼杯固定后安装内衬。于股骨大转子侧开口、扩髓至合适大小，安装试件，复位后比对双下肢是否等长，装入真柄后复位大小转子及碎骨块，大的骨块用钢丝捆扎，小骨块则用O号可吸收线固定。安装股骨头后复位，检查活动度。冲洗创口后逐层缝合，切口放置1条皮管引流，无菌敷料覆盖，术毕。

1.5 术后引流

术后48 h内THA组拔除引流管，PFNA组拔除切口皮片。术后第1天、第4天、第7天分别复查血常规、肝肾功能电解质、血凝分析。

1.6 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 四组围手术期白蛋白及血红蛋白变化情况比较

A、B组术前白蛋白与术后白蛋白下降值无统计学意义（P>0.05），C、D组术前白蛋白与术后白蛋白下降值差异有统计学意义（P

表1 四组围手术期白蛋白及血红蛋白（Hb）变化比较（x±s）

2.2 THA与PFNA组手术时间及切口长度比较

THA组与PFNA组手术时间比较差异有统计学意义（P

表2 PFNA组与THA组手术时间及切口长度比较（x±s）

3 讨论

患者骨折后的失血主要包括显性失血和隐性失血[13]。显性失血量总和=吸引器中量-冲洗量+纱布中积血量+术后失血量（伤口引流量+渗出）。隐性失血=理论失血总量-显性失血+术中输血或自体血回输。但是目前的研究多数是对隐性失血的机制及失血总量计算的研究[14-20]，且很少有术后动态观察的研究结果，尤其是对围手术期白蛋白及血红蛋白的动态观察。我们所做的研究旨在发现围手术期白蛋白及血红蛋白的变化规律，为临床工作提供客观的参考依据。

根据我们的研究结果分析，输血组PFNA与关节置换后白蛋白下降无统计学意义（P>0.05），提示两种手术后导致患者白蛋白下降无明显差异。未输血组PFNA与关节置换后白蛋白下降有统计学意义，提示输血后两组白蛋白下降有明显差异。输血组白蛋白下降无统计学意义可能与术中输血后患者在手术中检测的白蛋白已经补充到理想状态有关，但是白蛋白下降在未输血的关节置换组会更明显，我们在临床工作中要注意复查肝功能，及时予以补充提高血浆胶体渗透压，减少术后下肢水肿等情况发生。

术前与术后第1天检测的血红蛋白变化值有统计学意义，结合实际情况分析提示PFNA组在输血之后呈上升趋势，髋关节置换后患者有下降趋势，结合输血组PFNA与关节置换后输血量的统计，提示关节置换组每次的输血量超过PFNA组，即便PFNA组与关节置换组的χ2检验提示两组输血与否差异无统计学意义。

A、B组术后第1天与术后第4天血红蛋白变化值比较显示有统计学意义，结合实际情况分析，我们认为PFNA组术后第1天至第4天，血红蛋白总体还是呈现下降的趋势，提醒我们在今后工作中要注意检查患者的血常规变化，及时对症处理，利于患者康复。C、D组术后第1天与术后第4天血红蛋白变化值比较显示无统计学意义，总体为下降趋势。结合ABCD组的结果分析，提示输血尤其是适当输血之后对于维持患者血红蛋白浓度、促进术后康复有积极作用，也提示我们要加强术后4天内对患者的观察，及时复查血常规、肝功能评估患者病情。

输血组术后第4天与术后第7天血红蛋白差值均有上升，说明无论ABCD组在术后第4天至第7天过程中，是血红蛋白总体上升的时间，也是患者术后恢复的重要时间。

根据PFNA组与关节置换组手术切口长度及手术时间的统计，提示关节置换组手术切口长度及手术时间均比PFNA组长（P

综上所述，对于老年股骨转子间骨折患者，结合围手术期的失血情况分析，PFNA与关节置换在围手术期出血关节，置换组相对较多，因此术中备血应充足。通过围手术期的观察，我们发现，术中输血后，两组恢复均较理想。要加强术后4天内对患者的观察，及时复查血常规、肝功能，动态评估患者病情，采取有效的对症处理措施。

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（收稿日期：2015-06-26）