序贯有创—无创机械通气在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用

[摘要] 目的 探讨序贯有创-无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并二型呼吸衰竭中的应用。 方法 随机选取我院2009年5月～2012年5月诊治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者80例，随机分为两组各40例，在吸氧、抗炎、解痉等常规治疗基础上分别给予常规有创机械通气和序贯机械通气治疗，观察两组主要通气指标及治疗前、后动脉血气指标等变化。 结果 序贯机械通气组有创通气时间显著缩短，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率和再插管率均明显降低，与常规有创机械通气组比较，差异具有统计学意义（P均

[关键词] AECOPD；Ⅱ型呼吸衰竭；机械通气

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）03-0051-02

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年患者呼吸系统常见疾病，急性加重期常易并发肺性脑病和Ⅱ型呼吸衰竭，单纯的内科治疗难以达到满意疗效，而有创机械通气的治疗效果虽然比较肯定，但通气时间过长，易发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[1]。因此本研究观察了序贯机械通气治疗AECOPD并发呼吸衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取我院2009年5月～2012年5月诊治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者80例，均符合COPD并发呼吸衰竭的诊断标准[2]，经胸片或CT检查证实，合并明显肺部感染指征，出现肺部感染控制窗，神智清除，有自主呼吸功能，所有患者均需行有创机械通气治疗，随机分为两组，常规有创机械通气组40例，男28例，女12例，平均年龄（59.37±11.64）岁，COPD平均病程（11.38±2.8）年；序贯机械通气组40例，男26例，女14例，平均年龄（58.33±10.21）岁，COPD平均病程（10.14±3.1）年，两组一般资料无统计学差异（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予常规内科综合治疗，包括吸氧、抗炎、祛痰、解除支气管痉挛、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱等，行气管插管，应用呼吸机行有创机械通气：同步间歇指令通气+压力支持通气，吸入氧浓度0.55%，潮气量（7～10） mL/kg、呼吸频率（10～18）次/min，呼吸比为1∶2。出PIC窗（痰量变少、变稀、色变白、外周血WBC降低，肺部感染征消失等）后，立刻拔除气管插管，改用鼻罩/口面罩双水平气道无创正压通气，根据患者呼吸情况调节吸氧浓度和吸气压力，维持血氧饱和度>90%，PaCO2维持在（45～60） mmHg之间，每天8～20 h，间歇使用，直至患者可自主呼吸，病情稳定。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件分析数据，组间计数资料的比较采用卡方检验，计量资料采用独立样本t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

两组治疗前动脉血pH值、PaCO2和PaO2等动脉血气分析、呼吸频率、心率和外周血WBC及收缩压等一般指标比较无统计学差异（P > 0.05），见表1。

2.2 两组主要通气指标的比较

经常规有创机械通气治疗后，患者有创通气时间、再插管率和VAP发生率均比较高，而经序贯有创-无创通气治疗后，上述指标均明显下降，ICU住院时间亦降低，两组比较差异具有统计学意义（P均 0.05），见表2、图1。

2.3两组治疗24 h后动脉血气指标的变化

序贯机械通气组治疗24 h后患者动脉血pH值、PaCO2和PaO2等均明显改善，与常规机械通气组拔管时值比较差异具有统计学意义（P均

3讨论

慢性阻塞性肺疾病是一组以气流不可逆受限和进行性呼吸困难为主要特征的呼吸系统疾病，治疗不及时，常常合并呼吸肌劳损，肺部感染及Ⅱ型呼吸衰竭[3]，临床上多单纯给予常规内科综合治疗如吸氧、抗炎、解痉等，但临床疗效不显著，特别对于急性加重期合并呼吸衰竭患者，多需采用机械通气治疗，有创机械通气的指征：①患者呼吸道分泌物比较多，且引流困难，有发生窒息的可能；②患者合并顽固性低氧血症，吸氧浓度>40%，PaCO280 mm Hg，动脉血pH

实施序贯通气的关键是把握有创机械通气转换为无创机械通气的切换点，目前有两种方法即“肺部感染控制窗（PIC窗）”和“呼吸力学参数”法。本研究主要采用了PIC窗法，是指肺和支气管感染得到控制和临床症状好转的一个时间段，表现为患者痰量减少、痰液稀薄、痰色变白，生命体征稳定，水、电解质和酸碱紊乱得以纠正，患者咳痰能力和咳嗽反射有显著恢复等[7]。在此阶段实施无创机械通气辅助撤机的原因：出现PIC窗后表明患者痰液引流不再是突出问题，此时呼吸肌劳损是主要问题，若不及时拔管，有可能增加VAP的发生率，若改为无创正压通气，不但可缓解呼吸肌劳损，还减少VAP并改善肺通气功能，改善预后[8]。有创和无创机械通气的主要区别是否建立人工气道，在建立人工气道引流痰液、防止误吸和保证有效通气等治疗后，改为呼吸机正压通气治疗，可有效降低呼吸机功耗和VAP的发生[9]。本研究也证实，在有创机械通气拔管后，患者的动脉血pH值、PaCO2和PaO2均已明显改善，表明此时已完全满足患者氧合需要，无需再继续气管插管通气治疗，可改为无创正压通气治疗。

本研究结果显示，与常规有创机械通气比较，序贯有创-无创机械通气可显著缩短有创通气时间，缓解呼吸肌劳损，减少VAP发生率和再插管率，缩短ICU住院时间，且可显著改善呼吸功能，改善动脉血pH值、PaCO2和PaO2，改善预后，值得临床推广。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-12-04）