腹腔镜脾切除术21例临床经验

(湖北省谷城县人民医院普外科湖北谷城441700)【摘要】目的 探讨采用腹腔镜脾切除术的临床应用的可行性。方法 回顾分析我院2008年1月至2011年6月间采用腹腔镜脾切除术21例的临床资料。结果21例中18例顺利完成腹腔镜脾切除术，其中3例因脾蒂出血较快中转开腹，手术时间110-190min，平均160min，术中出血200-800ml，平均350ml，术后恢复佳，无并发症或手术死亡。结论 只要熟练掌握腹腔镜技巧，腹腔镜脾切除术是一种安全可行的微创手术方式，值得推广。【关键词】腹腔镜；脾切除术；外科手术；微创【中国分类号】R657.6 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0465-01 【Abstract】Objective to explore the feasibility of Laparoscopic Splenectomy(LS) in the management of splenic diseases. Meathods ihe clinical data of 21 patient who had undergone LS between January 2008 and June 2011 were analyzed retrospectively in our hospital, Results LS was successfully performed in seven cases; three patient converted to open splenetomy because rapid transit abdominal bleeding of splenic pedicle. Operative time was ranged from 110 to 190min(average of 160min),blood loss was ranged from 200 to 800ml(average of 350ml).NO complications or operative death was observed. Conclusion LS is safe and minimally invasive surgical method worthy to be popularized.【Key words】Laparoscopic ;Splenectomy;；minimally invasive1991年Delaitre等率先报道腹腔镜脾切除术(Laparoscopic Splenectomy，LS)，目前LS的优越性已经被大家肯定，手术方法也逐渐成熟。适应症由初期脾体积正常的免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)等血液疾病扩展至脾脏破裂、肝硬化门脉高压症、继发性脾功能亢进和巨脾。2008年1月至2011年6月笔者为21例患者行腹腔镜脾切除术，并对手术适应症、手术方法和并发症的防治等进行探讨。现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料：本组21例，男性12例，女性9例，年龄18-49岁，品均32岁，术前诊断分别为：原发性血小板减少性紫癜3例，乙型肝炎后肝硬化脾亢4例，外伤性脾破裂10例，脾肿瘤4例。术前根据B超和CT图像资料，脾脏体积无明显肿大4例，明显肿大4例，提示脾破裂、腹腔积液8例。术前均获得明确诊断。非血液病患者的术前准备与开腹脾切除术相同。已经使用肾上腺皮质激素的ITP患者术前适当加大计量，术中使用氢化可的松，术后根据病情逐渐停药；全部病人术后使用抗生素3-5天，血小板明显低有严重出血倾向者，术前1天及术时各输液血小板悬液一次。1.2 手术方法 气管插管全麻，患者采取平卧位头高足低，右侧斜卧位30-45度，主刀医师位于病人右侧，二氧化碳气腹压力为15mmHg。脐部10mm穿刺口为观察孔，使用30度腹腔镜，2个5mm和一个12mm套管分别置于剑突下、剑突和脐连线中下三分之一处、左锁骨中线肋缘下(根据脾脏大小套管位置可改变)。用拉钩将胃体向右后拉压，显露脾脏，用拨棒将脾下极抬起，无损伤抓钳向反方向牵拉脾结肠韧带和近脾门组织，自脾下极脾周韧带开始，逐一用超声刀或电刀切断脾血管和韧带，也可用丝线或钛夹处理脾血管后切断直至近脾门主要血管处，近12mm套管用线型切割器离断脾蒂血管。再用超声刀电凝切断胃短血管和脾膈韧带脾肾韧带，切下脾脏。将切除的脾脏装入无菌塑料袋扩大主操作孔至2cm，提出塑料袋口，用血管钳边搅碎脾脏边取出。2 结果

21例中18例顺利完成腹腔镜脾切除术，3例因脾蒂出血较快中转开腹，手术时间110-190min，平均160min，术中出血200-800ml，平均350ml。术后均顺利恢复，1-3d肠道功能恢复，腹腔引流液不多。本组均临床治愈，无手术并发症或手术死亡。3 讨论自1991年Delaitre等首先完成了首例腹腔镜脾切除术以后［1］，国内也陆续开展了此项技术，与开腹脾切除术相比，腹腔镜脾切除术损伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短、伤口美观等微创效果有明显优势。虽然它是一种手术风险较大的手术，但是随着腹腔镜手术经验与技巧的不断积累。腹腔镜脾切除术正在越来越多的医院开展。手术适应症与开腹脾切除术相同，可用于血液疾病（血小板减少性紫癜和各种溶血性贫血等）、继发性脾功能亢进、外伤性脾破裂、脾肿瘤、脾囊肿、何杰金氏病临床分期等［3,4,5］。腹腔镜脾切除术绝对禁忌症为难以纠正的凝血功能障碍及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人，广泛腹腔或脾周围粘连者，相对禁忌症为脾脓肿、脾动脉瘤、门脉高压、合并腹水、巨脾（长径大于15cm）。相信这些手术相对禁忌症在超声刀逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广后，大部分也会逐渐变为手术适应症，如常合并门脉高压脾脏血流增大，又常合并凝血机制障碍，脾切除术中易发生大出血的巨脾［1］，在经验比较丰富及手术设备比较齐全后也可以行腹腔镜脾切除术或者手辅助腹腔镜脾切除术。本组中4例门脉高压脾肿大者，其中2例因为脾门处曲张血管出血较快而行中转开腹。我们认为对于轻度肿大的脾脏LS术是安全的，对于门脉高压脾肿大要慎重。LS的术前准备与常规开腹脾切除术一样。ITP术前应用糖皮质激素或免疫球蛋白，术前输血小板、备红细胞。肝硬化门脉高压患者术前护肝对症支持治疗，需评估肝功能分级情况，并了解脾脏大小，并查胃镜，评价手术风险。改善患者一般情况，提高机体抵抗力。外伤性脾破裂的行LS要求确诊脾破裂，但生命征平稳，或短暂抗休克后血压能恢复者，无腹腔镜探查禁忌症。术前常规作胃肠减压，避免术中胃膨胀，并留置尿管。LS的手术方法各异，具体表现在病人手术，使用套管数量位置、大小及处理脾蒂血管措施上的不同。有学者采用改良结石位，主刀医师站在病人两腿之间；而有学者则采用右侧卧位，主刀医师站在病人右侧。前者即所谓前腹壁手术径路，而后者则为左侧腹壁手术径路。腹腔镜脾切除术通常要用4-6根5-15mm的套管，具体套管位置根据术者采用的手术径路。腹腔镜脾切除术中多数术者使用内镜血管吻合器离断脾主要血管，而少数术者则逐一解剖游离脾动静脉、双重结扎加钛夹阻断血管远端后剪断脾血管。本组采用左侧腹壁手术径路，均使用超声刀来分离脾周韧带，超声刀切割精度高、凝血效果好、烟雾少、手术视野清晰，较粗血管使用钛夹；处理脾周韧带时先离断脾结肠韧带及脾下极血管分支，离断脾肾韧带，再处理脾膈肌韧带和脾胃韧带。采用内镜血管切割器切断脾蒂，无需分离血管周围脂肪组织，简便省时。腹腔镜脾切除术仍是一种风险较大的手术，主要在于脾血管的术中大出血，一旦发生较凶猛的出血将影响手术视野，止血困难。另外比较容易出血的部位是脾胃血管、脾周韧带、脾包膜撕裂渗血和脾床渗血，门脉高压症患者脾周围会出现较多侧支血管，分离时梢不注意极易致难以控制的出血，故LS需要术者有熟练的腹腔镜操作技术，并对器械有较高的要求。我们体会术中应注意下面几点：（1）采用超声刀游离脾周围韧带止血效果好；但较粗血管仍以钛夹较为妥当；（2）脾蒂以内镜血管切割器切断为最佳，若脾蒂较宽可用两个，注意脾蒂近端有否渗血；（3）不要暴力钱夹牵拉脾脏，尽量采用拨抬并利用重力作用暴露手术野；如果发生了出血，迅速用吸引器吸出积血，并迅速用分离钳夹住出血处，再用钛夹止血，无效果者果断中转开腹手术；本组中一例因出血较快而中转开腹手术。（4）注意副脾的存在，如体内遗留副脾，因其可取代脾脏的功能，导致疗效欠佳或疾病复发。

随着腹腔镜技术的发展，LS技术也逐渐成熟，适应症和开腹相同。目前LS所花的时间比开腹梢长。相信随着手术的例数的增多，经验的进一步积累，ＬＳ会达到甚至少于开腹手术时间。已有学者成功报道了单孔LS，可能不久就有经NOTTES行脾切除术的报道。总之，外科微创化是２１世纪外科发展方向。LS最大的优点在于手术创伤小，病人恢复快，围手术期时间较传统开腹手术明显缩短，只要运用得当，掌握好适应证，是目前脾切除的最好方法之一。基于脾脏深藏在左上腹，毗邻多个重要腹腔脏器，操作空间狭小，病理性脾又往往容易出血等特点，LS是否中转开腹，除遵从一般腹腔镜中转开腹的原则外，主要依靠手术者对术中出现的情况和自己的操作技术予以正确的评估，如把握不大，应尽快中转开腹手术为宜。只要严格掌握手术适应症及熟练的腹腔镜和开腹脾切除术技术，LS是安全、可行、有效的。参考文献［1］DELAITREB. Laparoscopic Splenectomy ［J］.Br.J.Surg, 1992:79:1334［2］Splenomegaly Should Not Be Considered a Contraindication for Laparoscopic Splenectomy. ANNALS OF SURGERY Vol.288,No.1,35-39［3］Friedman RL, Fallas MJ, Carroll BJ etal. Laparoscopic Splenectomy for ITP. The gold standard［J］. Surg Endosc,1996;10:991［4］Kucuk C, Sozuer E, OK E etal. Laparoscopic versus open Splenectomy in the management of benign and malignhemato- Logic diseases: a ten-year single-center experience. J Laparo endosc Adv Surg Tech A, 2005;15(2):135［5］胡三元 腹腔镜脾切除术［A］.见：朱江帆主编.普通外科内镜手术学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：317-326［6］Umut Barbaros , Ahmet Single incision Laparoscopic Splenectomy: The First Two Cases. J Gastrointest Surg(2009)13:1520-1523