带蒂胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床应用研究

摘 要 目的：探讨带蒂胸大肌皮瓣修复口腔颌面部肿瘤切除后组织缺损的方法及疗效，总结其临床经验及相关并发症的原因。方法：2003年7月～2007年12月采用带蒂胸大肌肌皮瓣对67例口腔颌面部因肿瘤术后大型缺损进行即刻修复，并对相关临床资料进行回顾性分析。结果：随访时间6～36个月，61例胸大肌皮瓣全部成活，外观和功能均较为满意；6例发生部分和全部坏死。结论：带蒂胸大肌皮瓣能够修复口腔颌面部较大面积缺损，操作简单易行，手术效果明显，术前充分准备可提高皮瓣成活率。

关键词 口腔颌面部 带蒂胸大肌皮瓣 组织缺损 修复

Abstract Objective：To investigate the approaches and survival rate of pedicle pectoralis major myocutaneous flap for repairing the defect of oral and maxillo facial region，and summarize the clinical experience and reasons of complication.Methods：From 2003 Jul to 2007 Dec，61 cases of oral and maxillo facial reconstruction with pedicle pectoralis major myocutaneous flap were retrospective analyzed.Results：Followed up from 6～36 months，all pectoralis major myocutaneous flap survived with satisfaction of appearance and function.Six of 61 skin flap had partial or total necrosis.Conclusions：Pedicle pectoralis major myocutaneous flap can repair the large defection of oral and maxillo facial region，the operation was relatively easy and results were satisfaction.Sufficient preparation can enhance the survival rate.

KeywordsOral and maxillo facial regionPedicle pectoralis major myocutaneous flapTissuedefectsreparation

口腔颌面部位置较特殊，解剖关系比较复杂。手术切除口腔颌面部肿瘤，经常会造成颌面部缺损。虽经积极治疗

但仍然遗留不同程度的畸形和功能障碍，严重地影响着患者的生存质量。同期修复口腔颌面部缺损，不仅能恢复患者的生理功能，而且还可以建立起患者较好的容貌、心态和树立起生活信心。胸大肌皮瓣是修复口腔颌面部缺损常用的皮瓣之一，自Ariyan首次报告以来[1]，因其手术简便、成活率高、疗效满意，目前已在口腔颌面部缺损修复中得到广泛应用，具有多种用途和优点[2]。2003年7月～2007年12月我院采用带蒂胸大肌皮瓣修复口腔额面部缺损67例，获得了较为满意的效果，报告如下。

资料与方法

2003年7月～2007年12月采用胸大肌肌皮瓣修复口腔额面部肿瘤切除术后缺损共67例，男58例，女9例；年龄25～64岁，平均48.5岁。其中舌癌21例，口底癌17例，牙龈癌15例，颊癌14例，腮腺癌7例，颌下口底区腺样囊性癌3例。病史1个月～3年。全部病例均做肿瘤扩大切除、根治性颈淋巴结清扫术。

皮瓣设计及手术操作：供区在术前1周用Doppler仪探测肩峰动脉，用龙胆紫标记。术前3天可用复方硼砂溶液漱口，术前1天口腔清洁治疗，术前半小时肌注术前针。根据术区缺损大小，在同侧胸部内下方设计皮瓣大小及切口位置，以美蓝标记，皮瓣设计要大于缺损区2cm，面积最大11cm×10cm，最小8cm×6.5cm，皮瓣上方画平行切口线与颈部清扫切口连接。血管蒂最长26cm，最短15cm，另予皮瓣腋侧附加切口，沿线切开至皮下，用手自胸大肌腋侧缘进入其深面与胸小肌之间，钝性分离，明确主要血管走向，先切开肌肉的近中线，然后再仔细切开腋侧肌肉。注意不损伤血管束，肌蒂不宜过宽。近锁骨下血管蒂尽可能少带肌肉，然后将肌皮瓣无张力的180°旋转至受区，并关闭口内、外创口。术中注意按照“无瘤原则”更换器械及手术衣。切取肌皮瓣操作中将皮瓣皮下组织及肌肉断端边缘缝合固定数针，防治肌肉与皮瓣分离，禁止用手抓捏皮瓣。锁骨及受区颌骨边缘要妥善处理，以免影响血运。胸前壁创面拉拢缝合，并放置负引流球。术后患者头部制动72 小时。术后24小时内每半小时观察皮瓣1次，观察内容为皮瓣的颜色、质地、皮纹、肿胀程度，并用听诊式多普勒观测吻合血管的血流情况。术后4～5天拔除负压引流管。术后1～2周拆除缝线，观察患者进食及言语情况，记录出现的任何并发症，主要分析与并发症相关的因素如性别、年龄、原发灶部位、肿瘤分期、手术范围、皮瓣大小、皮瓣用途等。

结 果

67例随访时间为术后6～36个月，平均时间为18个月。随访内容包括受区皮瓣的形态、颜色等以及供区植皮片区外形、颜色、形态及色素变化及手握力等。除1倒下唇及颏部大面积缺损在额瓣修复后伤口延期愈合外，其余病例伤口均I期愈合。61例胸大肌皮瓣全部成活，未见感染或坏死，转移后的颈阔肌皮瓣色泽已同周围黏膜相似，张口不受限制，外形好，成活率为91.0%。5例皮瓣部分坏死，1例皮瓣全部坏死。并发症主要有：伤口感染7例，其中1例局限于供区。瘘管形成6例，瘘管形成最常见的部位是：皮瓣、口底黏膜与下颌骨切缘黏骨膜三点交界处。以保守方法进行处理，主要是局部清洁换药，任伤口二期愈合。伤口感染、瘘管形成等因素将使得住院时间显著延长。

讨 论

自Ariyan等[1]于1979年首先提出胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损以来，因其取材广泛，操作简便，成活率高，并发症少，且能立即修复口腔额面部大面积缺损，具有既可消灭创腔，又可恢复复杂的生理功能与多种器官重建和再造等优点，在临床上得到了广泛的应用。

胸大肌皮瓣以胸肩峰动脉的胸肌支为主要血供，属轴型瓣，血管位置较恒定，血管粗大、标志明确、血运可靠。其胸肩峰动、静脉位置恒定、内含运动神经，术后可避免引起废用性萎缩，皮瓣的旋转轴在锁骨中点下方，可带广阔的胸大肌表面以及向下延长到胸大肌以外的腹直肌鞘表面皮肤，肌皮瓣总长可达30cm，故供瓣面积大且蒂长旋转弧度大，既可修复颧、面颊、颁下区和颈部等口外缺损，亦可翻转至口内作舌、颊、口底、咽侧的重建。其可充填颉面腔洞型缺损与消灭死腔，又可减轻局部凹陷性畸形，由于胸部与面颈邻近，且肤色、质地大致相似，故概为适用头颈的修复。转移的肌肉可覆盖颈清术后的颈部创面，保护颈动脉，并充填局部凹陷和恢复外形。适用于男性患者。在制备组织瓣中，如出现肌肉血管蒂过短，可改作游离组织瓣，行血管吻合，仍能获得满意效果[3]。并且在切取肌皮瓣与肿瘤根治术可分组同时进行，不需变换，这就缩短了手术时间。我们认为胸大肌肌皮瓣切取关键在于保护皮瓣的主要营养血管即胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉。胸肩峰动脉的胸肌支下行要比肩峰剑突连线更靠外侧且垂直，此动脉常走行于靠近腋前线的胸大肌下方，在切断胸大肌后，由于肌纤维的收缩使胸大肌神经血管束更靠近肌蒂边缘，因此切断胸大肌外侧时要格外小心。忽视这种解剖特点则易误伤营养血管，导致皮瓣坏死。另外，胸大肌皮瓣的蒂部为肌肉血管蒂，当其从锁骨表面越过时，臃肿的肌肉会造成对血管蒂的压迫，从而影响肌皮瓣血供。血管蒂根部受压是胸大肌皮瓣失败的原因之一。

皮瓣的设计应根据口腔颌面部缺损大小及形状与血管蒂的长度，以免皮瓣过小和术后蒂部过于紧张而影响血供，亦应防止设计皮瓣越过中线及至上腹部，导致皮瓣内侧及远端因血供不良发生坏死。一般认为肌皮瓣的设计应该大于缺损区约2.0cm，以免修复时存在张力。在设计皮瓣切口的同时，应做一腋侧附加切口，用手自胸大肌腋缘进入胸大肌与胸小肌之问钝性分离，明确血管束的走向进行解剖，如发现血管变异，可考虑改为胸外侧动、静脉为蒂，或改用其他组织瓣。制作双叶瓣时，仅削除胸大肌肌皮瓣折叠区皮肤的表皮层，宽度1．5～2cm，完整保留真皮及真皮下血管网。切取肌皮瓣操作中，皮瓣皮下组织与肌肉断端边缘缝合固定数针，转移就位后再折除缝线与受区缝合，以防皮片与肌肉分离，影响术后组织瓣成活。操作过程当中禁止抓捏肌皮瓣，防止剪切作用损伤肌肉与皮肤间的血管。血管蒂要足够长和宽，以到达受区就位后颈部肌血管蒂保持松驰状态为准，靠近肌皮瓣处其宽度应接近肌皮瓣宽度，而在近锁骨处宽度为3～4cm。为防止其下坠影响血运，可沿途将肌血管蒂于颈部缝合数针。在切取肌皮瓣若不超过10cm×12cm 时，均能应用胸腹推进皮瓣关闭供区，毋须植皮。皮瓣的肌肉血管蒂不宜过于宽大，以免影响组织瓣旋转的程度和术后颈部臃肿，同时也减少对胸大肌的损失。术后保持负压引流通畅，有利于微循环的建立与皮瓣成活，防止血肿形成。限制头颈部活动，避免血管蒂受压及牵拉。冬季注意保温，室温保持在25～28℃左右。应用地塞米松，减轻皮瓣水肿[4]。全身应用抗生素预防感染等。

一般认为带蒂胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损并发症发生率为36.1%[5]，其主要原因与年龄、性别、全身因素及手术操作有关。本组资料中，6例(9.0%)病人发生皮瓣部分坏死，需行二次手术，包括简单清创、清创缝合和植皮。其原因主要是供应皮瓣血管解剖变异性较大，术中误伤胸肩峰动脉胸肌支的伴行静脉，虽立即行损伤血管吻合，但仍影响静脉回流，术后皮瓣前端部分坏死，给予祛除坏死组织，呋喃西林湿敷，创面愈合。6例(9.0%)发生瘘管，且均与皮瓣坏死相关。口腔内的肌皮瓣处于污染环境中，由于底部缝线一直处于唾液和食物残渣浸渍中，这些部位不易机械清洁，故易发生感染。应用褥式缝合仔细对位创缘，有助于防止瘘管形成，缝合前后三点交界区时应特别注意。1例全部坏死病人，重新用其皮瓣进行整复。对少数复杂病例术前应充分估计、全面衡量，严格按照临床技术规范操作，有助于减少并发症的发生。根据以往文献报道结合笔者经验，对于适应证的选择建议如下：①对于女性患者的手术应慎重选择；②修复贯通缺损时，最好在肌肉表面植皮，而不是作成很厚的折叠瓣；③大部分舌切除和／或口底切除患者，口底缺损最好以肩背部或前臂筋膜瓣修复；④胸毛多的患者不宜选用此皮瓣[6,7]。

综上所述，带蒂胸大肌皮瓣能够修复口腔颌面部较大面积缺损，操作较为简单易行，手术效果明显。术前充分准备可提高皮瓣成活率，在临床上应注意适应证的选择，中大面积缺损可配合邻近或游离皮瓣修复，是值得推广的方法。

参考文献

1 Ariyan S.The pectoralis major myocutaneous flap.A versatile flap for reconstruction in the head and neck.Plast Reconstr Surg，1979，63:73-81.

2Back SM，Biller HF，Krepsi YP，et al.The pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of the head and neck.Head Neck Surg，1979，1:293-300.

3张刘超，于卫国，贺平.胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损13例临床分析.口腔颌面外科杂志，2005，15(1):86-87.

4王翠芳，王敬.胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的护理.中华综合医学杂志，2001，2(2):160.

5 Vartanian JG.Pectoralis major and other myofascial myocutaneous flaps in head and neck cancer reconstruction:Experience with 437 cases at a single institution.Head Neck，2004，26(12):1018-1023.6张刘超，于卫国.胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床分析.中华实用医学杂志.2004，6(11):71-72.

7李玉增，王力敏，毛驰.游离组织瓣移植修复口腔颌面部缺损.北京医学，2007，29(3):151-153.