跟腱损伤的磁共振诊断

摘要：目的 探讨跟腱损伤的磁共振诊断价值，包括损伤的性质、损伤程度及诊断标准。方法 回顾分析一组有明确外伤史、经临床及手术证实的具有完整MRI资料的跟腱损伤病例28例，总结其特征性的MRI表现，并与8例正常跟腱进行对比观察。结果 ①正常跟腱图像显示形态规则，边缘光整，张力较高，在T1WI及T2WI等各序列图像均表现为低信号[1]；②部分跟腱损伤12例，形态上表现为肌腱增粗，形态不规则，肌腱束部分毛糙，左右径与前后径比例减小，MRI呈线条形或不规则斑片状信号增高，但是部分层面显示连续；③完全性撕裂14例，形态上表现为肌腱增粗或局部变细，形态不规则，断端迂曲皱缩，断裂处呈毛刷状改变，MRI呈混杂增高信号；④1例合并跟骨挫伤，20例合并跟腱周围积液。结论 MRI能明确显示跟腱的结构改变，判断跟腱损伤的性质、程度及范围，为临床手术或治疗方案提供极有价值的依据。

关键词：跟腱；损伤；核磁共振成像跟腱损伤在临床上比较常见，病因很多，但大多数由间接暴力外伤导致，比如球类运动，短跑，重体力劳动等，因用力过度，引起跟腱纤维的部分撕裂或完全断裂。尽早明确损伤的部位及损伤程度，具有重要的临床意义。超声检查快捷方便，有学者认为应作为首选[2]，而MRI能够对跟腱损伤的性质、程度及范围做出较为全面的评估，具有极高价值。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例，男23例，女3例，年龄24～59岁，平均年龄43.3岁病程5h～10个月，有明确外伤史。主要临床症状为运动或体力劳动后跟腱区疼痛、肿胀，局部功能障碍。所有患者均经手术或临床综合诊断确诊。

1.2方法采用德国西门子公司生产的3T全身磁共振成像系统，对小腿下段（包括踝部）作矢状面自旋回波序列T1WI（TR700ms，TE10ms）与PDWI（TR3000ms，TE27ms）成像。矩阵256×256，层厚3mm，层距1mm。3例术后2个月复查。

1.3诊断标准正常跟腱特点：正常跟腱在T1WI及PDWI图形上均呈明显低信号，明显低于临近肌肉信号，边缘光整，形态规则，左右径明显大于前后径，中段呈椭圆形。部分损伤跟腱：①T1WI及PDWI图像上跟腱内斑片状或线条形稍高或高信号，但是跟腱边缘规则；②跟腱增粗，边缘不规则，内部信号增高；③跟腱部分连续性中断，部分层面连续，外形迂曲。跟腱完全性撕裂：T1WI及PDWI图像上跟腱区广泛不规则斑片状及条形高信号影，跟腱形态不佳或显示不清，边缘不规则。跟腱断裂：跟腱断端皱缩，呈团状改变，连续性中断。T1WI及PDWI图像断端呈混杂高信号。

2结果

2.1跟腱损伤部位及范围正常跟腱包括三个部分：跟腱与肌肉结合部、跟腱部及跟腱与跟骨结合部。其中，跟腱部肺上、中、下三段。本组12例部分损伤中，发生在上段2例，中段9例，下段一例，损伤范围约3～7cm。14例完全损伤中，上段3例，中段7例，下段4例，其中发生于上、下结合部各1例。

2.2跟腱损伤程度部分损伤12例，完全损伤14例。

2.3跟腱信号的改变正常跟腱呈极低信号，明显低于邻近肌肉信号。12例部分损伤者，T1WI及PDWI图像上，肌腱内可见斑片状及线条状高信号影，其中7例形态及边缘未见明显改变；5例增粗，边缘不规则。14例完全损伤者，4例显示斑片状及条状高信号跨越跟腱，边缘不规则；3例断端交错呈毛刷状，内见混杂高信号；7例完全断裂，断端分离皱缩，信号不均匀增高。

2.4跟腱损伤合并症22例合并跟腱周围积液；1例合并跟骨挫伤及周围软组织损伤；3例合并外踝韧带损伤。

2.5随访2例完全断裂术后4个月内回访，MRI图像显示异常信号区范围减小，形态较前明显回复正常，但较正常跟腱增粗；周围软组织肿胀范围明显缩小；临床症状明显减轻。

3讨论

3.1跟腱的解剖跟腱又称为阿基里斯腱，是位于小腿后侧的肌腱。跟腱是人体中最粗壮有力的肌腱。长约为15cm，由腓肠肌和比目鱼肌向下融合而成，连接于跟骨后侧。跟腱分为三段，上段为跟腱与肌肉结合部分，中段为跟腱，下段为跟腱与跟骨结合部分。跟腱的主要功能为屈小腿与足跖屈。对负重、奔跑及跳跃等活动中起到重要的作用[3,4]行走时跟腱所承受的负荷可达体重的3.9倍，跑步时则可达体重的7.7倍。

3.2跟腱损伤的病因及病理对于跟腱损伤的发病机制有不同的理论假设。退变论认为，长期的静态生活造成肌腱的血供减少，后续不断的微损伤伴随着愈合能力受损导致广泛性肌腱退变、损伤。最终，受损的肌腱在一次强大的负荷下出现明显严重的损伤。多项血管造影与组织学分析研究都支持肌腱退化的观点。超过15%的急性跟腱损伤患者既往跟腱部位存在症状。急性跟腱损伤的组织学分析显示，在退变和坏死的肌腱组织中存在缺氧性退变、黏液样变和钙化，致使肌腱中的水分增加而胶原含量降低。病变的跟腱内还存在胶原变性、退变率增加，导致胶原失交联率增加。在这种情况下，一次或者多次并非严重的外伤即发生撕裂[5]。引起跟腱损伤的较为少见的因素有：皮质激素的使用（局部注射或者全身使用导致胶原坏死）；合成类固醇的使用导致胶原发育异常及抗拉强度降低；喹诺酮类抗生素的使用；痛风、甲状腺功能亢进、肾功能不全、动脉硬化；既往的跟腱损伤或病变；感染、系统性炎性疾病；高血压及肥胖等原因。

3.3跟腱损伤的MR表现正常跟腱MR成像表现为无信号或均匀低信号，明显低于肌肉信号；从跟骨向上逐渐变细，偶可见纵形略高信号[6]，宽度小于1.5mm；跟腱边缘清晰、规则。部分损伤跟腱T1WI及PDWI图像上跟腱内斑片状或线条形稍高或高信号，跟腱增粗，以前后径增大明显，边缘清晰或不清晰（图1），增粗最明显部位PDWI信号增高也最显著，该部分肌腱损伤也最明显[7]；边缘不规则，内部信号增高。跟腱部分连续性中断，部分层面连续，外形迂曲（图2）。完全性撕裂跟腱T1WI及PDWI图像上跟腱区广泛不规则斑片状及条形高信号影，跟腱形态不佳或显示不清，边缘不规则（图3）。跟腱断裂后，跟腱断端皱缩呈团状改变，连续性中断。T1WI及PDWI图像断端呈混杂高信号（图4）。跟腱损伤的不同时期，其MR表现会有所变化；跟腱的出血表现与血肿不同时期的MR表现基本一致，周围水肿早期表现为T1WI图像上稍低信号，PDWI为高信号，随着时间的迁延，水肿会逐渐减轻至消退，上述信号特点消失。

脂肪抑制序列可将脂肪抑制为低信号，与非抑脂序列相比，它显示跟腱损伤更加敏感和准确，对及轻微的损伤也能较好反映出来。同时对邻近软组织的损伤、水肿、出血积液及骨挫伤也能清晰显示。骨挫伤是骨小梁的细微骨折，X线检查（平片及CT）难以发现。而在MR图像上，T1WI显示为稍低信号，质子加权抑脂图像上表现为高信号。

3.4跟腱损伤的合并症跟腱损伤常合并周围软组织损伤，骨挫伤，踝关节韧带损伤及周围积血积液。

相对于其它检查手段，MR因图像清晰，多参数及多方位成像，对跟腱的损伤及其它合并症的诊断具有极大的优势，是跟腱损伤不可替代的检查方法。

参考文献：

[1]韩月东.软组织磁共振诊断学[M].北京:人民军医出版社,2006:349-350.

[2]程有根,等.低场MRI对急性跟腱损伤的诊断价值[J].浙江医学,2010,(1):135-136.

[3]杨广夫，刘军.软组织病影像诊断学[M].西安：陕西科学技术出版社，2001.1361-1385.

[4]江浩.骨与关节MR[M].上海：上海科学技术出版社，1999:337-340.

[5]于海波,等.改良Kessler法及腱周组织无张力缝合治疗跟腱断裂的疗效观察[J].中国医学创新,2009,(34):29-30.

[6]Soila K,Karjalainen PT,Aronen HJ,et al.High-resolution MR imaging of the asymptomaties tendon:observation[J].AJR Am J Roentgenlo,1999,173(2):323-328.

[7]陈平有，等.急性跟腱撕裂的影像学诊断[J].实用放射学杂志，2005，40（1）：96-98.