跟腱损伤的MR诊断

[摘要] 目的：回顾性分析跟腱损伤病例的MR表现，分析其MR影像特征，旨在提高对该病的影像学诊断水平。方法：本组研究收集10例均经手术证实的跟腱损伤病例，男6例，女4例，５例有外伤史,年龄13~58岁，均行CR及MR检查。结果：10例跟腱损伤病灶分别为跟腱部6例，跟腱肌肉结合部3例，跟腱跟骨结合部1例。病灶信号表现为跟腱内局灶性条片状T1WI稍高、T2WI高信号，抑脂序列显示更为清晰的高信号，断端肌腱挛缩、呈团状，周围可见出血、水肿。结论：MRI能够清晰显示撕裂跟腱断端的形态、肌腱周围软组织的挫伤、出血，有利于临床诊治。

[关键词] 跟腱；撕裂；磁共振成像

[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-075-02

跟腱损伤是指直接或间接暴力使跟腱过度牵拉，从而引起跟腱纤维部分或完全断裂，跟腱损伤可发生于任何年龄段的体育活动、某些全身及局限性疾病。跟腱损伤影像学的文献较少[1~4]，笔者回顾性分析近2年收集的10例跟腱损伤病例的MR表现，分析其MR影像特征，旨在提高对该病的影像学诊断水平。

1资料与方法

1.1临床资料

10例患者中，男6例，女4例，年龄13~58岁，平均35.5岁，均行CR及MR检查。10例均有外伤史，临床表现为行走困难，踝关节肿痛，局部踝关节后上方凹陷。

1.2检查方法

使用GESIGNA 1.5 TMR Scanner，踝关节表面线圈，分别行矢状位、冠状位、轴位成像,成像参数FSE PD/T2WI(TR 4 000 ms，TE 10.4/93.8 ms)，SE T1WI (TR 500 ms，TE 14 ms)，FS FSE PD/T2WI (TR 4 000 ms，TE 10.4/93.8 ms)。所有病例均经过两名高年资主任医师双盲法阅片分析。

2结果

2.1病灶位置分布

10例中病灶分布分别为：跟腱部6例，跟腱肌肉结合部3例，跟腱跟骨结合部1例。

2.2病变形态

病变形态分别表现为：跟腱连续性完全或部分中断，断端间可见局灶性条片状（3/10）、斑片状（6/10），类圆形小片状（1/10）不规则信号。

2.3病灶信号

10例病例跟腱表现为连续性完全中断（图1）或部分中断，残留跟腱表现为高信号为主混杂信号，3例跟腱断端间表现为局灶性条片状T1WI稍高、T2WI高信号，抑脂序列显示更为清晰的高信号，肌腱周围的出血亚急性期T1WI上呈高信号，水肿在T2WISTIR上呈高信号，其中6例斑片状T1WI、T2WI均为高信号，周围可见轻度软组织损伤信号且伴有少量积液、出血；1例可见类圆形小片状T1、T2低信号。

2.4累及范围

跟腱损伤范围均显示周围广泛肿胀改变，跟腱断裂伴其他韧带受累7例，其中，内侧韧带损伤2例，距跟韧带3例，距舟韧带2例；骨挫伤6例，其中，距骨挫伤4例，舟骨挫伤2例，跗横关节受累3例。

3讨论

MRI通过多方位、多序列成像，能够高清晰度、高分辨率、立体地显示跟腱及其周围结构的变化，从而获得较高的准确率，明显优于超声及ＣＴ[1~3]。MRI 具有极高的软组织分辨率，能清晰地显示撕裂跟腱断端的形态、肌腱周围软组织的挫伤、出血、水肿和积液等，有利于及时确定最佳治疗方案[2]。另外，脂肪抑制T2WI 在抑制脂肪信号的同时可突出骨挫伤、水肿灶的显示,可以发现其他检查手段难以发现的骨挫伤。

3.1正常跟腱的解剖及MRI表现

正常跟腱由小腿后群浅层腓肠肌和比目鱼肌的肌腱组成，是人体最强的肌腱，成人长约15 cm ,厚为5～10 mm，肌腱由上向下逐渐增厚、变窄呈扁带状，宽径明显大于前后径，在踝关节的后部最窄, 至跟骨结节上方3～4 cm处向下又逐渐呈扇形分布，紧密附着于跟骨后面[3]。跟腱分3部分，上段为跟腱与肌肉结合部,中段为跟腱，下段为跟腱与跟骨结合部。跟腱是踝关节主要的跖屈肌腱，主要功能是在站立时固定踝关节，防止身体前倾，同时对负重、奔跑、跳跃等活动起重要作用[1~4]。跟腱由平行致密的胶原纤维束构成，血供很少，在MR成像表现为无信号或均匀低信号，从跟骨向上逐渐变细，偶可见纵形略高信号，宽度小于1.5 mm。正常跟腱MRI表现为走行规则、边缘光滑整齐,在T1WI、T2WI上与肌肉相比均呈低信号，在横断位上宽径明显大于前后径。通常，跟腱部上段呈椭圆形，其宽径/前后径约为2 /1；下段为扁形或肾形，其宽径/前后径约为4 /1；腱肌结合部为扁形，其宽径/前后径约为（8 ～9） /1；跟腱与跟骨结合部呈扁形分布，其宽径/前后径约为4 /1[5]。

3.2跟腱损伤的概念、病因及好发部位

跟腱损伤是指直接或间接暴力使跟腱过度牵拉，从而引起跟腱纤维部分或完全断裂，可发生于任何年龄段的体育活动和某些全身及局限性疾病[5，6]。跟腱损伤的病因很多，可分为直接损伤和继发损伤。直接损伤大多是由于直接暴力，如利器的损伤；间接暴力损伤多发生在中年人，由于猛力牵引、牵拉，如球类运动、短跑比赛、搬动重物等工作，负重用力过猛，或是鞋袜不合脚或跑道地面坚硬，足屈曲功能不良及训练不正确(如膝关节伸直、足尖着地或足背强力背伸、跟腱突然猛力收缩)，而引起跟腱纤维的部分撕裂或完全撕裂[1]。继发损伤可由某些全身和局限性疾病，如糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮、高脂血症、肌腱炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、甲旁亢、肾性肾功衰竭等致其变性而造成。全身局部大量使用类固醇类药物，可同时出现双侧跟腱撕裂[7]。另外，澳大利亚药物不良反应监测委员会(ADRAC)最近通报，氟喹诺酮类药物与跟腱损伤的发生密切相关。专家认为，氟喹诺酮类药物导致跟腱损伤的发病机制可能于该类药物引起跟腱的胶原组织缺乏和缺血性坏死有关。老年人因跟腱的退行性改变，更易损伤，10岁以下儿童少见，可能由于：①10 岁以下儿童运动量不大或不剧烈。②儿童跟腱柔韧性佳，不易损伤。③除非极特殊情况，儿童不会轻易使用激素类药物。本组病例中均有外伤史，10岁以下儿童在本组中未见，与文献所报道一致。

3.3跟腱撕裂的MRI表现

3.3.1跟腱完全撕裂的MRI表现跟腱失去正常形态，信号连续性完全中断，在T1WI、T2WI上均呈混杂信号，跟腱断裂处卷曲挛缩，断端呈“毛刷状”改变，跟腱完全分离、回抽，增粗呈“杆形”改变，中断处由脂肪及软组织充填。肌腱周围的出血亚急性期T1WI上呈高信号，水肿在T2WISTIR上呈高信号。

3.3.2跟腱部分撕裂的MRI表现跟腱失去正常形态，矢状面和横轴面上T1WI、T2WI上表现为跟腱内局灶性片状或条状高信号,跟腱局灶的纤维增厚，不同程度增粗，边缘光整或部分毛糙，但至少在一个矢状面上显示肌腱的连续性，周围可有轻度软组织损伤信号表现及少量积液、出血信号等改变[2]。跟腱退行性改变的病理学特征是肌腱内胶原纤维的退变,引起胶原纤维断裂及继发胶原母细胞修复。常表现为具有黏液样变化的肌腱及部分性肌腱撕裂。肌腱的中1 /3段,由于血供不足,最易产生退变,也最易发生撕裂,反复发生的肌腱增厚可损伤这些血管，造成对肥大肌腱中心区域的血供减少或丧失,而致跟腱部分撕裂者增加,且肌腱愈合不良。本组病例跟腱部断裂6例，符合文献报道。

3.4跟腱损伤需注意与跟腱其他疾病鉴别

3.4.1肌腱炎因肌腱反复轻微撕裂造成胶原纤维破坏，反复的损伤和愈合过程会造成肌腱增厚，肌腱纤维拉力减弱，产生增生性瘢痕组织而增粗。其本身为慢性炎症，罕有多核细胞、淋巴细胞存在，镜下显示肌腱纤维退变、撕裂、黏液样变。纤维细胞增生及血管的纤维样变,使肌腱的弹力减弱，增加了急性撕裂的危险。

3.4.2非附着点跟腱炎多发生在低血流灌注的区域，见于运动中要求跳跃和骤停的运动员。表现为跟腱局部或弥漫的增厚，在T2WI 上呈弥漫或线状的低到中等信号，并且通常并发跟腱前脂肪炎症，跟前脂肪垫由于富含神经末梢，对疼痛非常敏感,易于鉴别。

3.4.3附着点跟腱炎见于老年人和过度肥胖者，表现为肌腱附着点处疼痛。

总之，MRI能够清晰显示跟腱撕裂的部位、程度,还可以观察相邻软组织及骨骼损伤情况，能快速、准确地对伤害程度做出明确诊断，对跟腱撕裂的术前诊断具有很高的敏感性和特异性，十分有益于临床治疗方案的选择和预后的估计。

[参考文献]

[1]Hattrup SJ, Johnson KA.A review of ruptures of the Achillestendon[J].Foot Ankle,1985,6:34.

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[3]Harris CA,Peduto AJ.Achilles tendon imaging[J].Australas Radiol,2006,50(6):513.

[4]姚健，孙鼎元，王林森.急性跟健撕裂的X线诊断[J].中华骨科杂志,2000,20:639．

[5]Bencardino JT,Rosenberg ZS,Serrano LF.MR imaginggg of tendon abnormalities of the foot and ankle[J].Magn Reson Imagingg Clin N Am,2001,9(3):475.

[6]Goodwin DW.Imaging of the Achilles' tendon[J].Foot Ankle Clin2000,5(1):135-148.

[7]郭会利,张敏,程敬亮,等.跟腱损伤的MRI诊断及临床分析[J].实用放射实志,2005,21(11):1176.

（收稿日期：2007-10-11）

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