监测糖化血红蛋白、B型钠尿肽原对糖尿病合并慢性心力衰竭的诊治及预后的临床价值

【摘要】 目的：探讨糖化血红蛋白（HbA1c）、B型钠尿肽原（BNP）测定在糖尿病合并慢性心力衰竭患者诊治及预后评估价值的临床意义。方法：63例糖尿病合并心力衰竭患者入院时测定HbA1c、BNP水平，患者按HbA1c分为三组：A组HbA1c≤6.9%，B组7%≤HbA1c≤7.9%，C组HbA1c≥8%，比较各组BNP变化。结果：A组与B组BNP比较差异无统计学意义（P>0.05）。C组较A组、B组均有明显升高，比较差异均有统计学意义（P<0.01）;C组HbA1c与BNP呈直线正相关（r=0.522，P<0.01）。结论：糖尿病合并慢性心力衰竭患者HbA1c4%～7.9%即可，监测HbA1c、BNP对糖尿病伴慢性心力衰竭患者的诊治及预后有相应的临床价值。

【关键词】 糖尿病; 慢性心力衰竭; 糖化血红蛋白; B型钠尿肽原

中图分类号 R541 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）31-0076-02

糖化血红蛋白（glycosylated hacmonglobin，GHb）是血液葡萄糖通过非酶作用，经细胞膜与红细胞所处环境中糖浓度成正比，GHb包括HbA1a、HbA1b、HbA1c等，其中HbA1c占GHb的60%～70%，且结构稳定，因此临床上把HbA1c和DHb视为同义词[1]。在糖尿病患者血液中，HbA1c增高幅度大于HbA1a、HbA1b，因此测定HbA1c的含量水平优于GHb。血红蛋白半衰期为60 d左右，GHb在红细胞120 d的存活期中连续消除，它的合成过程是缓慢且相对不可逆的，不受血糖浓度暂时波动的影响，因此HbA1c水映能受测者近2～3个月平均血糖水平。长期高血糖状态能加速HbA1c的合成过程，使血中HbA1c水平明显增加，红细胞功能发生转变，如红细胞与2，3-二磷酸甘油结合力降低，对氧的亲和力增高，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减低，造成组织缺氧。另外HbA1c增高，使红细胞僵硬，不易透过毛细血管，红细胞膜的流动性减少，引起神经组织缺氧，造成神经病变，髓鞘脱失、坏死及功能异常，这些重要改变直接影响毛细血管的血液循环以及组织细胞氧的供给，从而造成组织损伤。1999年12月WHO的糖尿病及其并发症定义、诊断标准与分型委员会均确定将HbA1c作为糖尿病诊断的一种方法，要求小于6.5%，是糖尿病患者监控的金标准，其重要性已在糖尿病治疗领域达到共识。国外已有研究显示HbA1c与糖尿病并发心血管疾病有密切联系，特别是在慢性心力衰竭中有很强的相关性，可以相互促进疾病的加重，B型钠尿肽原（BNP）对左心衰竭的治疗和预后有重要的指导意义已被公认[2-3]。本研究探讨HbA1c、BNP测定在糖尿病合并慢性心力衰竭患者诊治及预后评估价值的临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2014年1月笔者所在医院内科收治的糖尿病伴有慢性心力衰竭的患者63例，男35例，女38例，年龄52～85岁，平均65岁，均符合糖尿病诊断标准，病程3～25年，同时伴有活动后疲乏、心悸、呼吸困难及双下肢浮肿等症状，其中冠心病21例，高血压性心脏病13例，肺源性心脏病11例，风湿性心脏病9例，扩张性心肌病4例及甲亢性心脏病5例。心脏彩超检查左室射血分数（LVEF）均小于50%，符合美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ级标准。按照HbA1c测定值将患者分为三组，A组21例，HbA1c≤6.9%;B组19例，7%≤HbA1c≤7.9%;C组23例，HbA1c≥8%。三组年龄、性别、病程、病因等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 标本采集及处理

入院时抽取肘静脉血标本5 ml，立即检测HbA1c及BNP。HbA1c检测步骤为取肝素抗凝后采用低压液色谱仪检测，使用BIO-RAD公司DIaSATT低压液色谱仪检测。BNP采用电化学发光免疫法，使用Elecsys2010电化学发光免疫分析仪进行检测。

1.3 糖尿病的诊断标准

采用1999年12月WHO的糖尿病及其并发症定义、诊断标准与分型委员会的建议：空腹血糖≥7 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L为诊断标准[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组间LVEF、BNP比较，当HbA1c≥8%，BNP与HbA1c水平呈正相关，相关系数r=0.522。

表1 三组间LVEF、BNP比较

3 讨论

糖尿病是一种糖代谢紊乱的内分泌疾病，是心血管事件的独立危险因素，除了可以导致动脉粥样硬化，同时可导致心肌损害，引起心脏病变主要表现在：（1）糖尿病性心肌病变;（2）糖尿病性微血管病变;（3）糖尿病性自主神经病变;（4）心肌生物电活动障碍等。那血糖对心脏功能的影响主要为：（1）血糖水平升高作用于心脏首先发生舒张功能不全，其影响机制包括早期轻度舒张功能不全是由于房室的不同步收缩，而中、重度的舒张功能不全可能是由于高血糖患者血液呈高渗状态，组织细胞糖酵解和氧化磷酸化增加，过氧化物生成增加，增加细胞毒性;同时高血糖状态导致外周血管收缩，尤其是可减少心肌侧支血管灌注，加重局部缺血;（2）血糖水平升高对心脏收缩功能不全的影响是在左心室收缩末内径和容积增加，心脏射血分数降低，可间接反映心肌细胞进行性的损伤和死亡程度。所以HbA1c水平与糖尿病患者的心功能状态密切相关。英国前瞻性糖尿病研究显示：对于老年糖尿病患者HbA1c每升高1%，心力衰竭风险升高12%;糖尿病合并心力衰竭患者5年死亡率是45%，但没有合并心力衰竭的糖尿病患者的死亡率是24%，因此有些研究要求严格控制糖尿病合并慢性心力衰竭的HbA1c<6.5%，以期降低这类患者的住院率及死亡率[5-6]。但最近一项来自Baylar大学医院的观察性研究表明糖尿病并心力衰竭患者的病死率呈U型曲线，血糖控制中等的患者（7.0%≤HbA1c≤7.9%）的死亡风险最低[7-8]。

CHRAM研究表明中等程度失代偿性慢性心力衰竭对于糖尿病进程无明显影响，但严重的长期慢性心力衰竭可导致糖耐量异常及胰岛素抵抗，患者的血糖水平会有明显改变[9-10]。糖化血红蛋白反映出检测前3个月内平均血糖水平，对于入院前是否进餐及进餐的时间、疾病本身无急性应激等因素干扰不大。BNP的升高程度与慢性心力衰竭的严重程度相平行，在疾病得到有效治疗病情稳定后有明显下降，多项研究中显示它是评估心血管疾病患者发生心血管风险及预后的最强预测因子，对慢性心力衰竭的诊断、预后及病死率有及其重要的参考价值[9]。本研究糖尿病合并慢性心力衰竭患者在HbA1c≤7.9%时A、B组患者BNP差异无统计学意义，提示临床中糖尿病伴有慢性心力衰竭患者血糖控制可适当，但BNP在HbA1c≥8%后与HbA1c≤7.9%时对比有明显升高，且随HbA1c升高，BNP出现显著升高，HbA1c水平与心功能呈正相关，反应HbA1c是糖尿病合并慢性心力衰竭患者发生心脏不良事件的一个独立危险因素，同时提示对于该类患者需要积极控制血糖，尽可能到达HbA1c≤7.9%的目标，以减少糖尿病合并慢性心力衰竭患者的病死率及住院率。因此联合监测HbA1c、BNP对糖尿病合并慢性心力衰竭患者作为早期监控的指标，可以更好了解患者的血糖水平及心功能状态，并更有针对性治疗，改善预后。

参考文献

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[10]胡大一，黄峻.NT-proBNP 临床应用中国专家建议书（修改稿）.心血管网，2010，8.http：///tabloid/2010/05/temp-37168.shtml.

（收稿日期：2014-07-06） （编辑：黄新珍）