原发性三叉神经痛外科治疗新进展

【摘要】 原发性三叉神经痛（PTN）是一种病因尚存在一定争议的疾病。患者一旦患上此病，常常需要忍受剧烈的疼痛，目前，治疗该病的相对有效的方法是外科手术疗法。本文首先介绍了PTN的发病机制，然后重点介绍了显微血管减压术、经皮球囊压迫术两种外科治疗方法，为原发性三叉神经痛外科治疗提供了参考。

【关键词】 原发性三叉神经痛；发病机制；显微血管减压术；经皮球囊压迫术；外科治疗

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306738 文章编号：1004-7484（2013）-06-3420-02

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指在三叉神经分布区内反复出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，利用各种检查不能发现和发病有关的器质性病变[1]。PTN临床上常见于成年人与老年人，特别是40岁以上的成年人，女性发病率大于男性，发病部位常为单侧，右侧发病率高于左侧，双侧的发病率低于5%[2]。近几年来，随着科学技术以及医疗水平的发展，不但对于PTN的发病机制有了新的认识，在外科治疗上也有了新的进展。

1 PTN的发病机制研究

目前，对于PTN的发病机制主要有脱髓鞘论、蛛网膜粘连论与机械压迫论等三种理论，其中脱髓鞘论被医务人员普遍接受。脱髓鞘论认为，患者的三叉神经根和脑桥移行处的神经纤维缺乏雪旺氏细胞保护，这就形成了神经敏感区，当周围组织发生变化时，就会对三叉神经根以及脑桥移行处的神经纤维产生压迫，而长期的压迫就会导致神经纤维脱髓鞘，而发生了脱髓鞘病变的神经纤维信息传递的能力就会增强，从而提高了轴突对于周围刺激的敏感性[3]，是三叉神经传导时常处于激惹状态之下，一旦受到扳机点传来的神经冲动，常常会引发患者产生刀割、烧灼、撕裂、电击或者针刺般剧烈的疼痛，患者一旦发生PTN，任何刺激到扳机点的动作都会导致患者极度的痛苦，以至于患者萎靡不振，痛不欲生[4]。在PTN的治疗方法上，针对发病早期或者症状相对比较轻微的患者通常选择药物治疗，尽管使用药物治疗存在着一定的近期疗效，但是其远期疗效却难以让人满意，并且长期服用药物非常容易产生较强的毒副作用，严重影响患者的身体健康[5]。

2 PTN外科治疗的新进展

21 显微血管减压术 1967年，Jannete首次将显微血管减压术应用于PTN的治疗，但是，由于当时影像学技术尚不发达，难以准确判断患者的血管和神经，在手术进行过程中只能依据临床症状进行手术，这样就使得显微血管减压术缺乏了客观依据[6]。研究发现，在血管和神经结构同时显示，以及成像序列的对比度以及空间分辨率达到最优效果时才能准确判定血管压迫神经的征象。而现代技术条件下的MRI就具有了多参数、多平面以及组织分辨力高的成像特点，为显微血管减压术的实施创造了有利的条件[7]。

几年来，相当多的研究人员采用3D-TOFMRA（三维体积扫描时间飞跃发磁共振成像）技术对PTN进行诊断，在诊断过程中，通过连续薄层扫描，脑脊液显示除低信号，脑组织显示出中等信号，而中小血管则呈现出高信号，这样就能够非常清晰地显示出三叉神经与周边的血管。此外，3D-TOFMRA技术还可以轻松完成多方位重建，既可以采用斜冠状位与矢状位观察单侧三叉神经，又可以采取冠状位对比观察双侧三叉神经，并对比REZ段，从而和横断面观察到的信息相互补充，从而准确判断三叉神经受到血管压迫的情况，为显微血管减压术的准确实施创造了极其有利的条件[8]。在此基础上，有学者提出将3D-TOFMRA联合TCeMEPs（经颅电刺激运动诱发电位）检测对手术的效果进行评价，提出在手术前准确锁定责任血管后行锁孔手术下的显微血管减压术既能够提高治愈率，又能够避免发生严重的并发症，该种方法不但安全有效，而且并发症发生率低，能够大大提高患者的生命质量[9]。

目前，在临床治疗PTN的过程中，相当多的神经外科医生选择乙状窦后入路显微血管减压术[10]。首先经面听神经上方将蛛网膜打开，然后进入桥池，完全显露桥池段的三叉神经，然后使用显微镜仔细观察从出脑桥到进Mackels腔的所有血管，认真查找责任血管。大多数情况下，呈绊状的责任血管从三叉神经的REZ段通过，并对三叉神经造成压迫。如果三叉神经的REZ段存在多根血管，这种状态下的责任血管常常位于众多血管的深面。找到责任血管后，再将Ivalon海绵或者Teflon棉垫等垫开物将责任血管从三叉神经的REZ段分离后隔开，并认真进行处理以防止其复位[11]。

随着内镜技术的不断成熟，相当多的研究人员开始在显微血管减压术中使用内镜技术，内镜技术在显微血管减压术中的应用不但使手术视野大大扩展，降低了对小脑的牵拉，降低了并发症发生率与颅脑内感染率，提高了手术成功率[12]。

目前，显微血管减压术是唯一一种针对PTN病因的治疗手段，该方法不但能够保全患者的神经生理功能，而且还有远期疗效好，复发率低等优点，但是，由于该方法具有较强的侵袭性，非常容易导致小脑梗死、脑干损伤、脑神经损伤等严重的并发症，致使该手术方法受到了一定的限制[13]。

22 经皮球囊压迫术 经皮球囊压迫术治疗PTN是上世纪50年代提出的一种全新的治疗方法，1978年，Mullan与Lichtor对这种手术方法进行了详细的阐述。该手术方法是在X线的引导下，通过Hartel前入路穿刺，将穿刺针（内含钝头针心）穿进卵圆孔，然后将针心撤出，放入球囊导管，并注入非离子造影剂，将球囊充起，然后对三叉神经半月节压迫几分钟。统计资料表明，该手术方法术后立即有效率可达100%，两年后的复发率为45%。但是，该手术方法咀嚼肌无力的发生率高达66%，其原因可能是球囊压迫时间过长引发的。目前，通过改进手术中的压力、压迫时间后，球囊最优压迫时间缩短为为1-15min，有效降低了咀嚼肌无力的发生率。

这种手术方法最大的优点主要是操作简单、手术时间短，患者痛苦小，安全性高，特别是对于高龄患者或者患有严重疾病难以承受大型手术的患者更加适用[14]。

3 小 结

作为一种目前病因尚存在一定争议的疾病，原发性三叉神经痛的诊断与治疗也没有相对统一的标准，这就需要广大医务研究者认真探索，求同存异，通过比较争取找到一种近期、远期疗效好，并发症少诊疗方法，为提高有效率，降低并发症发病率，改善患者的生命质量打下坚实的基础。

参考文献

[1] 任志文，刘棋，姬云翔，赵冬原发性三叉神经痛的显微外科治疗[J]吉林医学，2011，32（06）：1192-1192

[2] 许健，王俊兴，肖创圣，显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛[J]中国医学创新，2009（26）：105-106

[3] 朱留鑫，秦坤明微血管减压术与伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的比较研究[J]微创医学，2012，07（03）：232-235

[4] 于炎冰，张黎显微血管减压术与颅神经疾病[J]中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（02）：97-101

[5] Park KJ，Kondziolka D，Bcrkowitz O，et alRepeat gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia[J]Neurosurgery，2012，70（02）：295-305

[6] 李志磊，史雪峰，兰正波，张新定，等三叉神经痛外科治疗现状[J]中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（02）：87-89

[7] 汪挺舰，杨治权原发性三叉神经痛外科治疗现状及进展[J]国际神经病学神经外科学杂志，2012，39（02）：196-199

[8] 付增彬，李九增，靳洪波，张志民微血管减压术治疗原发性三叉神经痛100例[J]中国临床保健杂志，2012，15（06）：637-638

[9] 秦泗佳，王福原发性三叉神经痛发病机制的研究进展[J]中华神经外科杂志，2012，28（12）：1293-1295

[10] Loescher AR，Radatz M，Kemeny A，et alStereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia：outcomes and com plications[J]Br J Neurosurg，2012，26（01）：45-52

[11] 吴德权，羊正祥，周志敏家族性原发三叉神经痛一例[J]中华神经外科杂志，2011，27：207-207

[12] 潘绵顺，王鹏，李勇，邱书裙，等原发性三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗的有效性评估[J]中国疼痛医学杂志，2012，18（05）：258-260，263

[13] 王桂红，戴印和原发性三叉神经痛的治疗进展[J]中华老年口腔医学杂志，2011，09（04）：1293-1295

[14] 陈曙光，钱涛原发性三叉神经痛的病因及治疗研究进展[J]承德医学院学报，2011，28（02）：189-191