警惕临床不典型肺结核

近年来，结核病发病率有增高的趋势，其中耐药性结核和不典型性结核的比例逐渐增高，基层作为首诊和疾病预防控制的前沿阵地，应充分留意，提高警惕，及时发现此类患者，及时转诊。

【病历简介】

患者，女，28岁。于2个余月前开始无明显诱因出现阵发性咳嗽。咳少量黄色黏痰，无发热，无盗汗、咯血，无心慌、胸痛，无呼吸困难，院外应用药物治疗（具体药物名称、剂量等不详），效果差，遂来我院就诊。门诊行双肺CT示左下肺实变并左肺门淋巴结肿大，以“左肺炎”收入院。

患者既往体健，无吸烟、饮酒等不良嗜好，入院后行血常规、肺炎支原体抗体未见异常，痰培养无致病菌生长，血沉9mm/小时，鳞癌细胞抗原0.28 ng/ml，血清肿瘤相关物质143.11 U/ml，甲胎蛋白0.00 ng/ml，癌胚抗原1.19 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶11.71 ng/ml，细胞角蛋白19片断5.68 ng/ml，其双肺CT示左肺下叶支气管狭窄，故不排除肺癌伴阻塞性肺炎，向其家属交代病情后行气管镜检查进一步明确诊断，镜下示左肺下叶基底段管口狭窄，管腔内有新生物，黏膜充血水肿明显，在此活检并刷检，病理结果示送检坏死组织，见多核细胞，考虑结核，刷检到抗酸杆菌，其左肺结核诊断明确，患者目前在当地防疫站抗结核治疗。

【专家分析】

典型肺结核有哪些主要表现？

肺结核是一种由结核杆菌引起的特殊菌感染，肺结核患者可无任何症状，也可有不同程度的临床症状。肺结核的临床症状可分为胸部症状及全身症状。

胸部症状可有咳嗽、咳痰、咯血，有空洞或合并支气管扩张时，咯血量较多。累及胸膜，特别是发生结核性胸膜炎时，可有明显胸痛症状。

全身症状可表现为发热、盗汗、乏力、食欲减退。急性粟粒性肺结核和干酪性肺炎发病急，可有高热、寒战和气促等。一般血沉增快，结核菌素试验阳性。干酪性肺炎为大片渗出性结核性炎变干酪化形成，CT表现为按肺叶或肺段分布实变，轮廓清晰，在大片阴影内常见到低密度的液化区或形态大小不一的空洞，有时可见含气支气管，同侧或对侧常见支气管播散的小叶性病灶。

本例患者误诊分析

纵观此患者发病及诊治过程，患者无“午后发热，消瘦，盗汗”等结核中毒症状，血沉正常，双肺CT所示非“上叶尖后段，下叶背段”等结核好发部位，诊断困难，干酪性肺炎容易误诊为一般细菌性肺炎。

其次，该患者双肺CT所示左下肺支气管狭窄伴左肺门淋巴结肿大，易误诊为肺癌伴阻塞性肺炎，血清肿瘤标志物敏感性及特异性均较低，患者痰液少，收集困难，故亦存在鉴别困难。对这类患者早期行电子支气管镜检查有助鉴别诊断，支气管镜检查在确诊肺结核，减少误诊率方面有重要的临床意义。

经验总结

建议对临床可疑肺结核，但痰菌阴性、肺实变、诊断为肺炎但抗感染治疗效果不佳者及胸部影像学检查酷似肺癌者尽早进行支气管镜检查。

基层不具备诊断条件的，应转诊至上级医院或专科医院进行诊治，对于由上级医院转诊下来的或从上级医院回到基层的这类患者，勿要麻痹大意，对于类似本例情况的患者应仔细斟酌，判断推敲。

编后

目前，我国为结核病患者提供了免费治疗的优惠政策，但各地区具体执行方案略有不同，需要咨询当地卫生防疫部门了解具体政策，我国要求各综合医院机构发现的可疑肺结核病患者，要及时转至县、市疾控中心结防门诊部，由结核病诊治门诊确定方案并执行。

在实施结核病控制项目的省份，都实行了对传染性肺结核病患者进行免费检查和免费抗结核药物治疗。免费检查的范固包括：胸部透视、摄X线胸片和痰涂片检查。免费治疗仅限于提供统一方案的抗结核药物，其他费用自理。这样就解决了患者就诊和治疗的主要问题。