时间：2023-03-04 05:11:22
关键词：护理；教学；助理全科医师；培训
2011年，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》[1]，各地针对全科医生培养问题进行了大量探索与研究。根据这一指导意见，卫生部、教育部于2012年联合下发《关于印发助理全科医生培训标准（试行）的通知》，结合助理全科医师的功能定位和农村社区居民的医疗卫生服务需求，形成了符合人才培养需求的3+2助理全科医师培养模式。2013年2月17日，北京市正式启动首批“3+2”助理全科医师培训工作。
助理全科医师培养模式是为解决基层急需全科医生问题，尽快提升基层医务人员技术服务能力的一项重要措施。将毕业后教育的重点定位在系统训练临床思维和临床操作技能[2]，护理技能操作是助理全科医师临床实践能力培养中的一项重要内容，同时基层农村地区多为老年人口，慢性病患者较多，因此，以人的健康为中心的护理服务显得尤为重要。我院作为助理全科医师临床培训基地，已接收学员三批共计91人，首批25名学员完成规范化培训后返回社区工作，本文主要根据基层农村地区老年人口疾病、健康特点，从护理教学与实践能力培训出发，发现目前护理实践能力培训存在的问题，并提出改进措施。
1 护理培训在助理全科医师培训中的必要性和重要性
社区护理服务是社区卫生服务的重要环节，在为居民提供方便、快捷、安全的医疗服务方面日益发挥着重要的作用，社区护理工作的目标是：①增强个体、家庭、团体的抗病能力，包括发掘和评估健康问题、协助家庭成员了解卫生知识等；②提供各类人群所需要的护理服务；③控制（或尽量消除）威胁健康或降低生活兴趣的社会环境；④协助居民早期发现健康问题，早期治疗等。
2 助理全科医师护理技能操作培训的内容与方式
目前，3+2助理全科医师规范化培训临床实践能力培训中护理技能操作主要包括：密闭式静脉输液、肌内注射、皮下注射、皮内注射、经口/鼻吸痰、留置胃管鼻饲、灌肠、血糖测定、导尿术（男/女）等9项内容，包含在临床基本技能训练中。每班级30人左右，培训时间上午半天，培训方式分别为理论授课、操作培训、操作考核，其中理论授课0.5学时、实操演练2.5学时，考核1学时，共计4学时。该项课程由一名护理部副主任和一名护士长负责，护理部副主任负责理论授课以及吸氧、吸痰、血糖测定的操作演示，护士长负责各种注射法、静脉输液、导尿、鼻饲、灌肠等操作培训。培训结束分两组开始考核，每人一项由抽签决定考核内容，现场按标准打分，不合格者择日补考。
3 护理技能操作培训存在的问题
3.1重视程度不够 主要表现在两方面：①培训时间不够。在“3+2”助理全科医师培训的临床培训教学大纲里，临床基本技能训练部分为36学时，仅给护理部分4学时， 9项内容200 min，包括理论、操作、考核三部分，很难细致讲解、充分演练，最终不能达到满意的效果。②学生重视程度不够。部分同学总认为自己是医生，护理方面的知识对他们来说无所谓，用处不大，没有到社区真正实践过，不了解临床需求，不知道自己将来实际工作会需要这些。③他们均来自社区卫生服务中心，没有就业压力，没有淘汰机制约束，缺乏学习动力[3]。
3.2培训内容不够全面 对于助理全科医师来说，良好的医疗技术水平、扎实的护理操作基本技能是一方面，掌握健康基础知识，因人而异做好健康知识宣教也是很重要的一点。助理全科医师培训过程中，主要培养全科接诊、家庭病床管理、实践技能、公共卫生服务4方面能力，这些能力中包含的慢性阻塞性肺疾病、肺炎、高血压、心脏病、糖尿病的等疾病的处置，慢性病管理，健康宣教等均涉及护理学方面的知识，这些是学员进入今后工作岗位所必须的。所以，有必要重点突出健康知识宣教部分并纳入助理全科医师培训大纲里，以便引起学员能更好的掌握宣教技巧、提升沟通能力。
4 改进措施
4.1正确引导 思想上要高度重视，在开学之际就要向学员讲明熟练掌握护理相关知识在社区工作做中的重要性，在以后的课程中应向学员不断渗透护理操作技能对社区医生日常工作的实用性。
4.2适当增加护理教学部分的课时 授课学时少，培训内容多，拖堂算教学事故，那各项操作只能草草带过，很难让学员真正明白掌握，所以操作培训应增加2学时，给学生以充分实操练习的时间；考核为2学时，老师、同学认真准备，严格监考，不合格者重新考核，达到熟练掌握、人人过关。
4.3充实教材培训内容 通过调研，了解学员需求，结合社区工作实际情况，增加健康宣教等学习内容，使学员充分认识到“三分治、七分养”、“疾病重在预防”的道理。了解有效沟通在避免医患纠纷中的重要性，掌握良好的沟通技巧，运用所学专业知识为患者答疑解惑。
4.4重视网络培训 在授课内容和形式上与时俱进，将课堂教学与在线学习有机结合，充分利用互联网和微博、微信的现代化教学工具，搭建学习平台，吸引学员兴趣，调动其积极性，课上讲解、辅导，课下在微信朋友圈内交流、沟通，以便达到最佳效果。
4.5建立考核机制 助理全科医师承担着老百姓健康守门人的神圣职责，是决定社区卫生服务水平的关键因素，所以学员的培养质量非常关键。实行定期考核制度，评价培训效果，建立有效的激励机制，把考核成绩与绩效部分工资挂钩，提高学员积极主动性，提升教育教学质量。
参考文献：
[1]关于建立全科医生制度的指导意见[S].，2011.
[2]黄艳，线福华，赵丽莉，等.助理全科医师培养模式的探索与实践[J].中华医学教育杂志，2014，（01）：31-33.
在《中国社区医师》的广大读者当中，一定会有相当一部分将参加今年的临床执业(助理)医师考试。各位考生的心理状态基本是着急、焦虑、心里没底。广大考生深知这次考试十分重要，一时又不知从哪里入手，如何才能取得好成绩？不要高分，只要及格。
考试，实际也是一种特殊的“战斗”，不能蛮干，要讲究对策与技巧。“知己知彼，百战不殆”，我们要对这次考试进行较为深入的分析，从中找到某些规律性问题，再从我们的实际出发，结合这些问题，制定出科学、合理、高效的应试计划，指导考前复习与准备工作，使考生能从容不迫、紧张有序地进行考试复习，因此，取得满意的考试成绩，应该是信心百倍，水到渠成。
究竟应该如何应试、备考？我们将共同研究与探讨以下两个问题。
面对“实践技能”考试，应该采用的对策是什么？
回应“实践技能”考试，必须掌握的应试技巧有哪些？
对策
解析新考试大纲 2008年12月，《医师资格考试大纲(2009年全新修订版)》(以下简称新大纲)正式颁布实施了，该大纲作为医师资格考试命题的依据，于2009年开始使用。也就是说，从2009年开始，临床执业医师实践技能考试使用修改后的新大纲。
新大纲“实践技能”考试部分，强调重点考察考生动手操作能力和综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力，强调了对考生职业素质的考核。总之，技能考核新增内容多，考核知识面广。“动手”成为这次新修订的《医师资格考试大纲》最大的亮点。在考试程序上，新大纲仍然保留了既往执行的“三站考试”形式，各站考试方法、项目、时间及成绩所占分值，详见下表。
从上表可见：①实践技能考试时间基本保持1小时多一点的时间，过去的经历证明，时间够用，不必紧张。②从时间与考试分值来看，实践技能考试的重点在第一站和第二站，时间为50分钟，所得分值为77分。③第二站考试方式为现场实际操作，当场给分。
制定应对考试对策 在我们充分研究了新大纲的前提下，应该采取什么办法来应对这次实践技能考试？考生大概心中已经明确了不少，至少应该有以下想法(对策)。
各个考站所得的考试分值不一样，我们对待各个考站的态度及重视程度也应该有所差别。没有差异就没有重点，没有重点的全面出击，不论是在时间上还是在精力上，都将遇到极大困难。对于实践技能考试来说，应该抓的重点是以下几个方面。
第一站和第二站是重点。设想，如果这两站考试结果满意，我们至少可以得到70多分(满分是74分)，考试可以达到基本合格。
在第一站里，显然病例分析是重点，也是相对简单容易的内容，需要我们在准备考试时下大功夫。
第二站是实践技能考试的“重头戏”，分值最大，当场得分。因为是当场得分，在考官给分时难免会渗透一些程度不等的主观意念的干扰，对此，考生必须予以足够的重视。
第三站考试内容比较多，有4项：听诊、影像、心电、医德医风。其中心肺听诊的分值占8分，可谓最高，可是，这部分内容在备考时又较难复习，资料不多，并且与临床实际听到的声音相比又很“失真”，所以，答起来着实困难。与其费大力气准备，倒不如将力量用在他处，这里舍弃算了，“得”与“舍”是辨证统一的两个方面，要学会科学的对待。
技巧
应对考试的技巧性很强，必须学会“巧干”，用较短的时间，取得较大的成果。下面将按照三站考试的顺序，逐一地谈一谈有关技巧问题。
第一站
病史采集 考题是一个主诉，提出某一个或某一组症状，要求考生进行病史采集。病史采集在临床上是通过问诊实现的。在解题问诊过程中，必须遵循以下“公式”。
【问诊内容】
1.现病史
①诱因
②主要症状
③次要症状及伴随症状
④一般状态
⑤诊疗经过
2.相关病史(既往史)
①有无药物过敏史
②与该疾病有关的其他疾病史
【问诊技巧】
①能围绕病情询问
②条理性强，能抓住重点，问诊思路清晰
要想做到对以上内容进行全面的问诊，技巧在于：一方面要牢记问诊项目，切不可丢失；另一方面要掌握每一项目的问诊要点。
有关现病史内容――
诱因：要问躯体与心理两个方面。前者问是否过劳、着凉、饮食不节等；后者问是否精神紧张、激动、郁闷、焦虑等。
主要及伴随症状：问诊要分清主次。一般主诉很少，只有1个症状，伴随症状多是由2～3个症状组成。为此，在询问时必须先要抓住主要症状(主症)，就是驱使病人前来就医的最主要症状，主要症状一定要问全、问细；之后，才是次要症状或伴随症状，最后还要简单问诊一般状态。
一般状态：问诊一般状态，多数情况下包括饮食、二便、睡眠、体重等4个方面，可视为常规内容(特殊情况例外)。
诊疗经过：基本包含两个内容：一是曾经到过哪些医院就诊，做过哪些检查及其结果如何？二是接受过哪些治疗(药物、手术等)？效果如何？
有关相关病史(既往史)内容――
有无药物过敏史：一定记牢，这一条不论什么病人都要询问，不可遗漏！
与该病有关的其他病史：曾患过什么病？这里一定要问与初步诊断的疾病相关要、相近似、有关联的疾病，切忌无关联地乱问。
病历分析考题为一个病历摘要，除了病史、体格检查之外，还要有必要的辅助检查结果(一般多是文字叙述)。提醒各位考生，有关实验室检查内容的考核主要在此。有时检查项目用中文标记，更多的是用英文缩写词来标注，为此，对常用的检验项目的英文缩写，要花一些功夫记忆。
【病历分析内容】
要求考生依据病历摘要，回答以下问题
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.进一步检查
5.治疗原则
这5项向内容必须完整，一项也不能缺少。
【病历分析技巧】
1.诊断
(1)诊断一定要全，不能漏掉某些合并症的诊断。
诊断为“肺炎”，有无休克？酸中毒？呼吸衰竭？如果有都要写明，不能丢失。如急性阑尾炎合并局限性腹膜炎。必须答出2个诊断(急性阑胃炎、局限性腹膜炎)，严格要求，还应该将急性阑尾炎的病理类型答出。
如果有时对某一诊断把握不大，可以在诊断前加上“初步”、“疑似”等说明语，也可在诊断后用？表示把握不大。
(2)诊断依据
一定要来自“病历摘要”。绝不可想当然地用一些病历摘要中根本没有的症状、体征和辅助检查结果，如：急性腹痛病例，没有进行立位腹部透视，你在诊断依据中列出膈下游离气体。如果出现这种情况，只能说明你死记硬背，生搬硬套，不能结合实际情况，将要被扣分。
(3)鉴别诊断
考试要求只提出鉴别诊断的疾病名称，而不要求你详细说明与哪一种疾病的鉴别要点。切勿画蛇添足，回答内容超越要求范围，一旦出错，得不偿失。
(4)进一步检查
有的考生反映，对进一步检查项目的回答，遇到最大困难是提不出还需要进行哪些项目的检查。建议，可以从以下3个方面考虑、回答。
①对疾病的诊断确有临床意义的，在病历摘要中又没有提出的检查项目，就是从疾病诊断依据来考虑，还缺少哪些项目。
②对与某些难以进行疾病鉴别诊断，但又有重大临床意义的检查项目。
③为了进一步观察病情变化而必须进行的检查项目。
(5)治疗原则
对这个问题的回答要注意2个方面的内容。
①要全面：不要只想到药物或手术，有些一般治疗措施同样是不可缺少的。如抗休克治疗的休克。
②要适度：既不可过于简单(如只答“对症治疗”、“抗感染治疗”等)，也不要过于繁杂，不但将用药的名称回答出来，甚至将用药的方法、剂量、注意事项等也都回答，这显然就不需要了，因为问的是“治疗原则”，不是具体措施。
第二站
体格检查
2009年修改后的考试大纲，将整个体格检查内容可以分解为68项目，彼此不交叉，直接提出体格检查考试项目，要求考生表演操作回答。其次，把考核“医德医风”的相关内容融入到第二考站的体格检查之中。
体现职业素质
医德医风之风范：考生进入考场就是置身于临床工作实践，一定要体现出作为一名合格医生应有的职业道德风范。衣着的体，化妆适度，语言有素，落落大方。给考官(患者)以亲切、朴实、大方之感。
沟通能力之体现：医患关系的融洽，沟通常起到十分重大的作用。在考场中如何体现医患沟通？关键是要文明、礼貌，检查动作轻柔。展示出对病人关心、尊重的样子。具体作法可以参考如下4个方面。
①实施某项体格检查之前，一定要亲切地向患者(考官)说明这项检查的目的和如何进行，可能会给患者带来哪些不适。希望患者予以配合。
②在操作过程中，必须时刻注意动作轻柔，尽最大努力减轻或减少给患者带来的不适。如触诊前应先搓揉自己的双手，防避手凉刺激；听诊前应先用手握暖听诊器的胸件等。
③体格检查完毕，要协助患者穿好衣服，整理好身上盖的被子，并对其良好的配合，予以感谢。
④人文关怀之渗透。在考试时主要注意语言和蔼，切忌粗话。在让患者作某些必要配合时，多用“请”字，即“请您这样”等等。
68项检查操作
要求手法严谨，做到“三个准确”。
①部位准确：指任何操作的起始、过程和结尾，都要确保部位准确无误。譬如：心脏听诊时，首先要把听诊器的胸件准确地放在各个瓣膜听诊区，其次要把听诊器的胸件安放到位，紧贴胸壁，不留缝隙。这叫部位准确。肠鸣音听诊部位在右下腹部。
②时间标准：时间标准也可理解为时间到位。含义是操作检查的时间要达到标准。如：听诊肺的呼吸音，至少应该达到2个呼吸周期，就是确切地听到2次呼吸音，才能得出结论是否正常。这个时限要求，就是标准时间，切不可忽视，千万要到位，做到时间标准。
③手法标准：例如在作叩诊时，检查者应以左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端，并且叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直。
基本操作
修改后的考试大纲对基本技术操作的考试要求：①内容突出重点，将某些相对重要的操作内容作为基础，渗透到其他考核项目之中。②增加了一部分新内容，如切开、缝合、拆线等。③将原有的“医德医风”考核内容抽出一部分，融入到基本操作考试之中。
体现职业素质
医德医风之风范：这一部分内容与体格检查基本一致，在此不再赘述。但是，请大家必须认识清楚，不重复讨论，绝不等于这部分不重要。
沟通能力之体现：在考试过程中，必须以身临“临床实践”的心态，面对“患者”实施各种诊疗基本操作。
注意要点与体格检查基本一致包括3方面：①在实施某项基本操作之前，一定要亲切地向患者(考官)说明这项操作在疾病诊治中具有的目的和如何进行，可能会给患者带来哪些不适。知情同意，患者了解情况之后，自然会较好地予以配合。②在操作过程中，必须时刻注意动作轻柔，尽最大努力减轻或减少给患者带来的不适。如穿刺前的麻药注射要体现“一针技术”；下导尿管、胃管时，要充分涂抹剂，用力不可过猛；换药接触原有敷料时，要注意方向、层次、轻柔。③操作完毕，要注意包扎得当，并协助患者穿好衣服，整理好盖身体的被子。并同时向患者交代可能会出现哪些不适(如疼痛、瘙痒等)。注意观察可能发生的哪些变化。同时要向患者表示感谢其良好地配合，也可同时询问是否还有其他要求。使患者感到温暖，心安。
操作手法严谨
有几项操作是基础的基础，它要渗透到其他各项操作之中，同样占有高分。这些重要项目总的体现为操作规范和无菌观念。
第一部分：基础构成的关键操作
(1)手术区消毒
(2)戴无菌手套
(3)穿、脱手术衣
(4)换药
(5)手术基本操作(切开、止血、缝合、打结、拆线)
以上5项基本操作，构成整体基本操作的基础，融入到各项操作之中。但，单独给分！
第二部分：常用的基本操作
(1)穿、脱隔离衣
(2)吸氧术
(3)吸痰术
(4)插胃管
(5)三腔两囊管止血法
(6)导尿术
(7)动、静脉穿刺术
(8)胸腔穿刺术
(9)腹腔穿刺术
(10)腰椎穿刺术
(11)骨髓穿刺术
(12)开放性伤口的止血包扎
(13)清创术
(14)脊柱损伤的搬运
(15)四肢骨折现场急救固定技术
(16)人工呼吸
(17)胸外心脏按压
(18)电除颤
(19)简易呼吸器的使用
这19项内容要突出掌握个性操作要点。
举例
导尿：消毒范围，导尿管的拿法与插入方法，引出尿液的注意事项等。
胸腔穿刺：穿刺点的选取，入针的方法，抽取气体或液体时与助手的配合，拔出穿刺针的注意事项等。
【提示】
在体格检查和基本操作考试过程中，当你抽签考试项目回答完毕，考官现场还要问你1~2个小问题。这些小问题都是与你考试项目紧密相关的，与临床实践相互联系的。如，当你测完血压后，考官会问你：①正常人上肢与下肢的血压相等吗？如果有差别，一般是多大？②正常人两上肢的血压相等吗？如果差别较大，多见于什么病？
第三站
第三站考试在电脑上进行，每题都有一定的时间要求，而且均以选项回答形式出现。每一题，有A、B、C、D 4个备选答案由你选择。可见，4选1的试题难度相对较低，答案懵对的几率为25%。
心、肺听诊 在回答心、肺听诊试题时应注意的技巧问题是以下几方面。
所放的音量要大小适中，过小，听不清楚；过大，音响失真。
每一题都附加一个简短的主诉，这对我们回答问题有时会起到一定的提示作用，切不可忽视。
试题在播放音响时，都有一个标志(常常是用红色的圆点)，说明听诊器的胸件放在什么位置。这对我们判定听到的声音性质，同样会有提示作用。因为在什么部位可能听到什么声音，一般是有规律的。
X线片识别 考试内容如下。
1)正常胸部正位片
2)肺炎
3)气胸
4)胸腔积液
5)浸润型肺结核
6)肺癌
7)心脏增大――二尖瓣型心、主动脉型心、普大型心
8)正常腹部平片
9)肠梗阻
10)消化道穿孔
11)泌尿系阳性结石
12)上(下)消化道造影 (助理不考)
13)骨折(长骨骨折)
从以上考试内容来看，应注意以下几方面：①难点在于：正常胸部正位片和浸润型肺结核，二者容易混淆，需要反复练习读片。②比较容易的是骨折，因为没有正常骨骼片，也没有骨病片，这意味着什么？想一想答案自然得出。问题是需要你识别骨折的是什么骨？③最容易的是消化道造影，因为没有正常消化道造影的，只有一个病――癌(下消化道：结肠癌；上消化道：胃癌)。
心电图 考试内容如下。
1)正常心电图
2)窦性心动过速
3)窦性心动过缓
4)房性期前收缩
5)心房颤动
6)阵发性室上性心动过速(助理不考)
7)室性期前收缩
8)室性心动过速
9)心室颤动
10)房室传导阻滞
11)左右束支传导阻滞(助理不考)
12)左右心室肥厚(助理不考)
13)典型心肌缺血(助理不考)
14)急性心肌梗死
心电图虽然考试内容不多，但是多数考生反应困难。比较而言，房室传导阻滞与左右束支传导阻滞可能更为困难一些。其他的抓住两点识别：一是数格(图纸的中格)判断心率快慢；二是看图(图形与各波的变化)判断颤动、梗死与期前收缩等。最好能将二者结合起来，判断的会更准确。
超声诊断 考试内容如下。
1)肝硬化
2)急性胆囊炎
3)胆囊结石
4)肾结石
CT影像诊断 考试内容如下。
1)肝癌
2)急性胰腺炎
3)腹部外伤――肝、脾、肾损伤
4)颅脑外伤――颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿
5)脑出血
6)脑梗死
超声和CT都是后增加的考试内容，题数不多，对图像的识别确实困难时，不妨依据病史推断即可。
今年的考试日期已经公布：实践技能考试：7月1日～7月1 s日；医学综合笔试：执业助理医师：9月12日上午9:00～11:30(1 50分钟)，下午14:00～16:30(150分钟)。
从今年的考试时间安排上可以看出两个问题：一是实践技能考试时间与往年相比长，二是实践技能考试与医学综合笔试考试之间的距离时间缩短，与往年相比，后者的准备时间会更加紧张。
新的考试大纲由三部分组成：实践技能考试大纲、医学综合笔试大纲、实践综合。
第一部分：实践技能考试大纲
从包括的六部分考试内容来看，三站考试形式继续保存。
第一站：病史采集与病例分析病史采集：测试项目(症状)16项(助理)：发热；疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛；咳嗽与咳痰；咯血：呼吸困难：心悸；水肿：恶心与呕吐：呕血与便血：腹泻与便秘；黄疽：消瘦；无尿、少尿与多尿：血尿：惊厥：意识障碍。按照大纲第三部分“实践综合”所罗列的症状与疾病之关系来看，仅仅从中不完全的症状包含分析，就有88个疾病，如果症状包含完全，至少应该涵盖100个以上疾病。这就意味着要搞好病史采集，在准备阶段必须先熟悉16个症状及其所涵盖的100多个疾病。病例分析：新大纲规定为36种疾病，如果将每种疾病予以分界，同样将接近100个疾病，这些疾病的基本分布为：内科45个，外科41个，妇产科7个，儿科7个。
可见，熟悉这100个疾病是完成病例分析的坫础。如果埘这些疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗原则都不了解，那么进行病例分析时必然会遇到极大的困难。
总之，面对新大纲的要求，内容的增加，给我们带来的最人困难是准备的范围扩大了!
第二站：体格检查与基本操作体格检查：新大纲规定考试内容与以往相比增加了全身状态、皮肤、外眼、口、颈部、脊柱、四肢、等。
不仅内容增加，而且今年将医生素质考核看的很重。重点考察考生动手操作能力和综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力，强调了对考生职业素质的考核。包括医德医风、沟通能力、人文关怀等方面的测试。“职业素质”考核内容将贯穿在实践技能考试的全程，特别是第二站考核过程。要求做到举止大方，衣饰得体：语言文明，亲切和蔼。所以考生一定要注意自己的仪表服饰、言谈举止，这些都会成为考核评分的内容。
基本操作：新增加了切开、止血、缝合、打结和拆线。
今年第二站考试的条件(模拟条件)会进一步改善，时间会适当延长。估计考试难度将从这里开始。我们认为面对第二站考试的变化，在应试过程中应该努力做到：①实施操作与检查时，要先向患者说明目的与可能带来的不适；操作与检查中要交代清楚，做好配合；操作与检查后要协助整理衣服，表示谢意。②实施操作与检查时，要做到“三个准确”：部位准确、手法准确、时间准确(例如听诊呼吸音。至少要听2个呼吸周期)。
第三站：辅助检查和医德医风对执业助理医师来说，这一部分的改动不大。注意：心电图房室传导阻滞中包括Ⅱ度房室传导阻滞：x线片增加泌尿系结石(肾、输尿管、膀胱结石)。
提醒大家，实验室检查内容增加不少，这些内容将融入病例分析当中，如果掌握不好，必将直接影响病例分析。
第二部分：医学综合笔试大纲
今年医学综合笔试大纲修改的突出特点是基本取消了临床分科，而以“系统”为主线进行试题组成与排列。如果我们深入分析可见，所谓“系统”。基础医学、人文社会学科等内容没有较大变化，主要表现是临床医学中的内、外科的合并，其中有些内容不易合并，也不得不单独列出。如其他项目：、损伤、中毒、外科感染、无菌术、围手术期、外科营养等。妇产科内容列入到女性生殖系统。
可见，只是试题的排列组合形式的改变，估计基本考试“知识点”不会发生较大的改变，如此，对我们的整体应试备考影响不大。但是，对其中增加的内容必须注意，换句话说，只要我们按照考试大纲内容要求一丝不苟地进行系统复习，就不会出现较大纰漏。
第三部分：实践综合
实践综合部分无大的变化。第一部分：实践技能考核模拟试题
病例分析
病史摘要：患者，男，56岁，多尿、多饮、多食、体重减轻半年。
该患于半年前无明显诱因始出现多尿、多饮、多食，近半年体重下降近10 kg。无怕热多汗、性格改变，无胸闷、胸痛、心悸，无恶心、呕吐、腹泻，大小便正常。既往体健，有糖尿病家族史，无肝炎、结核病史、药物过敏史。
查体：T36.8℃，P 72次／分，R18次／分，BP 138／80 mmHg。一般情况好，身高168 cm，体重75 kg，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，扁桃体不大，心肺未见异常，腹部软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：空腹血糖8.0 mmol／L。尿糖(+)。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则，写在答题纸上。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断：
2型糖尿病
(二)诊断依据
1 中年男性，肥胖体型。有糖尿病家族史。
2 多尿、多饮、多食、体重减轻。
3 空腹血糖8.0 mmol／L，尿糖(+)。
二、鉴别诊断
1 1型糖尿病。
2 其他原因所致的尿糖阳性，甲状腺功能亢进症、弥漫性肝病等。
3 继发性糖尿病。
三、进一步检查
1 需另一天再测空腹及餐后血糖，行全天血糖监测。
2 糖化血红蛋白测定。
3 血浆胰岛素和C肽、胰岛素自身抗体、胰岛细胞自身抗体、谷氨酸脱羧酶自身抗体测定。
4 其他：糖尿病并发症的相关检查，包括眼底检查、心电图、尿微量白蛋白测定等。
四、治疗原则
1 饮食及运动疗法。
2 口服药物治疗：可根据情况选用双胍类、磺脲类、a-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类。
3 必要时可给予胰岛素治疗。
4 并发症的治疗。
心电图识别
病史：时有心悸不适3天。
备选答案：A正常心电图
B窦性心动过速
C窦性心动过缓
D房性期前收缩
[答案]D
[诊断依据]
1 P’3、P’5、P’9、P’12提前出现，其形
态与窦性P波不同。
2 P’-R间期>0.12秒，QRS波形态正常。
3 代偿间歇不完全。
[诊断标准]
1 提前出现的异位P’波，其形态与窦性P波不同。
2 P’-R间期>0.12秒。
3 大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的2倍。
第二部分试题练习形式改动的说明：
我们已经在本刊连续刊载考试模拟试题2年多了，有关的综合笔试试题的数目基本覆盖了相关学科主要的考试知识点。我们征求部分读者的意见，大家反应现在复习的关键不是再无休止的阅读试题，而应该是如何举一反三地牢牢抓住考试知识点，强化记忆。
为此，我们用以问题为切入点――拓宽考题，反串“高频考点”，梳理内容精髓的新形式进行试题复习。本刊将以此种形式刊载，希望得到反馈。
综合笔试试题联想
1 大腿受伤后确诊股骨干骨折最主要依据是
A 伤处严重瘀血
B 大腿中部肿胀
C 大腿中部静脉怒张
D 大腿中部异常活动
E 伤处疼痛剧烈不敢活动
[正确答案]D骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。
[历年试题]
(1)骨折的专有体征是
A 疼痛
B 瘀斑
C 功能障碍
D 肿胀
E 反常活动
(2)骨折的专有体征是
A 骨擦音
B 疼痛与压痛
C 局部肿胀
D 功能障碍
E 血运不良
(3)骨折的特有体征是
A 疼痛与压痛
B 功能障碍
C 肿胀与瘀斑
D 骨擦音和骨擦感
E 忠肢循环障碍
[试题联想]
(1)骨折病人发生休克的主要原因是
A 肿胀
B 出血
C 疼痛
D 惊吓
E 发热
(2)x线检查对骨折的重要意义是
A 了艇受伤机制
B 明确诊断
C 判断骨折预后
D 了解伤情
E 了解骨质密度
(3)属不稳定骨折的类型是斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折
(4)属于稳定骨折的是裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折
(5)属于骨折全身表现的是休克、发热
(6)属于骨折局部表现的是疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍
(7)骨折的早期并发症是(5个)休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤、骨筋膜室综合征
(8)骨折晚期并发症是(10个)坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。
2 符合骨折治疗原则的是
A 复位周定
B 消炎消肿
C 口服接骨药物
D 止痛镇静
E 骨折处理疗
[正 确答案] A骨折的治疗原则：复位、固定、功能锻炼
[历年试题]
(1)骨折的治疗原则是
A 抢救生命、保护患肢
B 迅速转送、积极治疗
C 复位、固定、功能锻炼
D 保证不出现畸形愈合
E 消除疼痛改善功能
(2)骨折的治疗原则中，除复位、固定还有
A 抗感染
B 功能锻炼(康复治疗)
C 内外用药
D 物理治疗
E 止痛镇静
(3)骨折治疗的基本原则是
A 复位后固定，给予促进骨折愈合
B 于法复位，外固定，给予活血化瘀药物
C 切开复位，内固定，给予抗生素
D 复位后固定，并开始功能锻炼
E 复位后固定，待解除固定后开始功能锻炼
(4)骨折的治疗原则是
A 创口包扎
B 迅速运输
C 积极手术
D 正确搬运
E 复位、同定、功能锻炼
[试题联想]
(1)复位标准：功能复位的标准儿童下肢骨折复位要求肢体短缩不能超过
A 2 cm
B 3 cm
C 4 cm
D 5 cm
F 6 cm
复位标准：①旋转移位和分离移位必须完全矫正：②短缩移位在成人下肢骨折≤1 cm：儿童下肢骨折≤2 cm(有骨骺损伤例外)：③成角移位，下肢骨折允许有轻微的向前或向后成角，向侧方成角必须矫正：④长骨横形骨折，骨折端对位 至少达1／3左右：骨骺端骨折，至少应对位3／4左右。
3 骨折愈合分期(3个)：血肿机化演进期――骨折后2周完成：原始骨痂形成期――需要4～8周完成(此期可见骨痂影，骨折线仍然可见)；骨痂改造塑形期――需要8～12周完成。
[历年试题]
(1)骨折愈合的第二期是
A 原始骨痂形成期
B 血肿炎症机化期
C 骨板形成塑形期
D 膜内化骨吸收期
E 软骨内化骨吸收期
(2)骨折愈合过程中血肿机化演进期的完成时间是
A 3天
B 5天
C 1周
D 2周
E 3周
4 骨折临床愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛。②局部无异常活动。③x线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。④拆除固定后，上肢向前平举1 kg持续1分钟，下肢不扶拐平地连续步行3分钟，并≥30步。
[历年试题]
(1)骨折临床愈合标准，错误的是
A 患肢无纵轴叩击痛
B 局部无异常活动
C x线摄片骨折线消失
D 解除外固定后不变形
按照农村医学专业教学计划，生物化学属医学基础课，在第二学期开设，每周3学时，共54学时。临床类执业助理医师资格考试的基础知识部分涉及生物化学内容一般有15个选择题（15分），题虽不多，但涉及面较广，难度较大。针对考试涉及知识范围而言，生物化学学时少、内容多，且抽象难懂，教学难度大；再者目前生源质量普遍下降，学生基础差，要学好生物化学更为困难。笔者通过多年教学的不断摸索、实践，采取以下措施，使生物化学日常教学与执业助理医师资格考试紧密衔接，大面积提高了学生的生物化学成绩，学生毕业后参加执业助理医师资格考试时，生物化学答题正确率、得分率普遍有了提高。
2生物化学教学中采用的教学方法
2.1考纲引导教学法
第一次上课笔者就把当年新颁布的临床类执业助理医师生物化学考试大纲印发给学生，并明确告知学生，今后生物化学课程就是紧紧围绕这个大纲来教学的。每次开课前，先给学生展示本次课对应考纲要学习的内容，明确达成目标，按目标进行教学。
2.2内容摘要引导学习法
由于生物化学课时少，教学内容多，并且开课的第二学期节假日较多，会耽误一些课时；加之学生书写较慢，只顾抄笔记，影响了听讲，导致学期教学任务难以保质保量完成。为了更好地完成教学任务，笔者将教学中学生要做笔记的板书，以及归纳总结的重要内容课前印发给学生，减少学生记笔记的时间，为学生赢得深入思考、记忆和做题的时间。
2.3复习题引导师生一对一考核法
农村医学专业开设课程多，学生平时学习任务繁重，需要教师加强平时学习过程的督导；生物化学教材每章后只有少量选择题，为使学生全面掌握、理解、记忆考点，笔者制作了一份包括名词解释、填空题、选择题、常用缩写符号及结构的综合性复习题印发给学生，题目涵盖了考点，同时将复习题作为平时成绩考核的题目，将每类题所占分值进行公布，平时考核成绩占期末总成绩的20％（即20分），由教师对学生一对一考核获得。具体实施如下：在整个教学过程中，学生学完一章或一节后，做复习题上有关的题目，由教师课堂提问学生，并点评、讲解。到学期中期，用两节课时间和课余时间，学生按自己掌握的程度主动找教师进行考核，教师按每类题所占的分值随机抽取复习题上的各类题目逐个对学生进行考核。
2.4执业助理医师资格考题强化法
为了使生物化学教学与执业助理医师资格考试零距离，笔者参考当年的临床类执业助理医师资格考卷，以及历年考试真题和最新公布的考试大纲，编印了生物化学助理医师资格考试模拟题。每学完相应章节，就布置相应章节的题目让学生来做，通过批阅发现存在问题，进行点评讲解，强化学生记忆，使其在校期间就接触执业助理医师资格考试生物化学部分真题，减轻毕业后考试的压力。
3效果分析
按考纲进行教学，做到了有目标、有内容；内容摘要引导学习法减轻了学生学习负担，使教学任务能够顺利完成；复习题引导师生一对一考核法，调动了学生学习的主动性、自觉性，较为懒惰的学生，有了面对教师考核的压力，不得不去学习、记忆，逐渐养成良好的学习习惯，改变了期末临时抱佛脚的现象，同时考核合格使学生增强了自信心，提高了学习兴趣；助理医师资格考题强化法，让学生了解了考题类型与难度，毕业后参加执业助理医师资格考试时，生物化学答题正确率普遍提高。课程结束后，对农村医学专业3个班共156名学生进行测评，结果如下：认为内容摘要引导学习法好的学生人数占75%，较好占20%，一般占5%；认为复习题引导师生一对一考核法好占77%，较好占19%，一般占4%；认为助理医师考题强化法好占64%，较好占32%，一般占4%。
4结语
经过几年的教学实践证明，以上教学方法减轻了学生学习压力，学生较牢固地掌握了执业助理医师资格考试知识点，增强了自信心和克服困难的勇气。生物化学日常教学与临床类执业助理医师资格考试的紧密衔接，提高了学生生物化学考题得分率，为其取得执业助理医师资格、顺利就业奠定良好基础。
[关键词] 助理全科医师；试卷分析；信度；难度系数；区别度
[中图分类号] R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）02-0125-03
Brief introduction to commonly used indicators of assistant general practitioner's examination paper
ZHANG Donghai1 ZHAO Liuzhuang2 GANG Jun3 XU Deying4 LIU Shuang3 MA Xiuhua2
1.Department of Gastroenterology， Daxing Hospital， Capital Medical University， Beijing 102600， China； 2.Office of Hospital， Daxing Hospital， Capital Medical University， Beijing 102600， China； 3.Department of Science and Education， Daxing Hospital， Capital Medical University， Beijing 102600， China； 4.General Practice and Continuing Education of Capital Medical Unicersity School， Beijing 100069， China
[Abstract] Eight indicators are used in evaluating examination quality， including reliability， validity， difficulty， discrimination testing and average marks， standard deviation， score distribution， grade. Commonly used methods for the above indexes which are suitable for general graduation examination paper analysis would be introduced briefly.
[Key words] Assistant general practitioners； Examination paper analysis； Reliability； Difficulty coefficient； Difference degree
试卷分析是针对大量的成绩数据进行统计、计算、分析，进而得出科学结论的过程。试卷分析属于“教育测量学”的范畴。通过试卷分析可能提炼出诸多对考试质量进行评价的数据，此时试卷就不是单纯地“考试”，而是变（升华）为“试卷分析”。通过试卷分析所得到的比较科学的分析结果，可以进一步展开对教学活动评价，了解教学质量以及学生的学习质量（如对知识的掌握程度）等[1-7]。评价考试质量常用8个指标，包括涉及试卷的信度以及效度、难度、区分度，还包括平均分数以及标准差、分数分布状态、成绩[8-10]。对于上述指标进行分析的方法学较多、有的较为繁杂。我们曾做过相应试卷分析工作[11，12]，现结合工作体会将适合结业试卷分析的一般常用方法做一简介。
1 主要涉及试卷质量指标（信度、效度、难度、区分度）的一般分析方法[8，13-14]
1.1 试卷试题难度分析的常用具体方法
难度系数（P）通常是指试卷以及试题的难易程度，可以反映或评价大部分学生对该试题或试卷知识点的掌握程度。难度系数分析应该包括试题难度系数与试卷难度系数两部分，仅进行试卷难度系数分析不易找出具体问题（即总成绩可能掩盖具体得分点）。
1.1.1 试卷总体难度分析的常用方法 试卷整体难度一般以0.6～0.8为宜。方法1：难度系数（P）=试卷的平均得分÷该试卷的满分值。如：试卷平均分为75分，该试卷满分为100分，则P=0.75。该方法较为粗糙，故较少采用。方法2：试卷难度系数（P）=（考试成绩前27%学生的得分之和+考试成绩后27%学生的得分之和）/两组总人数满分之和（考试成绩前27%学生指考试成绩排名在前27%的学生，将这些学生的成绩相加即为得分之和；考试成绩排名在后27%的学员以此类推）。
1.1.2 试题难度系数（P）常用计算公式 方法1：难度系数=试题的平均得分÷该题的满分值。方法2：难度系数=该题的总得分÷该题的满分值。满分值是指：参加考试人数×该题卷面的分值。如果所有试题均采用1分制（即：满分100分，试题100道，每道1分；不采用扣分制），则该题得满分值就是参考人数。所得结果也是该题的答题正确率。此时用方法2就较为方便。
1.2 区别度分析的具体方法学
区别度（D）是指能够区分考试（测验）成绩好的学生和考试（测验）成绩差的学生的指标，一般通过计算高分数段和低分数段学生的难度系数而得出。要同时分析试题区别度数与试卷区别度，单独分析试卷区别度易于掩盖试题的区别指数，误导选用试题。区别度越高，区分能力越强。但是，在结业考试中允许D=0的试题出现。一般以
1.3 试卷信度分析的具体方法学
试卷信度（α）评价该试卷检测结果的可靠程度、可重复性的指标，即为评价被测者在测试中的实际测量值与真实能力是否一致性的指标。最好的试卷信度应该在0.9以上，若低于0.7以下则不甚可靠。计算方法如下。
1.3.1 克朗巴赫公式[Cronbach系数（α）] （α）= 试题数/试题数-1×[（所有被测者第i题的方差-所有被测者总分的方差）/所有被测者第i题的方差]。该方法适用于非选择题以及多值计分题（即：试卷试题的类型较多、各题分值不同，如包括多选题、是非题、问答题等）。计算过程较为复杂，需要每道试题计算后得出结果，该方法应用较多。
1.3.2 库德-理查逊信度（简化）公式 适合用于每题1分的选择题（即试题计分为1分或0分的试题）。信度系数=[n（s-1）2-X（n-X）]/[（n-1）s2]（计算较为简单）。（n为卷面满分成绩，X为平均总分，s为标准差）[11]。该方法最大的好处是不需要逐题计算通过率。
1.3.3 库德-理查逊信度（简化）公式的进一步简化 计算较为简单。此公式适用于所有试题为每题1分选择题的试卷。信度系数=[K/（K-1）]{1-[X（K-X）/Ks2]}。K为测题的数目，X为平均总分，s为标准差）[5]。
1.3.4 相关系数（R）计算[10] 该方法计算较为复杂。具体公式可以参考相关文献。
1.4 试卷效度分析
效度用于评判测量的正确性、有效性（反映测量到的与所要测量的二者之间的符合程度）[5，6，8，14-15]。如果将测验总分看作是内部效标，则该测题的区分度也就是该测题的效度（即内部效标的效度）[5，6，8，14]。所以，如果仅分析试卷本身只要有区别度即可。因此，在多数的研究中没有计算“效度”[1，3，7，11]。其他获得效度的方法如下。
1.4.1 相关系数（R）计算 基本方法是通过计算两门性质相近学科、或同一学科前后两次考试成绩的相关系数（R）来评价此次考试成绩的有效性。
1.4.2 百分一致法 按考试成绩将学生分为高、中、低3组，用各个试题中高、低分组之差除以相应的满分，即可得出此题的效度值。这实际上雷同于“区分度计算”方式，仅适应于本试卷的检测[16]。
1.5 试题难度系数（P）与区别度（D）之间的关系
P值越大则说明试题难度越小（内容为多数学生掌握），P值越小说明试题难度越大（多数学生未掌握），此两种情况试卷或试题的区别度均较差；要有较好的区别度，试题难度应适中。
较易试题的难度系数≥0.7；0.4
2 主要体现学生成绩的分析指标（成绩、平均分数、标准差、分布状态）[5，6，10，13，14]
2.1 成绩
即考生试卷的总得分。这是基本原始数据，是所有数据分析的基础数据，必须仔细输入。
2.2 平均分数
是最直观的集中量数。一般认为平均分数的最佳数值为75（百分制）。
2.3 标准差（s）
例如，甲班与乙班的考试平均分数相近但分数分布差异明显，则不能说两个班级的成绩相近。此时不仅要考虑到平均分数，还要计算分数的离散程度（简单可以理解为“分数分布情况”，学术名称――差异量数）。常用的差异量数有多种，经常采用的差异量数是标准差。计算公式可以在统计学教材查找到。计算标准差，理论上讲学生人数越多越好。一般认为：标准差≤10即能符合要求。标准差过大说明全班分数差异过大，需要教师予以注意；但过小则信度下降，区别度下降，标准差也可用于信度计算。
2.4 分布状态
简单理解就是看整个班级（年级）学生的成绩分布情况。一般要求是正态分布，结业考试可以允许一定的正偏态分布，但绝不能完全一边倒。一般习惯是利用成绩分布曲线分析学生的考试成绩（纵坐标为学生人数，横坐标为分数），可以直观的下结论（定性分析）；如果要进行定量分析，则需进一步计算偏态量数及峰态量数[10]。
试卷分析的方法学较多，本文仅介绍较为简单、易于掌握的部分。利用试卷分析结果，可以评价教学效果，但其评价的基础是要有高质量的“试卷”（难易程度适当、知识点掌握的较好），这同样涉及教与学两方面的努力。试卷分析仅仅是手段而已，也可称为是教育测量的工具。在进行试卷分析的准备过程中，首先要编制适合测试对象的“试卷”：编制试卷则要根据测验目的进行，最基本的是要依据测验功能决定是进行能力倾向测验（学生的潜在能力如何？）是学业成绩测验（考察学生经过教育教学过程后学业成绩的掌握情况，也称“考试”）。进一步，则要根据培养目标进行分数解释，如果是“目标参照性测验”则其及格就是最基本的教学要求水平参照点，分数愈高说明达标的完满程度愈高；如果是“常模参照性测验”，即测验目的是鉴别性测验（优选，如高考），则测验的难度就要适当增加以利于选拔。结业测验一般是“目标参照性测验”，本文介绍的简便方法学适用于“目标参照性测验”。
研究结业考核标准与模式是不断探讨的课题[17]，结业试卷分析不仅可以评价本次考核内容的学生掌握情况、教师教学效果，同时也可以评价不同教学单位在教授同一课程时其间教学效果的差异性[18]。“3+2”助理全科医师培训[19-21]是一项新的工作，我们在其中的《临床综合课程》教学实践、教学管理中，纳入试卷分析体系作为评价整体教学水平、发现不同教学单位教学差异点的手段之一[8，9]，取得了较好的效果，不仅了解了教学效果，同时也为提出新的教学思路提供启发点，为集体备课提供了具体依据。因此，掌握试卷分析方法学，既是教师的基本功（特别是高校教师），也是教学管理部门应该熟悉的管理内容与管理技术。
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病史采集试题
简要病史：男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。
你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因，有无劳累、激动、创伤等；②胸痛是阵发性还是持续性，是否放射，有无缓解和缓解因素；③伴随症状：心悸、头晕、冷汗淋漓，四肢冷，有无呼吸困难，咯血；④精神和神志的改变，有无烦躁不安，意识不清；⑤尿量。
2．诊疗过程
①是否到医院就诊?做过哪些检查?②治疗用药情况?
(二)相关病史
1．是否有药物过敏史
2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、糖尿病、高血脂史，有无下肢深静脉血栓形成，有无烟、酒嗜好。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问病例分析试题
病史摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，BPl20/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
实验室检查：Hb120g/L，WBCl3×109/L，K+4.O mmol/L，Na+135 mmol/LC1-105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据
(一)初步诊断急性弥漫性腹膜炎；胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)。
(二)诊断依据
1．在慢性上腹痛的基础上有突然剧腹痛；2．全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱；
3．立位腹部X线摄片：右膈下有游离气体。
二、鉴别诊断
1．急性胰腺炎；2．胆石症，急性胆囊炎；3．急性肠梗阻。
三、进一步检查
1．必要时诊断性腹腔穿刺；
2．B超腹腔及肝、胆、胰、肾。
四、治疗原则
1．禁食、胃肠减压，抗炎；
2．纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌；
3．做好术前准备，必要时进行手术治疗。
第二部分
综合笔试试题
1．血液凝固的内源性与外源性途径最主要差别是
A．是否有血小板参与
B．纤维蛋白形成过程
C．因子X的激活过程
D．凝血酶激活过程
E．凝血速度快慢
[答案]
C因子Ⅻ启动内源性凝血途径，并形成因子Ⅷ复合物激活因子X，完成血液凝固，而因子Ⅲ启动外源性凝血途径，因子Ⅲ与Ⅶ形成复合物，在Ca21存在的情况下，激活因子X，完成血液凝固。显然，两者差别在因子X的激活过程不同。
2．胆汁可以促进脂肪的消化和吸收，主要是由于它含有
A．脂肪酶
B．胆红素
C．胆绿素
D．胆盐
E．胆固醇
[答案]
D胆盐可乳化脂肪为脂肪微滴，增加脂肪酶的消化面积，促进脂肪的消化和吸收，故胆盐是促进脂肪消化、吸收的主要成分。
3．可分泌肾素分子的结构是肾的
A．感受器细胞
B．系膜细胞
c．间质细胞
D．致密斑
E．颗粒细胞
[答案]
E肾素是近球小体中的颗粒细胞(近球细胞)分泌。
4．与糖代谢无关的激素是
A．胰岛素
B．甲状腺素
C．肾上腺素
D．去甲。肾上腺素
E．醛固酮
[答案]
E胰岛素能降低血糖：甲状腺激素、肾上腺素和去甲肾上腺素互能使血糖升高；而醛固酮的主要作用是保Na+排K+，与糖代谢无关。
5．贫血性梗死主要发生于
A．心、肝、肾、
B．心、肾、脾
c．心、肺、脾
D．大脑、肺、肾
E．小肠、肝、心
[答案]
B贫血性梗死多发生于组织结构比较致密，侧支循环不充分的器官，如肾、脾、心肌等器官。
6．关于肿瘤的转移错误的是
A．胃癌可转移至盆腔
B．乳癌可转移至锁骨上淋巴结
C．交界性肿瘤不出现转移
D．肝癌可出现脑转移
E．肺癌可出现骨转移
[答案]
C良性肿瘤与恶性肿瘤间有时亦无绝对界限，有些肿瘤的组织形态介乎二者之间，称为交界性肿瘤，此种肿瘤具有潜在恶性，有时可发生转移。
7．高血压病的心脏增大主要是由于
A．心室肌源性扩张
B．心肌纤维组织增生
C．血压升高引起左心室代偿性增大
D．心脏微小血管硬化所致缺血
E．心包积液
[答案]
C由于高血压病时左心室压力性负荷增加而发生代偿性肥大。
8．慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是
A．肺源性心脏病
B．肺肉质变
C．肺脓肿
D．纤维素性肺炎
E．肺萎缩
[答案]
A慢性阻塞性肺气肿引起肺血管床破坏，使肺循环阻力增加，引起肺动脉高压，又因肺阻塞性通气障碍，换气不足，导致低氧血症，引起肺小动脉痉挛，加重了肺动脉高压，造成右心室负荷加重，最终并发肺源性心脏病。
9．普鲁卡因不可用于的局麻方法是
A．蛛网膜下腔麻醉
B．浸润麻醉
C．硬膜外麻醉
D．表面麻醉
E．转导麻醉
[答案]
D普鲁卡因亲脂性差，对皮肤、黏膜的穿透力弱，不能用于表面麻醉，其他麻醉方法可应用。
10．应用强心苷治疗房扑，其不正确的描述是
A．使心房扑动转为心房颤动
B．停药后部分患者转为窦性频率
C．使心室率减少
D．与房室传导有关
E．与负性频率作用有关
[答案]
E治疗心房扑动，是因为强心苷缩短心房肌有效不应期，使心房扑动转为心房颤动，突然停药，有效不应期延长，部分患者转为窦性心律。
11．对骨骼和牙齿的生长发育有不良影晌的抗生素是
A．林可霉素
B．红霉素
C．青霉素
D．头孢唑啉
E．四环素
[答案]
E四环素沉积于骨骼及
牙齿组织内，损害骨骼和牙齿生长，所以在8岁以下儿童禁止使用。
12．阿托品对下列有机磷酸酯类中毒症状无效的是
A．瞳孔缩小
B．流涎流汗
C．腹痛腹泻
D．小便失禁
E．骨骼肌震颤
[答案]
D抗胆碱能药与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱脂酶活力无作用。
13．支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是
A．胸郭饱满
B．肋间隙增宽
C．触诊胸部语颤减弱
D．叩诊胸部过清音
E．听诊两肺广泛哮鸣音
[答案]
E是由于支气管平滑肌痉挛，呼吸道黏膜充血、水肿及分泌物增加，造成支气管或细支气管狭窄和部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流，而产生广泛哮喘病。
14．支气管哮喘与心源性哮喘鉴别如有困难时忌用
A．氨茶碱
B．沙丁胺醇
C．异丙嗪
D．吗啡
E．泼尼松
[答案]
D吗啡能强烈抑制延髓的咳嗽反射，明显抑制脑干呼吸中枢，减少呼吸频率，潮气量和每分通气量。支气管哮喘是支气管平滑肌痉挛，气道阻塞，应用吗啡更加抑制呼吸，所以忌用。
15．早期发现肺结核最有效的方法是
A．痰菌检查
B．结核菌素试验
C．血沉测定
D．纤维支气管镜检查
E．X线检查
[答案]
E胸部X线检查是诊断肺结核的方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度与周围组织的关系，病变阴影的伴随影像；判断病变性炎、有无活动性，有无空洞，空洞大小和洞壁特点等。
16．原发性支气管肺癌最常见的组织学类型是
A．鳞状细胞癌
B．小细胞未分化癌
C．大细胞未分化癌
D．腺癌
E．细支气管一肺泡细胞癌
[答案]
A按照国际肺癌研究会和世界卫生组织对肺癌的病理分类，按细胞类型将肺癌分为9类：①鳞状细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥多型性癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。其中最多见的是鳞状细胞癌，约占50％。
17．对消化性溃疡并发幽门梗阻最有诊断价值的临床表现是
A．进餐后上腹饱胀不适
B．呕吐物量大
C．呕吐物内含酸酵宿食
D．呕吐物内无胆汁
E．呕吐后症状可暂时缓解
[答案]
C瘢痕性幽门梗阻的主要表现为腹痛和反复发作的呕吐。其呕吐特点为量大、宿食(腐败酸臭味)、不含胆汁、吐后缓解。其中最具特点的是呕吐宿食。可见，诊断幽门梗阻最有价值的临床表现是呕吐宿食。答案为C。
18．输血早期非溶血性发热反应常见的原因是
A．细菌污染
B．血液凝集
C．致热原
D．肝炎病毒
E．霉菌污染
[答案]
C输血早期非溶血性发热反应是比较常见的输血反应之 。按照现论，引起非溶血性发热反应的原因有：致热原、免疫和细菌污染。其中最重要、最常见的是致热原。所以正确答案为C。
19．抗体克的最基本措施是
A．输氧
B．使用血管活性药物
C．纠正代谢性酸中毒
D．补充血容量
E．控制原发病
[答案]
D休克的基本原因是有效循环血量减少，进而导致微循环障碍，组织缺氧。可见治疗休克的基本措施是补充血容量(简称为扩容)。当然，从治本角度来看，治疗原发病也很重要。如果本题的题干改为“重要措施”，并在备选答案中去掉D补充血容量，则应该选E控制原发病。
20．深Ⅱ度烧伤的临床特点不包括
A．痛觉迟钝
B．水疱小、疱皮厚
C．水疱基底润红、明显渗出
D．拔毛痛
E．可见网状栓塞血管
[答案]
C对深Ⅱ度烧伤的临床表现来说，A、B、D、E 4个备选答案均是对的。惟独C选项(水疱基底润红、明显渗出)错误，因为深Ⅱ。烧伤的应该是微湿，红白相间。
21．对肿瘤进行定性诊断的可靠依据是
A．仔细询问病史
B．局部体检
C．CT检查
D．活体组织病理学检查
E．核素检查
[答案]
D在用于肿瘤诊断的各种辅助检查中，最可靠、最有意义的可以明确诊断的方法是活体组织病理学检查，它可以直接进行细胞学的镜下检查。类似的试题不少，希望大家要牢记：活体组织病理学检查最可靠。
22．多系统器官功能衰竭的第一靶器官是
A．肾脏
B．肺脏
C．肝脏
D．心脏
E．胃肠
[答案]
A多系统器官功能衰竭是指急性疾病过程中，两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。在其发生过程中，不同的靶器官发生的几率不同，最容易受损的(也可以称为第一靶器官)是肾，其次是心、肺、脑。
23．药物避孕的机理不包括
A．抑制排卵
B．增加宫颈黏液黏稠度
C．使内膜增生不良
D．抑制获能
E．阻止与卵子结合
[答案]
C药物避孕的原理有抑制排卵；改变宫颈黏液的性状，使宫颈黏液黏稠度增加，不利于穿透：杀死或影响功能，阻碍受精；抑制子宫内膜增生，使子宫内膜分泌反应不良，不适于受精卵着床。
24．宫颈癌好发部位是
A．鳞状上皮区
B．柱状上皮区
C．宫颈管腺上皮
D．宫颈阴道部黏膜层
E．鳞一柱状上皮交界区
[答案]
E宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。
25．产后出血最常见的病因是
A．子宫收缩乏力
B．软产道损伤
C．凝血功能障碍
D．胎盘滞留
E．膀胱过度充盈
[答案]
A宫缩乏力引起的产后出血最常见，占产后出血的70％～80％。
26．人工流产术后10天仍有较多的阴道出血，首先考虑的诊断是
A．子宫穿孔
B．子宫复旧不良
C．吸宫不全
D．子宫内膜炎
E．宫颈裂伤
[答案]
C人流术后阴道流血超过10日，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全。
27．女，27岁，已婚，结婚2年不孕，经前行诊断性刮宫，子宫内膜为增殖期改变，该妇女基础体温表现为
A．双相型
B．双相型，上升缓慢
C．双相型，上升幅度低
D．双相型，下降缓慢
E．单相型
[答案]
E经前子宫内膜为增殖期说明患者无排卵，基础体温为单相型。
28．新生儿血液中免疫球蛋白从母体通过胎盘获得的是
A．IgA
B．IgD
C．IgG
D．IgM
E．IgE
[答案]
C免疫球蛋白IgG可通过胎盘，其余类型Ig均不能通过胎盘。
29．蛋白质一热能营养不良患儿出现水肿的原因是
A．大量蛋白尿
B．肾功能障碍
C．血清蛋白降低
D．电解质紊乱
E．心力衰竭
[答案]
C蛋白质一热能营养不良患儿出现水肿的原因是由于蛋白质摄入不足，使体内蛋白质代谢处于负平衡，当血清总蛋白浓度
30．心导管检查，平均血氧含量右心房高于上下腔静脉的先心病是
A．房间隔缺损
B．室间隔缺损
C．动脉导管未闭
D．肺动脉狭窄
E．法洛四联症
[答案]
病史采集
患者，女，26岁，主诉：转移性右下腹痛1天，加重伴发热0.5天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食的关系。
(2)腹部疼痛性状：最初腹痛或不适的位置，多长时间后转移至右下腹；现在腹痛的部位、性质及程度，有无腰背疼痛或会阴区放射痛。
(3)发热是否伴有寒战、大汗、心悸、头晕。
(4)腹痛是否伴有恶心、呕吐，有无反酸，是否伴有胸闷、胸痛；有无膀胱刺激症状；排气、排便情况。
(5)末次月经时间，月经周期是否规律，有无痛经史，阴道分泌物情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)治疗情况：用药、效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病史、慢性胃肠疾病史，有无腹部手术史。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(急性阑尾炎)
病例分析
病历摘要 患者，男，26岁，野外作业中突然昏迷1小时。
1小时前，工作中同事发现患者晕倒，呼之不应，未见抽搐。立即急送来院急诊。同事提供：近几天来听患者自诉有咽痛，咳嗽，并发现患者饮水较多，每日约4 000 ml，但仍常诉口渴，而且喜冷饮。尿量增多，夜尿4～5次。食欲不佳，此次昏迷前一天曾呕吐胃内容物2～3次，未见咖啡色样物。
既往史：不详。
查体：T 38.6℃，P 112次/分，R 28次/分，BP 80/60 mm Hg。昏迷皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射存在，呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。颈软，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血糖 30.5 mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体(++)。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.糖尿病酮症昏迷(或糖尿病酮症酸中毒昏迷)
2.上呼吸道感染
(二)诊断依据
1.病史：①饮水较多(每日约4 000 ml)，喜冷饮，尿量增多，食欲不佳。②症状：咽痛，咳嗽，作业中突然昏迷。
2.查体：T 38.6℃，P 112次/分，呼吸 28次/分，BP 80/60 mm Hg；昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌；呼吸深大，有烂苹果味。
3.实验室检查：血糖 30.5 mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体(++)。
二、鉴别诊断
1.糖尿病高渗性昏迷
2.乳酸性酸中毒
3.中枢神经系统感染，或感染中毒性脑病
三、进一步检查
1.血常规，胸部X线片。
2.血生化检查(肝、肾功能，电解质)。
3.血气分析。
四、治疗原则
1.一般治疗及病情观察：检测血压、心率、呼吸，监测血糖。
2.补液：先盐后糖，先快后慢。
3.胰岛素治疗(小剂量)。
4.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。
5.处理诱发病(抗感染)。
6.防止并发症。
第二部分 综合笔试
性传播疾病
一、淋病
【考点必读】
1.病因 淋病的致病菌是淋病奈瑟菌(简称淋球菌)。
淋球菌为革兰染色阴性，人是淋球菌惟一的天然宿主。淋球菌主要侵犯黏膜，特别是男性前尿道、女性尿道及宫颈等处。在侵犯处与尿道上皮细胞结合进行繁殖，并逐渐进入黏膜下层引起炎性反应。
2.传播途径 主要通过性接触传染。淋病患者为传染源。偶尔可因接触含淋球菌的分泌物或被污染的用具而被传染。
3.临床表现
⑴单纯性淋病
①淋菌性尿道炎：早期尿急、尿频、尿痛，尿道口红肿。流出分泌物稀薄黏液，后变为黄色脓性。可伴有腹股沟淋巴结炎。后尿道受累时出现终末血尿、血精、会坠胀感。
②淋菌性宫颈炎：最常见的是阴道分泌物增多、尿痛、非经期子宫出血、经血过多等。体检可见宫颈口红肿，触痛，脓性分泌物。
③淋菌性前庭大腺眼炎：前庭大腺红肿、疼痛、可形成脓肿。
④淋菌性直肠炎：主要见于男性同性恋者，轻者瘙痒，烧灼感，排出黏液和脓性分泌物；严重者有里急后重，排出脓性和血性分泌物。
⑤淋菌性咽炎：多见于者，轻度咽炎或扁桃体炎，可有发热、颈部淋巴结肿大。
⑥淋菌性结膜炎：结膜充血、水肿、脓性分泌物。体检可见角膜呈云雾状，严重时角膜溃疡、穿孔、失明。
⑵淋病并发症
导致并发症的诱因有治疗不当、酗酒、等。
①淋菌性前列腺炎：急性者发热、尿频及会疼痛。直肠指检示腺体肿大、压痛。
②淋菌性精囊炎：发热、尿频、尿痛、终末尿混浊并带血。直肠指检可触及肿大的精囊，有剧烈触痛。
③淋菌性附睾炎：多为单侧，发热、阴囊红肿，疼痛。同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛，尿液混浊。
④淋菌性盆腔炎：包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿、腹膜炎。
⑶播散性淋球菌感染
常见于月经期或妊娠期妇女，淋球菌可播散全身，引发败血症，严重者危及生命。临床表现除了中毒症状外，常在四肢关节附近出现皮损，开始为红斑，发展为脓疱、血疱或中心坏死，散在分布，数目不多。诊断依据为血液、关节液、皮损处的淋球菌培养结果阳性。
4.治疗
(1)淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎 可选用头孢曲松、大观霉素、环丙沙星、氧氟沙星。
(2)淋菌性咽炎 可选用头孢曲松、环丙沙星、氧氟沙星。
(3)淋菌性眼炎
①新生儿：可选用头孢曲松、大观霉素。
为预防发生新生儿眼病，每个新生儿都要用1%硝酸银滴眼。
②成人：可选用头孢曲松、大观霉素。加用生理盐水洗眼，后用1%硝酸银或0.5%～1.0%红霉素眼药水滴眼。
(4)妊娠期淋病 可选用头孢曲松、大观霉素。禁用氟喹诺酮类和四环素类。
(5)儿童淋病 可选用头孢曲松、大观霉素。
(6)淋菌性附睾炎 可选用头孢曲松、大观霉素。
(7)淋菌性盆腔炎 可选用头孢曲松、大观霉素，连续10天，可加用甲硝唑或多西环素。
(8)播散性淋病 可选用头孢曲松、大观霉素。
【试题演练】
1.淋病的致病菌是淋病奈瑟菌(简称淋球菌)，淋球菌惟一的天然宿主是
A.马
B.人
C.猴
D.狗
E.鼠
2.淋病的传播途径主要是通过
A.水源污染
B.性接触
C.输血
D.经口食入
E.蚊虫叮咬
3.对单纯性淋病――淋菌性尿道炎的临床表现的描述，错误的是
A.早期尿急、尿频、尿痛
B.尿道口红肿
C.流出分泌物早期稀薄黏液
D.流出分泌物后期呈洗米水样
E.可伴有腹股沟淋巴结炎
4.诊断播散性淋球菌感染，重要的依据是
A.血液的淋球菌培养
B.胸部CT检查
C.脑脊液的实验室检查
D.心电图检查
E.血常规见白细胞总数变化
5.治疗淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎，常用的药物不包括
A.头孢曲松
B.磺胺嘧啶
C.大观霉素
D.环丙沙星
E.氧氟沙星
二、梅毒
【考点必读】
1.病原与发病机制 梅毒是由梅毒螺旋体(TP)引起的一种慢性传染病。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，吸附在上述组织细胞表面，分解黏多糖造成局部供血受阻，出现坏死、溃疡等病变。
2.传播途径 梅毒的惟一传染源是梅毒患者。常见的传播途径如下。
(1)性接触传染 95%患者通过性接触由皮肤、黏膜微小破损传染，未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，其后传染性逐渐减弱，感染＞4年的患者基本无传染性。
(2)垂直传染 妊娠4个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿。分娩过程中，新生儿通过产道也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。
(3)其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者的血液仍具有传染性。
3.梅毒的临床分型与分期
(1)获得性(后天性)梅毒
1)一期梅毒： 一般无全身症状，只表现为：①硬下疳：无痛性炎性反应，好发生于外生殖器。②硬化性淋巴结炎：常累及单侧腹股沟淋巴结。
2)二期梅毒：TP入血形成败血症，播散全身。
①皮肤黏膜损害：梅毒疹(斑疹性梅毒疹、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹)；扁平湿疣，好发于、外生殖器、会阴、腹股沟、股内侧等部位；梅毒性脱发，好发于后枕部、侧头部，表现为局限性或弥漫性脱发；黏膜损害，多见于口腔、舌、咽、喉、生殖器黏膜，表现为红斑、水肿、糜烂。
②骨关节损害：骨膜炎，最为常见，多发于长骨，骨膜增厚，压痛；关节炎，常见于肩、肘、膝、髋、踝关节。
③眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、葡萄膜炎。
④神经损害：无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。
⑤多发性硬化性淋巴结炎 全身淋巴结无痛性肿大。
⑥内脏梅毒：肝炎、胆管周围炎、肾病、胃肠道病变等。
3)三期梅毒
①皮肤黏膜损害：结节性梅毒疹(好发于头面部、肩部、背部、四肢伸侧)；梅毒性树胶肿 (梅毒瘤) 是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。
②骨梅毒：最常见的是为长骨骨膜炎，骨骺疼痛，骨膜增生。胫骨受累后形成佩刀胫。其他如骨髓炎、骨炎及关节炎。
③眼梅毒：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、葡萄膜炎。
④心血管梅毒：主动脉瓣炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤。
⑤神经梅毒：无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆。
(2)胎传性(先天性)梅毒
1)早期先天性梅毒：患儿常早产，发育营养差，消瘦，脱水，皮肤松弛，貌似老人，哺乳困难、哭声低弱嘶哑，躁动不安。伴有皮肤黏膜损害、梅毒性鼻炎、骨梅毒等。
②晚期先天性梅毒：13～14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害、神经系统损害常见。此期会出现某些标志性损害，如哈钦森齿、桑椹齿、胸锁关节增厚、神经性耳聋等。
③先天潜伏梅毒：没有症状出现的先天性梅毒，梅毒血清学试验阳性。
(3)潜伏梅毒
4.梅毒的实验室检查
（1）TP直接检查 暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色、直接免疫荧光。
（2）梅毒血清试验 早期阴性，后期阳性。
（3）脑脊液检查 用于神经梅毒的诊断。
5.治疗
(1)常用驱梅药物
①青霉素类：首选。苄星青霉素G、普鲁卡因水剂、青霉素G水剂青霉素G。
注意：心血管梅毒不用苄星青霉素G。
②头孢曲松钠：对青霉素过敏者优先选用。
③四环素类和红霉素类：青霉素过敏者的代替治疗药物。
(2)治疗方案的选择
①早期梅毒：苄星青霉素G 240 U，分两侧臀部肌注，每周1次。连续2～3次。过敏者使用头孢曲松钠或四环素类和红霉素类。
②晚期梅毒：苄星青霉素G 240 U，分两侧臀部肌注，每周1次。连续2～3次。过敏者使用四环素类和红霉素类。
③心血管梅毒：住院，控制心衰后再进行驱梅治疗。为避免吉-海反应，驱梅治疗前1天应开始口服泼尼松，连续2天。其后选用水剂青霉素G肌注。
④神经梅毒：住院，为避免吉-海反应，驱梅治疗前1天应开始口服泼尼松，连续2天。其后选用水剂青霉素G肌注。
⑤先天梅毒(早期)：脑脊液异常者选用水剂青霉素G。
【附】吉-海反应：梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后，TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性超敏反应。
【试题演练】
6.TP对人体有较高亲和力的组织或器官，不包括
A.皮肤
B.脂肪
C.主动脉
D.眼
E.胎盘
7.具有强传染性的梅毒患者是
A.未经治疗的患者在感染后1～2个月内
B.未经治疗的患者在感染后3～6个月内
C.未经治疗的患者在感染后1～2年内
D.未经治疗的患者在感染后3～4年内
E.感染＞4年的患者
8.具有传染性的梅毒患者血液，仍具有传染性的冷藏时间是
A.冷藏3天以内
B.冷藏1周以内
C.冷藏10天以内
D.冷藏2周以内
E.冷藏半个月以内。
9.二期梅毒TP入血形成败血症，播散全身，表现出的症状，不包括
A.皮肤黏膜损害
B.骨关节损害
C.眼损害
D.耳损害
E.神经损害
10.早期梅毒驱梅治疗，首选的药物是
A.苄星青霉素G
B.头孢曲松钠
C.四环素
D.红霉素
E.氯霉素
B型题
A.白色念珠菌
B.革兰阴性双球菌
C.TP
D.人免疫缺陷病毒
E.人状瘤病毒
11.尖锐湿疣的病原体是
12.梅毒的病原体是
三、生殖道衣原体感染
【考点必读】
1.病原微生物 为沙眼衣原体(CT)。
2.感染 感染多发生在性活跃期人群，主要经性接触感染。
3.临床表现
⑴男性尿道炎 与淋病类似，尿道刺痒、刺痛或烧灼感，查体可见尿道口轻度红肿，尿道分泌物呈浆液性，量少，有时出现“糊口现象”――即晨起时发现尿道口被少量分泌物结痂封住。未经治疗，感染上行引发并发症，如附睾炎、前列腺炎、Reiter综合征――尿道炎、结膜炎、关节炎(三联征)。
⑵女性黏膜性宫颈炎 半数患者无症状，如有，则表现为白带增多，宫颈水肿，糜烂等。感染上行引发并发症如输卵管炎、子宫内膜炎、 宫外孕、不孕症等。约25% 女性患者出现尿道炎，前庭大腺炎。
⑶新生儿感染 经产道分娩时感染，结膜炎或肺炎。
4.实验室检查
(1)抗原检测。
(2)细胞培养。
(3)核酸检测。
5.诊断
病史(性接触史)＋临床表现＋实验室检查。
6.治疗
治疗原则：早期诊断、早期治疗、规范用药、治疗方案个性化。
(1)推荐方案 首选阿奇霉素1.0 g饭前1小时口服，或多西环素200 mg/日饭后2小时口服
(2)代替方案 可选用米诺环素、红霉素碱、四环素、罗红霉素、克拉霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星。
(3)妊娠期 可选用红霉素、阿奇霉素。不宜用四环素类药物。
(4)新生儿衣原体眼结膜炎 红霉素干糖浆粉剂口服，红霉素眼药膏涂用。
【试题演练】
13.引起生殖道衣原体感染的病原微生物是
A.沙眼衣原体(CT)
B.苍白螺旋体(TP)
C.口咽衣原体
D.呼吸道衣原体
E.解脲脲原体
14.男性生殖道衣原体感染常表现为男性尿道炎，感染上行引发并发症中Reiter综合征的具体表现为
A.尿道炎、结膜炎(二联征)
B.尿道炎、结膜炎、关节炎(三联征)
C.尿道炎、结膜炎、关节炎、鼻炎(四联征)
D.尿道炎、结膜炎、关节炎、角膜炎、胸膜炎(五联征)
E.尿道炎、角膜炎、关节炎、胆囊炎、胸膜炎、胃肠炎(六联征)
15.生殖道衣原体感染行病原治疗推荐方案，首选药物是
A.米诺环素
B.克拉霉素
C.氧氟沙星
D.阿奇霉素
E.罗红霉素
四、生殖器病毒感染――生殖器疱疹
【考点必读】
1.病因 本病是由单纯疱疹病毒(HSV)感染引起。
2.传播途径 亚临床或无临床表现排毒者是主要传染源，有皮损表现者传染性强。
HSV存在于皮损渗液、、前列腺液、宫颈及阴道分泌物中，主要通过性接触传播。
3.临床表现 好发于性活跃期男女，好发部位为生殖器及会阴。男性多见于包皮、、冠状沟等处，女性多见于大小、、、子宫等处。
(1)原发性生殖器疱疹 皮损为簇集或散在的小水疱，疼痛，常伴有腹股沟淋巴结肿痛，发热、头痛等全身症状。局部破溃形成糜烂或溃疡，后结痂自愈。病程为2～3周。
(2)复发性生殖器疱疹 原发性生殖器疱疹皮损消退后1～4个月内病情复发。
(3)亚临床型生殖器疱疹 50% HSV-1感染者和80% HSV-2感染者缺乏典型临床表现，易被忽略。
4.治疗 注意休息，避免饮酒和过度性生活。出现临床表现者应避免性生活。
(1)内用药物 核苷类药物是抗HSV最有效的药物。
常用阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦。
(2)外用药物 保持局部清洁、干燥。皮损处可用3%阿昔洛韦软膏。
【试题演练】
16.生殖器疱疹的致病原因是
A.水痘-带状疱疹病毒引起
B.单纯疱疹病毒引起
C.传染性软疣病毒引起
D.柯萨奇疱疹病毒引起
E.潜伏性疱疹病毒引起
17.生殖器疱疹临床表现为原发性生殖器疱疹，2～3周后可
A.形成永久性溃疡
B.破溃糜烂后结痂自愈
C.糜烂面不断扩大
D.出现全身败血症
E.逐渐转为慢性感染
18.抗HSV最有效的药物是
A.阿昔洛韦
B.青霉素 G
C.米诺环素
D.阿奇霉素
E.氧氟沙星
五、尖锐湿疣
【考点必读】
1.病因 本病是由人类瘤病毒(HPV)引起。
2.传播途径 主要通过性接触直接传染。
3.HPV 具有致生殖器癌的作用，HPV-16、18、45、56型为最常见的致宫颈癌高危型。
4.临床表现 好发生于性活跃期的中青年。好发部位在外生殖器及处皮肤黏膜。男性多见于包皮、、冠状沟、系带、尿道口、体、会阴等处，女性多见于大小、阴道口、、阴道、宫颈、会阴、等处。同性恋者多见于及直肠内。
皮损初起为淡红色小丘疹，质地柔软，顶端尖锐。其后疣体形态分为无柄型和有柄型两类。表面糜烂、破溃、出血、感染。
多数患者无明显自觉症状，少数可有异物感、疼痛、刺痒或不适。
5.诊断 主要根据病史、典型症状和实验室检查结果(醋酸白试验、组织病理学检查)进行诊断。需要与本病鉴别的疾病有假性湿疣、珍珠状丘疹、扁平湿疣、皮脂腺移位等。
6.治疗
(1)外用药物治疗
1)0.5%足叶草毒素酊，2次/日局部涂用。
2)10%～25%足叶草酯酊，每周2次局部涂用，涂药1～4小时后洗去。
3)50%三氯醋酸，每周1次，连续用药不宜＞6周。
(2)物理治疗 激光、冷冻、微波等。
(3)内用药物治疗 可配合使用干扰素。
【试题演练】
19.尖锐湿疣男性好发部位不包括的是
A.包皮
B.腹股沟
C.
D.系带
E.尿道口
20.尖锐湿疣女性好发部位不包括
A.
B.直肠
C.阴道
D.阴道口
E.小
21.尖锐湿疣可出现的自觉症状，不包括
A.疼痛
B.刺痒
C.不适
D.出血
E.异物感
22.治疗尖锐湿疣常采用0.5%足叶草毒素外用，具体用药时间应该是
A.每2天局部涂用1次
B.每2周局部涂药1次
C.每天2次局部涂用
D.每天4次局部涂药
E.每天6次局部涂药
23.治疗尖锐湿疣，除了外用药物之外，常采用的其他治疗方法，不包括
A.激光
B.冷冻
C.手术切除
D.微波
E.配合使用干扰素
正确答案：
1.B 2.B 3.D 4.A 5.B
6.B 7.C 8.A 9.D 10.A
11.E 12.C 13.A 14.B 15.D 16.B 17.B 18.A 19.B 20.B
关键词：继续教育；助理全科医师；岗位培训
中图分类号：G710 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）12-0224-02
从20世纪80年代末高职高专医学院校便全方位全系统地学习外国全科医学相关理论，然而当时在我国全科医疗以及社区相关卫生服务也已经客观存在了，在我国对于卫生工作方面的方针政策多数是侧重要普及到人民群众，要求预防为主、防治相结合，并且中医相辅，通过科技共同发展。实际在我国城乡三级卫生保健网的最基层一级以及农村医生、相关基层保健站、三级医院中普通综合门诊等都是一种全科医疗服务系统。对于我国而言，卫生相关服务即也是预防治疗疾病、增进健康进而促进康复。但是由于目前我国正处于经济发展阶段，大众生活不断提升，老龄化不断加剧、医学不断转变、发展以及科学技术的不断进步，人们的健康意识也不断提升，进而需要也是不断增多，这便导致上涨的医疗费用成为目前整个国家的重担，故以往的医疗体制需要重新调适、改革来适应现在的形式。在我国三级医院中不管是综合还是专科医院都或多或少不同程度地向专科为主的医疗机构靠拢。数据显示，患者到三级医院就诊一半左右是需要由专科医生进行会诊，百分之八十到百分之九十的基本健康问题是能够通过训练有素的全科医生为主的社区卫生所来诊治。所以，卫生制度需要进行一定的改革，进而不断提升我国高卫生服务的标准及质量，使得百姓能够更加方便、合理地享受基本医疗服务保障。目前，我国基层的卫生相关技术水平较低，不能满足百姓对于基本的健康保障需求，医疗资源分布的不均衡，人才往大医院的竞相涌入，加剧了这一现象的发生，形成了不良循环。为此，2011年7月份我国国务院颁布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，此次直到2020年，我国会初步建立起一个比较完善的全科医生制度，构建一个基本规范的全科医生培养及“首诊在基层”的相关服务模式，同时全科医生也会和城乡人民进入一个融洽的相处服务关系中，能够基本实现对于城乡中每一万人当中就有两到三个合格的全科医生，同时相关服务水平也会不断提高完善，进而满足相关群众对于医疗服务的基本需求。通过相关意见建议规范的相关全科医生培养模式，把全科医生逐渐培养成为“5+3”的相关模式，这要求全科医生先通过学习5年的相关临床医学（包含中医学）本科教育，然后学习3年有关规范性的教育培训。同时对于到贫困地区工作3年制医学专科毕业生来说，可以在由国家认定的规范培养基地通过培训2年的临床技能及相关公共卫生培训合格，同时取得了职业助理医师资格后方可以注册成为助理全科医师。后一种培养模式我们简称为“3+2”模式[1]。我们缺少的不是医学毕业生，而是缺少毕业后能进入基层，尤其是农村基层卫生服务机构的医学毕业生；再就是缺少毕业后具有一定临床技术水准、能胜任临床工作的“全科医生”。
一、高职高专医学院校在现阶段，可以采取“3+2”模式为经济欠发达的农村地区培养全科医学生，解决目前基层卫生人才的紧张状况
1.高职高专医学院校现有教育资源的有效利用。我国的高职高专医学院校，大学扩招前都曾举办过面向城乡基层的临床医学专业，具有完善的临床医学教育各种软、硬件设施，办学经验丰富，只是近几年专业建设萎缩了，有的甚至取消了。完全可以利用现有办学条件，在国家政策的扶持下，面向欠发达农村地区开展全科医学教育，培养掌握基础医学、临床医学的基本理论和专业技能，从事城乡基层社区卫生服务的助理全科医师。
2.完善我国的分层次的医学教育。目前我国各级各类医学院校的临床医学生毕业后的定位基本上是专科的考本科，非211高校本科生考985或211高校的研究生，毕业后都想进入二、三级医院，基本上是入学起就有一个高的期望值，很少有愿意进入基层医疗卫生机构的，尤其是经济欠发达的农村卫生机构。应该完善我国的分层次医学教育，对于高等职业教学培养人才来说是比较重视学校与社会及学校与用人单位的相关衔接，对于学生来说，需要拥有较强的动手能力，能够把产学、医学相结合、育人与技能培训及实践相结合，同样目的更是能够为当地居民所服务，进而提高整体教学质量，提高学生的自主学习能力。
3.采取委托培养的订单式培养模式，使医学生入学起就有一个现实的就业预期。对于高等职业教学培养人才来说是比较重视学校与社会及学校与用人单位的相关衔接，开展院校结合，以委托培养的形式招收面向欠发达农村地区开展全科医学教育，培养农村急需，而且留得住的全科医生，解决农村基层健康问题。
二、“3+2”模式的全科医学教育，并不意味着全科医师门槛的降低和质量的下降，所以，应注意以下几点
1.规范助理全科医师资格法律法规，完善准入制度，严格执行标准，保证具有资格的医师的准入质量。
2.抓好在国家认定的培养基地经2年临床技能和公共卫生培训制度的实施。我们的高职教育教学中，特别是临床医学的教学，过分地强调了理论的教学。而对学生的实践技能操作有所疏忽，学生在临床基地的实习时间太短，各科室间轮转基本上是走马观花，忽视了学生技能操作和临床实习的重要性。因此加强临床培养基地经2年临床技能和公共卫生培训制度的实施，可以有效解决学生实践技能的不足，培养学以致用的人才。
3.抓好全科医学继续教育。各种医学新技术、新方法不断涌现，处于边远落后、信息闭塞的乡村全科医生，更应该不断地学习、更新知识，跟上时代的步伐。完善毕业后医学继续教育相关制度，对于基层相关全科医师尤为重要。由于要不断跟上社会医学的发展步伐，全科医生需要不断学习相关专业知识，不断地增加新的知识及思维教学技能。同样对于继续教育相关的研究包含其对于继续教育有什么样的需要、相关形式及效果等，这些相关内容对于以后的继续教育存在着不同程度的影响，但目前来说，相关研究还是比较少的。
4.岗位培训。有关岗位培训的研究很多，主要集中于岗位培训的现状及问题。在对各省近两年参加岗位培训的学员对于相关培训课程及方法等的相关调查来看，此项培训不仅普及了相关全科医学理论，也突出反映了我国基层相关医务人员较低的学历及职称水平，所以这项改善并不是短期的培训可以全面完善提升的，需要长期有效地对其进行相关素质及技能培训。现阶段我国许多经济欠发达农村医疗水平低下、全科医师人才缺乏的基本国情，决定了高职高专医学院校在培养合格的助理全科医师上将大有可为，为提高落后地区的医疗技术水平和解决人民身体健康问题作出应有的贡献。
参考文献：
心理健康的概念与标准
心理健康的概念心理卫生，也称“心理健康”，是根据不同年龄特征，通过各种形式的教育和训练，以养成人们形成健全的人格和正常的心理过程，去适应发展中的社会环境，从而使心身和社会生活都处于完美状态，并预防精神病、神经症、变态人格、心身疾病和不良行为的发生。
心理健康的标准
智力正常，认知过程正常：智力正常是人正常生活的最基本的心理条件，自然也是心理健康的首要标准。
情绪乐观、稳定，心境舒畅：情绪在人的心理健康中起核心作用。心理健康者应该经常保持愉快、开朗、豁达、自信的心情，对生活充满乐趣与希望。遇到某些令人不爽的事情，也会及时地解脱、调整，始终保持积极向上的情趣。
人际和谐、意志坚强，目标明确，能克服困难，坚持完成任务，并能约束自己的言行和情绪。乐于人际交往，驾驭人际交往，在交往中能客观地评价别人与自己，有自知之明，会扬长避短，严于律己，宽以待人。
适应环境：能够适应变化的社会环境，是心理健康的重要表现。特别是当今社会，发展变化快、生活节奏快，必须以健全、敏捷的心理状态，与时俱进，主动适应这种具有时代特色的社会变化，否则将会被社会抛弃。
人格健康：表现为有健康的价值观、人生观，对现实持正确、积极态度，具有良好的自我意识与人际关系，精力充沛，适应工作和社会。
健康的行为、生活方式。心理应激的应对
应激心理反应的中介和调节机制每个人对应激源的反应方式和强度有很大差异。应激的心理反应类型取决于3类因素：刺激物的强度和特点、当事人本身的心身特点和环境因素。介于刺激和反应之间起中介和调节的主要因素，称为中介因素和调节因素。
心身疾病
心身疾病的定义心身疾病是指由心理社会因素，主要为情绪异常所引起的躯体生理变化并伴有器质性变化的疾病。
心身反应是指由心理因素引起的短暂的生理反应。
心身障碍是指由长期心理刺激引起的躯体功能持久变化，但并不伴有器质性变化。
心身疾病的诊断标准①根据临床症状、体征、辅助检查，已明确有器质性病变；②疾病的发生有明确的心理社会因素；③排除神经症、精神病、心因性精神障碍；④用单纯的生物医学的治疗措施收效甚微。
心理干预的基本方法
明确核心问题必须非常迅速地从当事人的角度确定引发危机的核心问题是什么。
保证当事人安全在干预过程中，保证当事人的安全为首要目标。首先应帮助当事人尽快脱离灾难现场或创伤情景，尽快脱离危险。
提供情感支持给当事人以尽可能全面的、充分的理解和支持。不管当前的感受可以理解还是不合常情，一律不予评价。通过沟通与交流，让当事人表达和宣泄自己的情感，给当事人以同情、支持和鼓励。使他（她）确实感觉到“有人在关心我”。
开发应对资源应向当事人提供尽可能详细的有关信息，了解事情的真实情况。由于此时当事人的思维往往处于被抑制状态，很难判断什么是最佳选择。这时可建议他（她）从不同的途径思考变通方式，对外可开发环境资源（从身边的亲朋好友中去寻找支持和帮助）；对内可开启心理资源（试探新的、积极的、建设性的思维方式），以改变对应激源的看法，从而减轻应激反应的严重程度。
制定康复计划根据当事人的具体情况制定一个帮助他（她）康复的可行计划。值得注意的是，计划的制定应该让当事人充分地参与，使他们感到自己的权力、自尊没有被剥夺，使他们感觉到这是他自己制定的计划，使他们按照“自己”制定的计划付诸实施。
得到当事人承诺
一定要得到当事人的明确承诺，在继续关心支持当事人的同时，要用理解、同情和建设性的方式去询问、检查和核实患者实施计划的情况。与此同时，给予中肯、恰当的强化、支持和鼓励。
具体的干预实施
可采用如下办法：①知觉干预：通过作用于“压力知觉”，减少我们对压力知觉的反应，从而减少不必要的压力因素。就是要注意“光明面”，忽略“阴暗面”，从而保持心理平衡。当压力来临时，不妨试着连续、缓慢地做10次深呼吸。呼吸可使大脑供氧充足，同时使心率减慢，情绪稳定。②行为干预：当心情感到烦闷时，可以到阳台上去闻一闻花香，看一看天上的白云，上网“冲一下浪”，给朋友打一个电话……经过这类的行为干预，会暂时缓解心理压力，使人精神抖擞地重新投入到工作中去。③比较干预：选择在社会地位、工资待遇、家庭婚姻和生活条件方面与自己基本相等或比自己差的人进行比较，从而获得心理上的平衡和满足感。④观念干预：当遇到困难时，可以看作是命运对你的考验，看作是对手对你的挑战，看作是一次难得的改变命运的机遇，这样，你就会斗志昂扬，精神倍增。
【医患沟通的技巧】
医患关系，从群体角度而言，医生在多数情况下处于优势群体，为此，医患关系的沟通应该是以医生为主体，医生应主动从我做起。
医患沟通基本技巧
仪表与举止医务人员服饰大方得体，整洁；仪态端正，神态和蔼。女性化妆要适当，不可浓妆艳抹。
称谓与礼貌
以尊称为上，避免直呼其名。不用床号取代称谓。使用敬称、敬语，如“请坐”“谢谢您的合作”“不用谢，这是我应该做的”“对不起，请稍等一会儿”。
目光与表情善于用平视、凝视、移视等目光，面部表情适时、适度，自然微笑，表示同情，避免漠视、斜视、冷视甚至无视。
体态与距离用身体姿势表达对患者的尊重和同情。如微微欠身表示谦恭有礼，点点头表示打招呼，侧身表示礼让等。医患距离：对患者表示安慰，安抚时约0.5m以内，正常交谈应保持O.5～1.2m。
倾听与语速倾听的原则：要仔细倾听对方所说的每一句话，不要用自己的价值观去侃侃而谈，要与对方保持共同理解的态度。要表现出诚恳、专注的态度倾听对方的话语。倾听是沟通的好方法之一。语速不可过快或过慢，以利于交谈，对方听得清楚为原则。交谈双方要逐渐适应对方的语速。
询问病史与体格检查中的沟通这是特有的医患沟通途径，医生要在充分体贴，关心的基础上，细致、详尽地进行病史采集与体格检查，取得患者的信任与好感，这本身就是一个极好的沟通过程。在结束前，要问患者有什么问题，可以简单、通俗地予以回答，并且要对患者的合作表示感谢。
与患者及家属“聊天”寻找时间，平等、朋友式的聊天，可以简单、适度地讲述自己，更主要的是了解患者及家属面对的问题、疑虑，适当地予以解答，拉近医患关系，促进相互沟通，视患者如亲人，把医院当成自己的家。
医患语言沟通的技巧
倾听要专心去听、去理解、去感受对方，并作出积极的反应。
倾听的技巧，在于：①要专心，耐心地倾听；②要感受性地听；③要积极反馈，适当提问；④不要随意打断对方，更不要插话大讲特讲；⑤要听出“弦外之音”，理解“言外之意”，但切勿误解他人的意思。
介绍
自我介绍是常用的交谈起始和表达方式，要注意：①要克服羞怯，也不可夸大其词，应从容不迫地表述得体；②要注意繁简，讲清自己的姓名、身份、目的、要求即可；③要适宜称呼，注意礼貌、贴切，可以按照年龄、辈分、习惯、职务、职称称呼对方，以准确、适宜为标准。
交谈交谈一般分开始、进行和结束3个阶段。交谈要诚恳，语言亲切，避免居高临下式的说教。交谈过程要注意保持眼神的交流，适当做出某些躯体动作（如点头），表示理解。交谈结束，可通过积极的语言和具体的帮助使对方接不上原谈话内容而达到打断谈话的目的。切不可表现出不耐烦的面部表情。
恰当地使用沉默在适当的时候以温暖、关切的态度表示沉默，会起到“无声胜有声”的作用。
医患非语言沟通的技巧
表情是最普通的非语言行为。表情是一种跨国家、跨地域的共同语言。可表达出快乐、满意、惊讶、恐惧、厌倦、愤怒、蔑视等感受。医患沟通，有时要充分利用表情，有时要保持中性感情，有时也需要适当地掩盖一下感情。
眼神眼神可以传递信息，体现交流。目光交流（眼神）应注意以下几点：①注视时间，要保持相对稳定，不可目光四处巡视。交流双方目光相接达50%～70%，就可得到对方的信赖和喜欢。②注视部位，可分为3类（公众注视、社会注视、亲密注视）。医患沟通依据环境、情节不同，多采用前两类注视部位。公众注视，看对方脸上的三角地区，即双眼为底线，上顶角到前额；社会注视，看对方脸上的倒三角区，即双眼为上线，嘴为下顶角。前者较后者更为严肃、庄严。③视线交流，具有喜欢与威胁的作用，也有补偿与调整的概念
微笑正常的沟通，微笑要从容、和蔼、自然，表达出真挚的情感，切不可勉强、逼迫、硬装。假笑会得到反效果。
身体动作手势：人的手势具有极为丰富、复杂的表现能力，常常是语言无法表示的。
姿势：①站立的基本要求：头端，肩平，挺胸，收腹，双腿并拢，双手叠放身前。②坐姿的基本要求：女性双脚并拢，至少膝部以上完全并拢，背应挺直，双手叠放在腿上。男性双腿并拢，背直挺胸。
关键字：高职高专 ；助理全科医师 ；职业能力 ；内科学
R-4
中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：我国医疗卫生体制改革的重点是“保基本、强基层、建机制”，“强基层”的关键就是推进社区卫生服务可持续发展和实施全科医师制度。国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发（2011）23号文件）以及2011年度高职高专医学类专业设置评议会也都提出：建设一支高素质的、以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍迫在眉睫。
高职高专临床医学专业主要是为社区等基层医疗卫生机构培养实用型人才，学生毕业后主要是到社区、基层担任助理全科医师，进而成为全科医师，从事“防治结合、以防为主”的综合性卫生服务工作。但我国高职高专临床医学专业学生的培养一直沿用本科院校“掌握现代医学专业诊疗技术，满足医院需求的专科型临床医生”的人才培养模式和内容，很多毕业生难以适应基层社区卫生机构的工作性质和环境，“下不去、用不上、留不住”现象严重。因此，推动高职临床医学专业教学改革，建立基于助理全科医师职业能力培养的课程体系，尽可能的设计出贴合学生毕业后实际工作的教学模式，促使学生职业能力的养成至关重要。
内科学是临床医学专业的主干课程，在基层卫生医疗系统实际工作中占有重要地位。我们在内科学教学中以培养实用型助理全科医师为目标，在对助理全科医师职业能力分析的基础上，构建了基于助理全科医师职业能力培养的内科课程体系，取得了一定成效 [1.2]。
一、组建院校合作模式下的教学团队
教师是教育教学工作的主体，教师的教育理念和综合素质直接关系到教学效果的好坏。我校主要从以下几个方面加强师资队伍的建设：①组织教师进一步学习职业教育先进理念及专业新进展、新技术；②安排专任教师到医院顶岗实践，实现教师的“一专多能”；③ 邀请医院专家、骨干参与集体备课，使教学内容更接近临床实际工作。全面实现“工学结合，院校一体”的办学模式，加快“双师型”师资队伍建设步伐。
二、构建起融入全科医学理念的内科课程体系
力促内科教研室、附属医院、社区基层医疗卫生机构三者结合，组织相关专家共同探讨，以工作为导向明确教学内容与目标[3]，从社区、基层全科医生岗位实际工作需求出发，按基层常见病、多发病的“预防、医疗、康复、保健、健康教育”五个方面重整课程内容，制订新的内科学教学大纲、实训实践大纲。将内科理论教学分为四个模块：①临床常见病、多发病的诊治；②内科危重症的鉴别诊断和处理；③基层常见疾病的预防、康复及居民保健；④与其它学科有横向联系的疾病；将内科学实践教学分为三个模块：①实训室：进行基本操作技能训练；②模拟基层、社^病房：进行综合模拟临床训练和医患沟通能力的训练；③ 医院见习：到基层和社区医院，在带教老师指导下进行临床实践。力争在教学过程中使知识内化为学生职业能力。
三、优化改进原有的教学方法和教学条件
改变传统的以“教师”为中心的教学方法，引入病案分析、情景模拟、翻转课堂、微课教学等灵活多样的教学方法和手段引起学生兴趣，鼓励学生积极参与教学互动过程，促进学生知识、能力、素质的全面、协调发展；积极优化实践教学平台，配置相应的仪器设备，完善校内实训室，并设置模拟病房，模拟社区卫生服务实际工作环境，使学生在循序渐进中掌握基层工作必备的基本临床实践技能，为未来职业发展奠定良好基础[4]。
四、改革课程考核评估模式
考核是检验人才培养质量的重要环节，医生的职业除需具备必要的理论知识，还需要具备思维能力、沟通能力、评估及观察能力、解决问题能力等，这些无法通过一次终结性评价即项目考核全面反映[5]。我们努力改变过去单一的以教师一次评价为主的局面，构建以职业能力为导向的考核评价模式：在评价时间上，除期末考核评价外还包括随堂评价、实习期间评价、毕业考核等；在评价内容上：除理论知识考核外，还包括技能与操作、过程与方法、沟通观察能力、情感、态度、价值观等方面的考核。
五、讨论
高职高专临床医学专业的学生毕业后主要是到社区、基层担任助理全科医师，进而成为全科医师，从事综合性卫生服务工作。职业教育要为提高劳动者素质特别是职业能力服务[6]，高职高专院校的重要任务之一就是要使教学过程成为学生获取知识、发展能力的活动过程，成为知识内化为学生职业能力的过程。但多年来，高职高专临床医学专业诊断学、内科、外科、妇产科、儿科等课程多是本科院校的压缩，在教学中重理论，请实践；重局部，轻整体；重记忆，轻思考现象严重，这显然与人才培养目标不符[7]。笔者根据高职高专院校临床医学专业人才培养目标要求，对内科学教学进行课程设置、教学内容、教学方法的改革，构建基于助理全科医师职业能力培养的内科学课程体系，设计出贴合学生未来工作所需的教学模式，有利于激发学生学习的积极性，提高学生的综合应用能力，促进学生职业能力的养成，真正实现职业教学与实际工作的无缝对接。
参考文献：
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[3]陈解放.产学结合与工学结合解读[J].中国高教研究，2006，（12）：35-37.
[4]金桂兰，汪悦，曾莉.构建分层、模块化中医临床试验课程体系研究与实践[J].中国高等医学教育，2008，8（11）：10-12.
[5]高小莲.教育国际化趋势下中医护士核心能力培养的设想[J].中华护理教育，2009，6（5）：214-215.
[6]中华人民共和国国务院.国发[2005]10号文件.国务院关于大力发展职业教育的决定[S].2005-10-28.