时间：2023-03-14 08:34:47
【关键词】 急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；程序康复；心律失常
The study of early rehabilitation programme in old-age patients with acute myocardial infarction after emergent intervention and arrhythmia
ZHU Zhi-dan，CHEN Dong-qing，LUO Yan-hua， et al. Department ofCardiology, Guangdong Central Hospital, Guangdong 515031,China
【Abstract】 Objective To carry out the correlative research on arrhythmia between the hospitalization duration and one year of follow up .Methods 166 cases with AMIafter PCI were randomly divided into two groups with matched clinical data, early rehabilitation programme group who administered early rehabilitation treatmentandcontrol group who administered traditional rehabilitation therapy ,all the patients recorded the synchro 12 leads electrocardiogram at the first day,second day ,third day and the last day before discharging from hospital after PCI, and to compare the ECG after one year of follow up.Results There were not significant differences in incidence of arrhythmiain the two groups (91．5% ,75 cases) and (91．7%,77 cases ）, P＞0．05 ,3 cases （3．7%）occurred arrhythmia in rehabilitation programme group after one year of follow up and 4 cases （4．8%）occurred arrhythmia in control group, P＞0．05.Conclusion Early rehabilitation programme in old-age patients with acute myocardial infarction after emergent intervention does not increas the incidence rate of arrhythmia , it has theavailability and safety and feasibility.
【Key words】 Acute myocardial infarction；Direct percutaneous coronary intervention； Rehabilitation programme；Arrhythmia
老年人急性心肌梗死(AMI)逐年增多，而心律失常又是AMI后猝死的主要诱因。以往为预防AMI后心率失常等并发症发生，根据传统医学观点，AMI患者应严格卧床休息2周，下床时间及其他日常生活活动受严格限制。近30年来，在美国及西欧等国对AMI患者的康复已被纳入常规临床治疗。近10年来急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗在老年AMI人群中应用逐渐增多，梗死相关冠状动脉(IRA)早期重建、再灌注，使患者术后早活动、早下床、早出院更为安全可行。现对近3年来AMI患者实施急诊PCI后早期康复治疗与心律失常相关性研究报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2005年1月至2007年12月在汕头市中心医院心血管内科CCU住院并接受直接PCI治疗符合本研究标准的AMI患者166例。AMI诊断均符合国际心脏病学会和协会(ISFC) /世界卫生组织(WHO)诊断标准[1],并随机分为康复组82例，对照组84例，两组基本情况无统计学差异（P＞0．05；见表1）。
1．2 方法 所有患者在PCI前口服氯吡格雷300 mg、水溶性阿司匹林300 mg。经直接PCI治疗后，予氯吡格雷75 mg，1次/d；肠溶阿司匹林100 mg，1次/d ；低分子肝素钙0．4 ml，皮下注射1次/12 h（应用1周）及硝酸甘油静脉滴注、镇痛、镇静、通便。并根椐不同并发症予抗心律失常、抗感染、强心、利尿等对症处理。
1．3 早期程序康复治疗 对照组PCI后予按既往常规康复治疗方法进行，则急性心肌梗死发病后第1周绝对卧床休息；第2周可坐起床上活动；第3周下地站立、床边活动；第4周室外活动准备出院。康复组在PCI后予早期程序康复治疗，具体康复治疗方法如下。
术后第1天，床上运动：绝对卧床，在护理人员帮助下进食。他人帮助下被动活动关节、大肌群（有手术伤口肢体制动），禁止自主活动。心理康复与常识宣教予解除顾虑。
术后第2天，坐于床上自已进食，开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。在床边擦洗、梳头，可在床上坐1 h。逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球，或拉皮筋等，不需要专用器械。徒手体操、吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动。病情稳定后允许听收音机。开始呼吸肌训练，主要是腹式呼吸。在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。 心理康复与常识宣教予介绍心肌梗死及心脏程序康复常识。
术后第3～4天，椅上自已进餐，在椅子坐1 h，坐在浴室，在他人帮助下洗澡、穿脱衣服。下床站立，床边坐和悬脚允许下床到盥洗室、病房内走动。允许看报纸。心理康复与常识宣教予介绍冠心病发病机理及易患因素（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等）。
术后第5～6天，允许在走廊内每天慢步100～300 m，可上下一层楼，允许看书、看杂志、会客、谈话。心理康复与常识宣教予讲解药物、饮食、运动与自我保健。教会患者作脉率自测。
术后第7～10天，继续前述的活动，可慢步400～500 m，2次/d。可上下两或三层楼。允许看电视。心理康复与常识宣教予随访事项、心理咨询及注意事项。准备出院。
注意事顶：住院期间应保持大便通畅，避免用力排便，可药物协助通便，必要时灌肠通便。
1．4 康复方案调整与监护 训练过程中无不良反应，运动或活动时心率增加< 10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加20次/min左右，需继续同一级别运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为保证活动安全性，可在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常情况下，重复性的活动不一定要连续监护。
1．5 康复活动的终止指标 本程序强调个体化，患者若有疑虑应予详尽解释、说明；应严格掌握禁忌证，活动须在监护下进行；活动中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长活动程序：①心率≥110次/min；②出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗淋漓等症状；③活动时ST段下移≥0．1mV；④活动时血压不升，反而在1 d内出现收缩压下降大于20 mm Hg；⑤出现严重心律失常。
1．6 观测项目、随访及疗效评定 患者入院即行心电图检查，PCI术后第1、2、3天及出院前1 d各行心电图检查1次，出院后随访1年并行复查心电图。
1．7 统计学方法 计数资料以百分比表示，显著性测验采用和χ2检验。
2 结果
康复组与对照组患者在住院期间各出现心律失常的总例数分别为75例（91．5%）和77例（91．7%），两组差异无统计学意义（P＞0．05）。康复组与对照组患者出院后随访1年，出现心律失常康复组3例（3．7%）；对照组4例（4．8%），两组差异无统计学意义（P＞0．05）。术后第1天和第2天，对照组患者出现心房纤颤和房性早搏的病例明显多于康复组；术后第3天，对照组患者出现室性早搏的病例明显多于康复组；出院前康复组与对照组患者出现心律失常的病例各为1例（1．2%），且均为室性早搏，两组无显著性差异（见表2）。
3 讨论
我国以往对老年人急性心肌梗死患者常规康复治疗的程序大多为4周，而老年患者长时间卧床常引发一系列并发症，例如便秘、坠积性肺炎、肌肉废用性萎缩、性低血压、下肢静脉血栓形成、焦虑及忧郁等。近30年来，欧美国家广泛对无合并症AMI患者实施早期程序康复早期出院方案，结果表明并不增加死亡率及并发症发生率[2，3]。也有报道,对AMI患者进行2周运动程序康复治疗后,康复组的心率变异明显改善,AMI患者运动耐量明显增加,并且能降低AMI病死率,改善其预后[4]。特别近来PCI在临床的应用，使AMI患者IRA得以早期开通重建，挽救濒死心肌，减少心泵衰竭发生率。本研究康复组与对照组患者在住院期间各出现心律失常的总例数分别为75例（91．5%）和77例（91．7%），两组差异无统计学意义（P＞0．05）。出院后随访1年，出现心律失常康复组3例（3．7%）；对照组4例（4．8%），两组差异无统计学意义（P＞0．05）。住院期间，术后第1天和第2天，对照组患者出现心房纤颤和房性早搏的病例明显多于康复组；术后第3天，对照组患者出现室性早搏的病例明显多于康复组。考虑与不同患者冠脉病变程度、心功能、感染及电解质紊乱等因素相关。AMI患者早期康复训练可使毛细血管床开放，有助于静脉回流，降低周围血管阻力，降低血压，减轻心脏后负荷，降低心肌氧耗；缩小心肌缺血范围，增加心肌供氧。康复训练有助于提高血液中纤溶酶的活性，减轻血小板聚集，从而减少冠脉血栓形成。对老年患者更重要的是改善或恢复患者心功能，使患者信心增强，改善消极、抑郁的悲观情绪，提高生活质量，缩短住院时间，减少住院费用，减轻经济负担[5]。综上所述，老年AMI患者急诊PCI后早期心脏程序康复治疗，不增加心律失常发病率，对患者来说是有益、安全、可行的。
参考文献
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[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-407-01
急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉闭塞,血流中断,致使部分心肌严重而持久的急性缺血缺氧发生局部坏死[1]。本病起病急骤，病情凶险，恢复缓慢且死亡率高，并严重损害身体的各器官，常并发心衰、休克与心律失常,是心脏猝死的主要原因之一。随着生活水平的提高，该病发病呈上升趋势，尤其老年男性增长较快。积极抢救治疗,合理有效的护理是救治成功的关键[2]。也与精心护理分不开，因此做好护理工作显得特别重要[3]。本文就近年来AMI患者的相关临床护理进行回顾并综述如下。
1 饮食与排泄的护理 AMI急性期应以低脂、清淡、易消化食物为主,从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食[4]。高建坤[5]报道饱餐是猝死的重要原因,饱餐可引起胃冠脉反射使冠状动脉收缩,心肌缺血缺氧加重心功能不全,过饱使胃膨胀,横膈上移进一步影响心脏功能,对于心绞痛、心肌梗死、心功能不全的患者极易促成猝死。AMI患者应少食动物脑髓、内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽等，提昌进食易消化、产气少,富含维生素C的食物,如蔬菜、水果、豆制品[6]。最好少食多餐,七八分饱；清清淡淡,忌食辛辣；忌暴饮暴食；饭前喝汤。同时AMI病人胃肠蠕动减弱,食糜通过回肠速度减慢，时间延长，水分再吸收增加，导致粪便变硬，排便减少而发生便秘[7]。可适当多饮水,苏若琼[8]报道应每日需清晨饮温水或蜂蜜水200mL-400mL,24h液体总入量保证在2000mL左右,以保证足够的水分,软化大便。若发病后第3天仍未排便者,可适当使用缓泻剂,保持大便通畅,加强腹部按摩,避免用力排便,预防便秘,必要时行温开水低压灌肠[9]。免排便用力,防止腹内压急剧升高,加重心脏负担,甚至诱发猝死[10]。有的患者因在床上不适应,排便困难,如心律、心率、血压平稳,无并发症者可在床边坐椅子上排便。有尿潴留者,可采用腹部按摩、听流水声、针刺穴位等方法,若以上方法无效时,可遵医嘱给予导尿[11]。
2 休息与活动 急性心肌梗死监护期间，绝对卧床休息。为减轻患者心脏负担，在给患者护理操作时应尽可能一次迅速完成。护理人员应协助患者翻身，排便，洗漱，服药，进食等，预防并发症[12]。如果情况稳定,无并发症,第2周就可以逐渐增加活动量,自行洗脸、进食、翻身、坐起排便、坐位休息等。第3-4周可开始下床在室内活动,根据患者的病情适当增加活动量,运动量以不引起心脏不适或气短为指标[13]。
3 舒适护理
3.1 舒适环境是重要的护理活动 洁净、通风、透气的病房,适宜的光线、温湿度,温度18℃-22℃、相对湿度40%-50%为宜,低声响,空气新鲜,能提高环境的舒适度,为患者提供入睡的场所。
3.2 舒适的护理 良好的使肌肉放松、心情宁静。心肌梗死患者一般需要卧床休息,多数患者不适应,易出现不舒适感觉,取头偏向一侧平卧位或半卧位,防止颈静脉受压,有利于呼吸。各关节置功能位,侧卧位腰部、胸前等垫枕头,使患者舒适。为减轻患者卧床疲劳,协助按摩四肢及受压部位,预防压疮,增加舒适感[14]。
3.3 疼痛的舒适护理 快速解除疼痛是AMI患者的首要要求[15]。剧烈疼痛及对再发疼痛的恐惧导致患者焦虑,诱发严重心律失常或休克[16]。疼痛刺激交感神经系统引起应激反应,可使病情加重,为了减轻疼痛给病人带来的不舒适,入院后立即遵医嘱应用度冷丁或吗啡止痛、应用硝酸酯类药物扩张冠脉,使患者尽快缓解疼痛等不适症状[17]。保证有效的氧治疗,改善心肌缺氧。同时,密切观察病人的表情和行为,并设法减轻病人的心理压力,如指导病人听轻松、愉悦的乐曲或想象美好的事物,提高痛阈值,对强烈克制疼痛的病人鼓励并嘱其,分散注意力[18]。
4 氧疗护理 AMI患者无论有无并发症都有不同程度的低氧血症。低氧血症是梗死面积扩大的主要因素,吸氧越早越好,可缩小梗死面积，减轻心绞痛[19]。持续高流量吸氧，流量以6L/min为宜，疼痛减轻或消失后可将氧流量减至3-4L/min，维持1-2d[20]。
5 输液护理 静脉输液时要注意调节滴速,以免加重心脏负担使病情加重,静脉滴注极化液时,注意观察,防止静脉炎及低血糖发生。应用硝酸甘油时注意避光,控制滴速及血压的改变。使用抗凝疗法时,注意观察有无出血倾向。
6 病情观察及心电监护 尽早开始心电图和血压、心率、心律、血氧饱和度监测，密切观察血压、心率、心律及呼吸的变化，并观察出入量、出汗和末梢循环情况。出现心律失常时立即打印一份心电图报送负责医师，并协助医师做好相应的救治处理，观察用药治疗效果。并且定时对心肌酶谱进行检查。
7 心律失常的观察和护理 护士要熟悉不同部位心肌梗死的临床特点,有预见性地观察心电示波变化,备好除颤器及急救药。对下壁、后壁右室心肌梗死患者,应警惕缓慢型心律失常的发生。苏发英报道对于心率
8 心力衰竭的观察和护理 黄娟报道47例患者中,并发心力衰竭者占23%,主要为急性左心衰竭。应注意观察引起心力衰竭的诱因,并应及时报告医生迅速处理：①立即抬高床头,使患者端坐卧位,双下肢下垂,以减少回心血量；②备好强心利尿剂、血管扩张剂及其他抢救药物；③做全套心电图；④根据药物的作用时间及半衰期观察用药后反应；⑤患者因舒张功能受限,四肢末梢循环障碍,所以要注意保暖；⑥做好生活护理,多与患者交流,需要家属及患者注意的问题应反复多次进行宣教。
9 溶栓治疗的护理 在溶栓中及溶栓后,由于血管再通,常有再灌注心律失常,表现为加速性室性自主心率、房室传导阻滞、频发室性早搏或室性心动过速甚至心室颤动的可能。因此要加强监护并做好电转复的准备。出血是溶栓治疗最主要的并发症,应注意观察有无皮肤破损、黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血的征象。如发现异常应及时报告医师给予处理。及时检测凝血功能,检测APTT。
10 介入治疗的护理 杨芳、包家明的研究认为,构建冠状动脉介入治疗护理健康教育指导标准,可加速患者康复和提高患者的满意度。如介绍介入治疗的目的、并发症、辅助检查、术前准备、术后伤口的自我监测、活动及自我保健等。低血压是术后极易发生的并发症之一,最快可在1min内发生。为了预防该并发症的发生,术前可嘱患者适量饮食,避免常规禁食,一般术前禁食4h,术后鼓励多饮水,一般为6-8h内饮水1000-2000ml；拔管前做好解释工作,取得理解与配合；备好急救物品,必要时给予局部镇痛；拔管时采用分段减压方法压迫止血,按压力度以能触摸到足背动脉搏动为宜；严密观察心电监护有无ST-T改变,同时注意多次心电图检查,并与术前对比是否有改变,根据医嘱24h内每小时采集血标本1次,测定凝血酶原时间。
11 心理护理 患者入院后由于环境及角色的改变,加之病后的生活、工作以及住院费用等问题,往往精神紧张,烦躁不安。为使病人尽快适应病房环境,护士在对病人的服务过程中,了解熟悉病人,恰当地进行自我介绍,用爱心、热心、细心、责任心、同情心让病人了解、信任护士,消除陌生和紧张的心理,取得病人的密切配合,建立良好的护患关系,在整个治疗期间,要随时调整关系,保持关注、真诚和尊重的态度,尽量满足病人的合理要求,以行动赢得病人的信任,病人会把内心的感受、心中的顾虑、今后生活的方方面面向护士倾诉,护士应当给予正确科学的医学指导。对于情绪过度紧张、焦虑的病人，护士应耐心倾听患者的诉说，理解患者，根据病人的病情指导其听音乐、读报等以分散注意力。
12 早期康复护理 急性心肌梗死早期康复治疗在欧美国家已广泛开展。我国目前仍采取传统治疗,不论患者年龄、心功能如何,急性心肌梗死患者入院即嘱其绝对卧床休息1周。长期卧床会给机体带来很多不利影响,如气体交换功能下降,排痰不畅易形成肺炎,加重心肌缺血缺氧及心功能不全。早期活动可使血流加速,促进侧支循环建立,有利于梗死恢复；早期活动可增加患者信心,保持乐观情绪,减少心理危机,明显改善生活质量。国内外多项研究表明,急性心肌梗死早期康复治疗是安全可行的。
13 健康教育 适当的对患者进行疾病方面的知识的交流，提高患者自我护理的能力，能够有效减少患者并发症的发生，教会患者如何自行控制休息和运动量，协助患者合理安排自身的饮食和生活方式，生活要有规律，早睡早起，不要长时间进行娱乐活动。长时间看电视容易引起疲劳，尤其是打斗片、惊险故事片，对人的精神刺激较大，可使人体交感神经兴奋，引起血压升高、冠状动脉痉挛，致使心肌缺血，病情突变。大多数患者恢复期都是带药出院，心梗患者用药疗程一般为4-6个月，在患者出院前医护人员应作好用药指导，告诉患者坚持、按时、按剂量服药，不要随意停药，教会患者自测脉搏或心率的方法、外出时要由家人陪同，并带消心痛、硝酸甘油等急救药物，教会患者及家属简单急救的方法，嘱患者如有不适及时就诊，按时服药，定期复查，提高自身生活质量。
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