法医病理学诊断范文

法医病理学诊断篇1

1、病理医疗法律纠纷的主要原因有：①病理误诊，即诊断过头――假阳性，诊断过低――假阴性;②漏诊;③其他明显的错误，如还未做病理检查将标本丢失，或编号错误张冠李戴出现责任事故等。

2、造成病理诊断错误的原因与病理医师及技术人员的专业水平和素质、切片质量、病理科的设备以及医院的大环境等等都有关系。病理医师专业水平较低，对有些病变不认识一及不能虚心地请教别有造诣的专家;或对工作不够敬业，粗心大意，看切片不仔细，就容易漏了重要的病变;或病理设备差，没有合格的显微镜;或技术人员水平低，或没有合适的切片机，切不出合格的切片;在切片质量差和/或显微镜不合格的条件下专业水平再高的病理医师也不可能作出正确的诊断。

理论上讲，由于病理诊断错误直接造成对病人的严重伤害甚至死亡者才能构成法律案件，但现实情况并非如此。目前国内由于种种原因，特别是个别舆论导向导致了部分病人及其家属对医师（包括临床医师和病理医师）的“敌对”情绪。，如病理医师的误诊与病人的死亡经专家鉴定并没有关系，但病人家属还几次三番的把病理医师告上法庭。有如有些案例还够不上病理诊断错误，只是会诊的病理专家们意见不一致，病人及其家属也要打官司，或雇医闹进行威胁。

二、如何减少病理医疗法律纠纷

1、病理科应实行多级复查制，即低年资病理医师作出初步病理诊断后由1～2名高年资病理医师复查后才能发出病理报告，这样可以防止一部分漏诊或误诊。遇到稍疑难或疑难病例首先要在科内会诊，必要时还应与院内有关科室会诊讨论，经过这样还不能确定诊断的病例应请有关专家进行会诊。会诊结果应记录在案，以便有案可查。

2、把好制片质量关，切片涂片质量是保证病理诊断正确的关键之一。一张不合格的切片或涂片不仅难下结论，经过不同的会诊专家也不会出现严重分歧。例如一例纠纷案起因是腹水查到癌细胞，但盆腔腹膜探查和手术后并没有找到癌。病人将病理医师告上法庭。由于该涂片较厚，细胞重叠所以会诊专家也意见分歧，多数认为没有找到癌细胞，个别专家认为有少数癌细胞。如果原单位的涂片质量好，并多查几次腹水（细胞学一般应查3次）可能就不会发生这种医疗纠纷。

3、防止减少病理医疗法律纠纷的最根本的措施是提高病理诊断水平，使误诊率降到最低。

法医病理学诊断篇2

中医诊断学是中医基本理论与临床各科的桥梁课，也是中医、中西医结合专业的主要课程。五年制中西医结合专业的中医诊断学教学，既不同于中医院校的中医专业，又不同于西医院校的西医专业。 为提高中西医结合专业的中医诊断学教学质量，现对中医诊断学的教学方法探讨如下。

1 对比中西医诊法，突出中医诊法特色，博采二者之长

中医的诊法是望、闻、问、切；西医的诊法是望、触、叩、听。由于历史条件的原因，中医与西医诊断学的理论完全不同，但同用于诊断疾病，有共同之处，也各有所长与不足。中医望诊与西医望诊比较，中医望诊内容丰富，尤其望舌最具特色，对舌质、舌苔的变化研究详尽，中医望舌对推断邪气的性质、病位的浅深、邪正的盛衰、病势的进退等具有重要意义；西医望舌内容很简单，主要观察伸舌是否居中，舌体活动是否自如等。中医的另一特色是脉诊，内容丰富，历代医家著述颇丰。脉诊可辨别病证的部位、性质、进退及邪正盛衰； 西医主要是数脉搏了解搏动次数的多少，节律是否一致。辨证论治是中医的特色和精华，讲究全面地、动态地分析、诊治病证，这是西医所无法涉及的。西医诊病的客观性有其特长，如西医的听诊胜于中医的闻诊，西医的实验室检查更是中医所欠缺。可见二者各有所长，亦各有不足。中西医结合专业的中医诊断学教学应该突出中医诊法特色，博采二者之长，丰富和发展中医诊断学教学内容。

2 结合临床病例，加深学生理解

单纯地讲诊断理论，学生常感到枯燥无味，学生普遍地对临床病例有浓厚的兴趣，故在讲课的过程中穿插讲解一些病例，用典型的病例阐明深奥的医理，往往能起到事半功倍的效果。例如讲授真热假寒时，结合临床常见的高热病人，由于高热引起末梢循环障碍，常见四肢发凉，热势越高四肢血液循环障碍越重，手足越凉，此即为中医的热深厥深，真热假寒。若治疗得当，高热得退，气血通达于四肢末端，则四肢反而转温。讲授虚实转变时，常以乙肝的发生、发展与变化为例，乙肝初期病人呕恶、腹胀、便黄，苔黄腻，脉弦数，多为湿热偏盛，属实证，病情迁延不愈，久则出现食少、乏力、脉弱，伴有湿热表现，则由实证转化为虚实夹杂证；再进一步发展则转为虚证。 讲授肺病辨证时，结合常见的感冒，病人发热，微恶风寒，咽部疼痛，舌苔薄黄，脉浮数，属风热表证；过一段时间后，邪气在表不解内传入里，病人出现发热恶热，咳嗽，吐黄稠痰，即为痰热壅肺的里证，即是由表入里。 这样既讲清了证型，又进一步阐明了表里关系。

3 利用图文并茂的多媒体课件，进行形象化教学

中医诊法的直观性强，缺乏客观指标，语言描绘往往不能准确表达临床表现，如症状、体征、舌象、脉象等，教师很难用语言形象生动地把各种病证变化展现在学生面前。所以教学以讲授式的方法，学生听起来似懂非懂，枯燥乏味。中医诊断分析中存在许多抽象难以明了之处，如脉诊、辨证等内容，单纯通过理论教学，很难让学生真正理解和掌握诊疗技能。 故在中医诊断学教学中配合幻灯投影片、录像片等图文并茂的多媒体课件及实验等多媒体组合，合理采用多媒体教学，能收到良好的教学效果，实践证明，多媒体教学方法和手段对提高教学效果和培养人才素质均具有重要作用。

4 循序渐进抓规律，前后呼应抓要点

随课程的讲授进度，引导学生循序渐进找规律，前后呼应抓要点。如病性辨证中虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚证，这些典型的气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状与体征，结合某一脏腑功能失调的症状与体征，则可辨证为某一脏腑虚证，如气虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心气虚证；兼有肺功能失调的症状与体征为肺气虚证；兼有脾功能失调的症状与体征为脾气虚证等。血虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心血虚证；兼有肝功能失调的症状与体征为肝血虚证等。阴虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心阴虚证；兼有肺功能失调的症状与体征为肺阴虚证；兼有肝功能失调的症状与体征为肝阴虚证；兼有肾功能失调的症状与体征为肾阴虚证；兼有胃功能失调的症状与体征为胃阴虚证等。阳虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心阳虚证；兼有脾功能失调的症状与体征为脾阳虚证；兼有肾功能失调的症状与体征为肾阳虚证；兼有胃功能失调的症状与体征为胃阳虚证等。这样则把所有脏腑虚证都掌握了。

5 加强实践教学，强化诊断技能

《中医诊断学》的理论性、实践性很强，熟读其内容不如临证实际操作，强调临床实践在学习中医诊断学中的重要意义。比如什么是血淤证？什么是血虚证？怎样才算是滑脉、弦脉等？ 这些仅凭口头上讲，书本上看，很难完全掌握，只有从具体的病人身上观察与切脉，才能体会到，才能记忆牢。所以要鼓励学生早接触临床，多参加临床实践，多接触病人，指导学生正规操作，反复练习。 临床见习要选择常见病为主，如感冒、咳喘、腰腿痛等，针对具体的病人通过四诊收集病情资料到辨证思维，再到病案书写等全过程，给学生一 一演示， 待学生掌握操作步骤和方法后，再放手让学生操作，观察他们诊治疾病的过程，发现不当之处及时纠正。这样不仅加深了对书本知识的理解与掌握，而且锻炼了四诊、辨证和病案书写的基本功，培养了学生严谨的学风和高尚的医德。

6 开拓学生思路、培养创新能力

在教学过程中，根据教学具体内容，经常提出一些相关的问题，引导学生思考与回答，即可活跃课堂气氛，又能开拓学生思路，如每节课留下几分钟时间让学生提出问题，教师回答或与学生展开讨论，改变过去的满堂灌的填鸭式教学方法。 在讨论中鼓励学生积极参与，敞开心扉，各抒己见，引导学生深入思考，加深理解，这不但可开拓学生思路，而且又能激发学生的学习兴趣。例如血淤证为临床常见之证，许多疾病的发生与血淤有关，可以让学生举出与血淤证相关的的疾病，如心脉淤阻的冠心病、脑血栓形成、血栓闭塞性脉管炎等，并分析这些疾病的发病机理，这样有利于开拓学生思路，培养学生分析问题和解决问题的能力。

法医病理学诊断篇3

1.1中医临床诊断方法与理论分析：中医对患者病症的临床诊断是建立在将患者作为一个有机整体，而疾病症状的发生则是病因对于人体造成的一种整体反应，中医理论基础强调“天人合一”、“形神统一”系统整体的生命观，动态把握人的整体生理状态和病理过程。中医理论通过四诊八纲对疾病进行辩证分析，实现患者病症的确认和诊断。从中医诊断的理论与方式看，对于患者病症的临床诊断具有重视宏观、把握整体以及以辩证方式实现病症诊断的特点。这种临床诊断方式和思路，在实际应用中，具有上述突出特征优势的同时，也由于在进行患者病症诊断确认过程中将辩证所取得的“证”作为其临床诊断的所有信息凭据，导致在患者病症诊断确定中缺乏对于微观细节的分析，因此，其在实际的临床病症诊断中也具有一定的应用局限性。

1.2西医临床诊断方法理论分析：与中医诊断理论不同，西医在进行患者病症的临床诊断中，其病症的诊断是通过对于现代科学理论以及物理、生物、化学、各种仪器设备的应用，在对于患者进行全面检查的基础上，实现患者病症原因与具体情况的确认诊断，同时对于患者病症发生与变化、病理特征等实现诊断确认，它随着现代科学技术以及理论的发展成熟，在临床诊断中的理论技术与经验也越来越成熟。但是，根据西医诊断的理论方式，其在实际诊断应用中，也存在着一定的不足，主要表现为西医诊治中过于重视微观和局部，在人体的整体性上考虑相对欠缺，因此，在实际诊断应用中也存在着一定不足。

1.3中西医结合的临床诊断新思路：结合上述中医、西医在临床诊治中各自的思路方法及诊断理论，明显可以看出中西医是两种完全不同诊治体系，一种以辨病诊治为主，一种以辩证诊治为主，在实际的诊治应用中具有各自不同的特征优势和不足，有学者根据中西医诊治的不同体系特征，将中医诊治归结为感应综合性科学，西医诊治归结为因果分析性的科学，在临床诊治应用中二者从不同的方法理论出发，但是都能够获得同样的真实有意义的资料。根据各自的特征，又有学者提出在临床病症的诊治中，以现代西医的诊断方式进行疾病的诊断，同时通过中医的辩证理论实现病症诊断的分型，将两种诊治方式在临床诊断中相互结合，实现中西医结合的临床病症诊断分型方法，以在临床中进行应用，提高临床病症诊断的科学性与全面性、综合性，促进临床医学的发展进步。

2中西医结合进行综合治疗的新思路分析

临床中，在对于患者的病症原因以及病理变化、特征进行诊断确认后，就是针对患者病症开展的治疗。根据上述对于中西医进行临床诊断的特征分析，在患者病症诊断确认过程中，结合两种不同诊治方式各自的特征优势。那么，在对患者病症治疗中，可以选择中医、西医或者中西医结合的方式进行治疗，也可以结合患者需要，以中西医结合诊断分型方式实现患者病症的临床诊断，进行两种或者是多种治疗方式的综合应用，来实现患者病症的治疗控制。其中，中西医结合为主的综合治疗，在实际应用中，分为中西医治疗方法的综合应用及中西医药物的综合应用，它们都属于中西医结合实现患者病症综合治疗的范围。其中，中西医治疗方法结合是中西医结合综合治疗的一种重要形式。在对患者病症的临床治疗中，中医治疗辨证论治，同时，还强调“以人为本”、“治末病”、“因时因人因地制宜”的治疗思想，中医治疗主要以中药、按摩、针灸、推拿、穴位等治疗方式为主，而西医则是以药物和激光、理疗、放疗、手术等多种治疗方式为主，因此，在临床治疗中，可以结合患者病症情况，选择两种或者是多种治疗方式。以中晚期食管癌为例，除了手术治疗外，局部的放疗、化疗也是治疗手段之一，而作为整体治疗的重要组成部分之一的中药，在手术前后的应用，能加快术后康复，提高免疫力，促进造血机能，清除潜在的残存的癌细胞，减轻放化疗的毒副反应，提高生存质量，延长寿命。可见，中药、手术、放疗、化疗、免疫治疗等多学科的综合治疗将成为肿瘤治疗的最佳方法。其次，以中西医药物的应用实现患者病症的综合治疗中，其方式主要表现为两种，第一种是使用中西医药物联合组成的固定复方制剂，进行患者病症的治疗，比如，在对胃病患者的中西医药物结合治疗中，可以使用胃仙U进行治疗，维C银翘片也是中西医药物结合制成的复方制剂。第二种中西医药物结合的综合治疗则是指不固定联合使用治疗形式，比如，在进行上呼吸道感染病症的治疗中，可以使用金银花和青霉素药物联合应用。中西药物的有机结合，取得了突出的治疗效果。

3结束语

中西医作为两种不同的诊治体系，在临床治疗中将两者优势进行互补结合，应用于临床病症诊治，能够有效的提升的临床诊治的效率，促进临床医学的发展和进步。但是，值得注意的是，任何学科之所以需要不断进步，不断发展，就是因为它并不能圆满的回答和解决本领域的一切问题，这就需要我们中医药工作者提高认识，开阔视野，勇于探索，大胆实践，走出一条中西医结合健康快速发展之路。

法医病理学诊断篇4

关键词血瘀证；诊断标准；疾病血瘀证

血瘀证顾名思义是指血液瘀滞所导致的一组在中医四诊基础上的包括症状体征在内的临床表现。1982年全国第一届血瘀证与活血化瘀研究学术会议上曾经对此问题作过专门的讨论，认为中医瘀证从概念上有广义和狭义两个方面。广义的瘀证主要包括四个方面：①离经之血，即血液不循常道而妄行脉外。②血流缓慢或血流阻滞、停积于脏腑经络。③污秽之血为瘀血，指血液成分异常如高黏血症，红细胞变形能力下降、高脂血症等。④内积之瘀血指血管病变、血栓形成，微循环障碍等[1]。然而，血瘀证这个具有特定意义的病理生理整体反应状态的生物学基础是什么？中医学和现代科学都还没有做出满意的回答。既往血瘀证的生物学研究指标的确定比较宽泛，以至于血瘀证诊断标准中无一例外地均有一项或数项指标改变，使血瘀证无所不在，无所不包；或者用单一的理化指标代替血瘀证的全部内涵，从而影响了血瘀证诊断的规范化、标准化。作为中医证候的一种，血瘀证是一组极具特色的症候群，它广泛存在于许多疾病中，活血化瘀治疗则对许多疾病有明确的治疗效果，如心脑血管疾病、结缔组织疾病、血液病、免疫性疾病、妇科、儿科疾病等。血瘀证同时也是目前研究最为深入的一个证候，有着深厚的研究基础。

1血瘀证的诊断标准

证候规范化标准大致可以分为几类：一是“国标” [2，3]。二是“ 行标，即国家中医药管理局标准[4]。三是“会标”[5，6，7，8，9，10，11]。四是“国家重大课题研究成果”，如国家“七五”[12]攻关课题成果，”“八五”攻关[13]课题成果。五是各种版本的《高等院校统编教材》和诊断学教材等。六是在研究中被广泛使用的《中药新药临床研究指导原则》提供的辨证标准。七是各及医疗行政部门（包括国家中医药管理局、各医院、各科室）制定颁发的供临床使用的各种《诊疗常规》。

血瘀证的诊断标准有：中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会先后在1982年和1986年的全国会议上两次讨论制定了“血瘀证诊断标准”，其中1982年《血瘀证诊断试行标准》中有关诊断指标为：①主要依据6项，包括舌象、脉象、疼痛、肿块、血管、出血等异常。共有24项症状和体征；②其他依据6项，包括皮肤、月经、肢体、精神、记忆力、腹水等异常。共有10个症状和体征。以及微循环、血液流变学、血流动力学、血小板凝集性、脑血管造影或CT、超微结构改变等实验室依据。③虽无上述依据，但结合病史及原发病与血瘀有关者可予以考虑。④某些疾病经活血化瘀治疗有效者，也可以考虑血瘀证。该标准指出只要具有主要依据2条，可以诊断为血瘀证；其他依据有1条以上，并有实验室依据证实，可以诊断为血瘀证[14]。1986年的标准中有关诊断指标为：①主要依据8项，共有36项症状和体征；②其他依据4项，共有8个症状和体征[15]。1988年血瘀证研究国际会议中提出的血瘀证的诊断标准中有关诊断指标12项，共有20项症状和体征。

2003年，有研究者运用循证医学的方法对这三个诊断血瘀证的诊断标准研究文献进行了评价，方法：参照循证医学及临床流行病学中有关诊断性试验的评价标准,拟定文献评价观察表。评价内容:包括研究文献的设计方案、样本的筛检、样本含量的估算、对照组的设立、随机化方法、盲法、诊断性试验的评价指标等。检索中国生物医学文献光盘数据库（CBMdisc：1978-2002年）的研究文献，结果认为所有研究文献均没有设立标准诊断方法作为对照，对结果的判断均没有采用盲法，所提供的诊断性指标（敏感度、特异度、似然比等）不全面，对偏倚的控制没有描述等，采用同一血瘀证诊断标准的研究文献，其所得结论不完全相同，各研究文献所得结论与其所采用的诊断标准不完全吻合，也没有阐述血瘀证诊断标准指标数增减的理由。认为这三个诊断标准可能存在某些不足，有待完善。同时各研究中结论的差异，有待进一步研究证实[16]。见表1

本表摘自运用循证医学对血瘀证诊断标准研究文献的评价. 广州中医药大学学报. 2003，20（2）：168-170

从上述诊断标准的制定可以看出，血瘀证的诊断标准逐步纳入了实验室检查的项目，同时国际上对血瘀证的研究也纳入了实验室依据，如：1986年日本小川新提出了《国际瘀血诊断标准试行方案》，内容有①必备项目：瘀血的腹证。②一般项目：包括皮肤、舌、固定性疼痛、病理性肿块、血管异常、出血倾向、月经紊乱或排尿异常、植物神经失调、精神异常、口干及手足烦热等方面的表现。③实验室检查：微循环障碍、血液流变性异常、血小板凝集性增高、血液黏度增加、脑及心血管造影或CT异常，心肌电扫描示血管栓塞、骨盆腰椎X线异常。具有以上任何一项可诊断为血瘀证；各科血瘀证诊断标准另行制定；有关兼证应注意整体辨证[17]。

1988年，王阶等采用电子计算机和多元线性逐步回归方法对血瘀证的临床症状、体征、和血液流变学检查指标的变化作了定量分析，结合国内外既往研究，提出了血瘀证的定量诊断标准。标准中舌质紫暗、少腹部抵抗压痛、脉涩、皮下瘀血斑、黑便、病理性肿块等对血瘀证的贡献最大，是临床诊断血瘀的主要依据。实验室指标中全血黏度、血小板聚集、体外血栓形成、血栓弹力图等指标对血瘀作用显著，符合国内外临床和实验研究结果 [18]。

2疾病的血瘀证诊断标准

疾病作为事件，从发生、发展到结束，都有一个递进递减的过程,其临床表现的症状与体征都是从无到有，从少到多，从轻到重，从不典型到典型的不断运动发展变化着，不可能疾病一发生就很明显地将该病的症状与体征十分典型地显现出来。从临床来看，同样是血瘀证，冠心病的血瘀证与血栓性静脉炎的血瘀证可能有很多相同点及不同点，病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，而证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论[19]。病证结合有利于对疾病本质的全面认识。

因此，疾病血瘀证诊断标准也在近50年来逐步被研究所重视，并先后发表了国标、行标，学会标准。如：

2．1冠心病

2．1．11980年全国冠心病辨证论治研究座谈会制定了《冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证试行标准》，该标准制定了标实4证，本虚4证，血瘀证为标实证中一项，辨证指标有胸痛、痛有定处、舌质暗或瘀斑，脉弦细、涩促、结代。其中胸痛及舌质暗有瘀斑为必备条件[20]。

2．1．21990年，中国中西医结合学会心血管学会修订了《冠心病中医辨证标准》。与1980年相比，证型仍然为标实4证，本虚4证，血瘀证辨证标准改为胸痛，痛有定处，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。在后附说明中指出所有8个证型皆可见结、代、促脉[21]。

2．2糖尿病

1992年，中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会发表了《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》。该标准中提出了消渴病辨证诊断参考标准，其中虚证9证，实证11项。其中实证血瘀证的诊断标准如下：①定位刺痛，夜间加重；②口唇舌暗、或紫暗、瘀斑、舌下脉紫怒张；③肌肤甲错等。有一项可诊断[22]。

2．3中风病

2．3．11986年中华全国中医学会内科学会制定了《中风病中医诊断、疗效评定标准》，标准中对中风病的病名、病类、证名分别给出了诊断标准，并制定了疗效评定标准，对中风病神志、语言、运动功能进行了量化计分。该标准在中经络病类中，列出风痰瘀血，痹阻脉络证和气虚血瘀证，风痰瘀血，痹阻脉络证见：半身不遂，口舌歪斜，面强言蹇或不语，遍身麻木，头晕目眩，舌质暗淡、舌苔薄白或白腻，脉弦滑。气虚血瘀证症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，遍身麻木，面色白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡、舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦[8]。此标准后称为一代《标准》。

2．3．21991年，国家科委攻关项目85-919-02-01，国家中医药管理局脑病急症科研组负责起草，于全国脑病协作组第六次会议上通过，颁布了《中风病证候诊断标准（试行）》。该量表在中风病专家经验辨证量表的基础上，用数学半定量的方法加以界定，通过对3000余例中风病症状、证候的统计分析，对量表进一步补充完善而形成的。此标准后称为第二代《证候标准》。标准中规定了中风病风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢的证候诊断标准，并进行了量化计分。血瘀证的诊断标准为：①舌质：a. 舌背脉络瘀张青紫（4分）；b. 舌紫暗（5分）；c. 有瘀点（6分）；d. 有瘀斑（8分）；e. 青紫（9分）。②头痛：a. 头痛而痛处不移（5分）；b. 头痛如针刺或如炸裂（7分）。③肢体：a. 肢痛不移（5分）；b. 爪甲青紫（6分）。④面色：a. 睑下青黑（2分）；b. 口唇紫暗（3分）；c. 口唇紫暗且面色晦暗（5分）。⑤脉象：a. 沉弦细（1分）；b. 沉弦迟（2分）；c. 涩或结代（3分）。附加分：高粘滞血证（5分）。证候得分是将这一证候的各项因素所得最高分相加而成，满分均为30分。证候诊断得分：≥7分为该证候诊断成立。7~14分，轻度；15~22分，中度；≥23分，重度[23]。

2．3．31996年，由北京中医药大学牵头，王永炎等完成了《中风病诊断与疗效评定标准》的研究，由国家科技攻关85-919-02-01专题组、由国家中医药管理局脑病急症科研协作组负责起草，由中国中医药学会内科学会脑病专业委员会提出，国家中医药管理局脑病急症协作组颁布试行。此标准后称为二代《标准》[24]。该标准的研究按照世界卫生组织卫生研究方法学的要求，及国际脑血管病研究标准，以中医基础理论为指导，采用复习文献，专家商讨，临床流行病学调查，以及DME、数学、计算机衡量评价的技术路线，从横断、纵向两个侧面对中风病的病名、病类、证类及证候的发生、组合、演变规律等进行了多层次的系统研究，并在研究中应用了“对应因子分析”、“非线性映射”的数学理论和方法[24]。该标准提出病类诊断标准7项，其中包含血瘀证的证类有：风痰瘀阻证、气虚血瘀证。风痰瘀阻症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。气虚血瘀症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡、舌苔白腻或有齿痕，脉沉细[25]。

2．3．4《中风病证候诊断标准》和《中风病诊断与疗效评定标准》临床验证研究，第二代《中风病证候诊断标准》和《中风病诊断与疗效评定标准》均经过了临床验证研究，结果如下：

为验证国家攻关课题《中风病证候诊断标准》，采用临床经验辨证与《中风病证候诊断标准》对照的方法，共观察了1085例次中风病患者。通过研究发现，风、火热、痰、血瘀、气虚、阴虚阳亢6类证候，其临床符合情况，风证达72.01%，火热证77.92%，痰证89.24%，血瘀证84.48%，气虚证75.96%，阴虚阳亢证66.48%。其中痰证和血瘀证达到符合良好，其余均达到基本符合。总体符合情况达到87.79%，符合情况良好。研究同时发现痰瘀二证几乎贯穿整个病程，始终占有很高的比例，成为中风病机的主线。验证过程同时发现1085例次中风病人中，不拘病期，不拘病情轻重，经验辨证者全部有证可辨，而《中风病证候诊断标准》辨证者有13例次无证可辨。验证结果如下[26]：表2-3

本表摘自《中风病证候诊断标准》的临床验证研究. 北京中医药大学学报. 1994；17（6）：42

《中风病诊断与疗效评定标准》的临床验证工作，采用临床对照的方法，观察了450例病人，对照组有专家经验组和一代《中风病诊断与疗效评定标准》组，通过检验，结果发现病名诊断标准中临床症状、体征的诊断率达93%，符合情况良好，病类诊断标准以脑病专家做出的病类诊断为基础，对一代、二代《中风病诊断与疗效评定标准》对比观察，发现一代《中风病诊断与疗效评定标准》组与专家诊断总体符合率为55.4%，符合一般；二代《中风病诊断与疗效评定标准》组与专家诊断总体符合率为80.1%，符合良好。证类诊断标准在多因素、多指标、多层次研究基础上，从63种复杂证候组合筛选出来的临床较为常见的证类组合形式。经检验450例病人中，7种证类可以概括274例病人，概括率为60.9%。基本符合临床实际。通过验证也发现《中风病诊断与疗效评定标准》的不足之处，病名诊断中还有7%的病人临床症征条件未能纳入；中风病证类组合复杂的变化还不能用该《中风病诊断与疗效评定标准》的几个证类全部概括[27]。验证结果见表4

本表摘自《中风病诊断与疗效评定标准》的临床检验报告. 北京中医药大学学报. 1996；19（1）：58

综上所述，血瘀证辨证标准虽然经过了近三十年的研究，仍然不能完全适应临床复杂的血瘀证诊断需要。那么造成诊断标准难以完善的可能原因目前考虑，首先，中医学的发展是基于千百年的医疗实践，在这个过程中，众多医家对中医理论的理解和运用有所差异，各自对于证候的感受和描述也有差别。在这千百年中，对于有些症状、体征甚至证名和病名都不曾有过统一的标准。其次，由于证候的判断乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据，收集资料的手段是望闻问切，依据则是由每位医师主观感觉的四诊资料，因此证的诊断本身的主观成分就很大，证候研究的客观性还没有解决。第三，就是因为中医辨证的整体观思想历来重视人体的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境的影响，属于“生理-心理-社会-自然”的医学模式[19]。所以中医临床不仅是以“病”为研究对象，更重要的是以患病的“人”作为对象，这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式，体现在证的诊断依据及判定上的复杂性和多样性。

最近，王永炎院士提出了证候具有内实外虚、动态时空、多维界面的特征。即证候是一个非线性的复杂系统，证是指对疾病所处的一定阶段的病机概括；候是指这种病机或状态的可被观察到的外在表现。所谓内实外虚是指每一证候的信息群而言，“实”是指最能反映该证候病机的权重最大的关键内容，是群体在某一特定病变过程中所具有的共性症状信息，是干预的依据。“虚”是指某一患者所表现出的一系列个性化症状信息，对干预原则和方法具有一定的影响作用。“内实”部分指寓于诸多个性之中的共性；“外虚”则是表现于外的个体化症状信息的集合。动态时空是指证候的发展变化而言。证候是一定时点与一定状态的产物，时间在推移，状态在变化，证候就有可能发生由此及彼的改变。“多维界面”指证候的各种因素，“面”是指证候可供医生观察的显现，“界”则是一证候与他证候的分水岭[28]。

因此我们认为血瘀证的辩证研究过程中，反映证的指标既要有是整体的、系统的症状表现，也要有器官水平的、细胞水平的、亚细胞水平的、分子水平的、基因水平的反映机体病理生理整体反应状态的生物学基础的相关指标。同时需要考虑到与社会环境、自然环境相关的群体因素相结合。

参考文献

[1]翁为良主编.《活血化瘀治疗疑难病》 学苑出版社，2003年第2版

[2]国家技术监督局. 中华人民共和国国家标准. 中医病证分类与代码. 中医证候名称与分类代码，北京：中国标准出版社，1995：1.

[3]国家技术监督局. 中华人民共和国国家标准. 中医临床诊疗术语证候部分. 北京：中国标准出版社，1997：1.

[4]国家中医药管理局. 中华人民共和国中医药行业标准. 中医病证诊断疗效标准，南京：南京大学出版社，1994：1

[5]中国中西医结合研究会老年病专业委员会. 中医虚症辨证参考标准. 中西医结合杂志，1986，6（10）：598

[6]中西医结合心血管学会. 冠心病中医辨证标准. 中西医结合杂志，1991，11（3）：257

[7]全国冠心病辨证论治研究座谈会. 冠心病（心绞痛，心肌梗塞）辨证试行标准. 中医杂志，1980，21（8）：46

[8]中华全国中医学会内科学会. 中风病中医诊断、疗效评定标准. 中国医药学报. 1986，1（2）：56

[9]中西医结合学会心血管学会. 冠心病中医辨证标准. 中西医结合杂志. 1991，11（5）：129

[10]中国中医药学会消渴病专业委员会. 消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准. 中国医药学报. 1993，8（3）：54

[11]田金州,韩明向,涂晋文等，血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准(研究用).中国老年学杂志, 2002;5:56-60.

[12]国家中医药管理局脑病急症科研组. 中风病辨证诊断标准（试行）. 北京中医药大学学报，1994，17（11）：64-65

[13]国家中医药管理局脑病急症科研组. 中风病诊断与疗效评定标准的临床验证报告. 北京中医药大学学报，1996，19（1）57-59

[14]中国中西医结合研究第一次全国活血化瘀学术会议. 血瘀证诊断试行标准[S]. 中西医结合杂志, 1983,3(3): 封二.

[15]第二届全国活血化瘀研究学术会议修订 血瘀证诊断标准 1986年11月，广州

[16]李先涛，赖世隆，梁为雄. 运用循证医学对血瘀证诊断标准研究文献的评价. 广州中医药大学学报. 2003，20（2）：168-170

[17]吴承玉. 血瘀证的研究发展脉络与评述. 南京中医药大学学报. 2004；20（3）：133-136

[18]王阶，陈可冀，翁维良，钱振淮，王怡，刘剑刚，葛争艳. 血瘀证诊断标准的研究. 中西医结合杂志. 1988；8（10）：585-589

[19]朱文锋，吴润球，瞿岳云. 中医诊断的特色和优势. 湖南中医学院学报，2000，（20）3：40-42

[20]1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会. 冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证试行标准. 中医杂志，1981，总606：46

[21]中国中国中西医结合学会心血管学会1990年10月修订（青岛）. 冠心病中医辨证标准. 中西医结合杂志，1991；11（5）：257

[22]中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会1992. 消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准. 中国医药学报. 1993；8（3）；54-56

[23]国家中医药管理局脑病急症科研组. 中风病辨证诊断标准（试行）. 北京中医药大学学报. 1991；17（3）：64-66

[24]1996年度国家中医药管理局中医药基础研究奖奖励项目. 中国中医药科技. 1997；4（5）：299

[25]国家中医药管理局脑病急症协作组. 中风病诊断与疗效评定标准（试行）. 北京中医药大学学报. 1996；19（1）：55-56

[26]中风病证候学与临床诊断的研究科研协作组. 《中风病证候诊断标准》的临床验证研究. 北京中医药大学学报. 1994；17（6）：41-43

[27]中风病证候学与临床诊断研究组. 《中风病诊断与疗效评定标准》的临床检验报告. 北京中医药大学学报. 1996；19（1）：57-59

[28]王永炎. 完善中医辨证方法体系的建议中医杂志，2004，45（10）：729-731

本文为国家重点基础研究发展计划(973)资助项目资助。项目编号：2003CB517104)

法医病理学诊断篇5

关键词：超声心动图；超声诊断；教学方法；教学效果

中图分类号：G71

文献标识码：A

我国有相当部分医生集中在基层医疗机构，如二级以下医院及部分县(区)二级医院、社区服务中心(站)、乡镇卫生院等，他们承担着重要的医疗任务。但是由于地域不同，医疗知识更新途径有限，医疗技术、服务水平参差不齐相对落后，特别是一些偏远山区及西部地区形势更为严峻，有些甚至根本得不到岗前培训及岗后继续教育。这些因素往往使得基层医疗队伍水平停滞不前，难以满足当地老百姓的医疗服务需求，迫使老百姓有病不得不前往医疗水平较发达城市，是造成普通百姓“看病难”、“看病贵”的重要原因之一。因此，在政府医改意见中，关于加强医药卫生队伍建设规划和加强基层医疗卫生队伍建设显得尤为重要。

首都医科大学附属临床教学医院在心脏及大血管疾病的诊断和治疗领域处于国内领先水平。超声心动图学是针对心脏和大血管疾病的诊断技术，是循环系统疾病影像诊断学科教学的重要内容之一。作为超声诊断专科医师，作者承担着大量针对临床医学生和基层进修医师的教学任务，结合多年的临床带教，对如何使超声心动图教学结合临床，融会贯通，达到较好的教学效果，培养和提高基层进修医师在本专业领域诊断水平进行探讨。

一、基础教学

超声诊断学作为一门影像学科，其作用是为疾病的临床诊断及治疗提供重要信息。帮助临床医生及时做出准确的临床诊断，尽早制定治疗方案，减少病人痛苦。超声诊断是为临床医生服务的，那么就需要尽可能全面地了解临床诊断的相关知识。

首先，基层来进修学习的医师应牢固掌握解剖学知识。超声诊断是以系统解剖、局部解剖和断面解剖为基础，观察心脏的位置、大小、形态及功能等方面，熟悉掌握与断面解剖相对应的正常心脏超声切面图。目前临床广泛使用的超声图像是二维图像，需要通过人脑对连续断面的图像组合才能获得脏器的完整立体形态，这需要检查人员有一定的空间想像力，而空间想像力需要以丰富的解剖知识为基础。

其次，学习和掌握各种心脏和大血管疾病的病理改变特点。根据超声图像反映的心脏结构和功能表现的特点，判断心脏是否有病变及病变的特征情况，作出初步诊断和鉴别诊断。

二、手法教学

操作手法在心脏超声诊断中起很重要的作用，手法决定图像的质量，决定能否提供足够的信息量支持诊断。在实践工作中，对于同一个病人，由于操作医师手法不一致，得到的切面就不一致，就会造成诊断意见的差别，甚至会导致误诊及漏诊。

首先，在教学中强调常规标准切面的显示，如四腔心切面必须横平竖直即二尖瓣与三尖瓣处于同一水平，四腔与心尖处于垂直状态，而非标准切面则可导致腔室的测量出现误差，进而影响正常的诊断；短轴切面要达到“圆”，短轴圆形各点的直径等长，而斜切易导致测量室壁厚度过厚。

其次，在手法教学中始终强调对任何一位患者进行超声心动图检查时，应按顺序扫查各个标准扫描切面，特别是易忽略的胸骨上窝切面、剑突下切面和左室短轴的心尖部切面，养成全面、细致的扫查习惯，以对疾病的诊断提供足够的信息。如一部分房间隔缺损在胸骨旁切面由于受回声失落及多普勒效应等多方面因素的影响不能显示，但剑突下切面可以减少这些干扰因素，很好地显示断端及过隔血流。而对于心尖部肥厚型心肌病，若不顺序显示左室短轴心尖部切面则有可能导致漏诊。

三、多媒体教学

心脏超声诊断学是一门形态学科，它强调从观察图像的角度来认识各种病变，理解病变的发生和发展规律，从而提示疾病的本质。心脏是一个不断运动的重要器官，理解心脏的正常做功过程，必须了解和掌握心脏的血流动力学变化。反之，如果诊断心脏结构和功能的异常，需要通过对大量典型病例的动态超声图像的感性认识，包括对心脏血流动力学改变的评估，才可能对该疾病的超声诊断要点有比较全面、正确的理解和掌握。利用计算机PPT形式进行部分内容的讲授，克服了单纯教师讲解的不能演示心脏结构和功能及血流动力学动态变化的困难与盲区，增加了学生学习的兴趣，并大大缩短了授课时间。多媒体技术有助于调动学生的主观能动思维；有助于使理论与实践相结合；有助于弥补示教病例不足的问题；有助于使复杂抽象的知识具体化、形象化，在很大程度上促进了学生对所学内容的正确理解和牢固掌握，对教学质量的提高很有帮助。因此，利用多媒体在心脏超声诊断学教学中起着非常重要的作用。

实现多媒体教学，首先，要求带教老师收集典型心脏疾病的超声资料，包括多种超声技术的动态和静态图像；其次，将相关的图像信息资料进行及时整理、储存、标注和备份。利用存储丰富、翔实的心脏超声诊断资源，将特殊病例通过光盘、磁盘存储后，建立了图像数据库及相应的多媒体教学课件，将视频、音频、图片、录像动画、文字等信息进行有机的整合，把它应用于教学中，结合临床信息现场教学，收到非常好的教学效果。

四、规范书写报告

规范超声心动报告的书写。书写超声心动诊断报告是心脏超声诊断工作中很重要的一部分，它以精准的专业术语，将正常以及异常所见如实地反映给临床。规范的超声报告是按照质量控制的要求，结合医师的临床经验，归纳总结出示范性、指导性的超声诊断报告。在书写超声诊断报告的过程中，可以学习并掌握不同疾病超声诊断的思路，这不仅是诊断的过程，更重要的是鉴别诊断的过程。在书写过程中，带教老师可以发现其中的错误以及不足，及时进行修改，可以使学生在书写报告的过程中得到进一步学习和提高。同时，还可以激发学生主动看书、主动学习的动力。

五、因材施教

超声诊断学以物理诊断学为基础，结合人体解剖学、病理学及临床各学科的综合影像学科。由于来自基层的进修医师学习和工作经历不同，因此对超声心动图专业的知识和临床技能掌握的程度也不同。在教学中，应充分考虑到每个人的具体情况，针对个人以不同教学方法和内容进行教学。对于没有任何临床基础的医师，在带教过程中，首先，要求学生明确超声成像原理，否则只会造成“知其然而不知所以然”的结果。其次，学习正常器官组织超声图像特点尤为重要。对于有一定临床工作经验的医师，在注重各种疾病的超声表现特点时，应用病理标本或手术中照片对照图像进行教学，既浅显易懂，又加深学生印象。此外，还应要重点讲授与相关疾病的鉴别诊断，这样才能让学生对一种疾病的超声诊断有一个完整、具体的理解和掌握。

法医病理学诊断篇6

据统计，我国的临床误诊率大约为30％，和国际医学诊断水平相近，但诸如直肠癌、肺癌等疾病的误诊率几乎大于50％。造成这么高误诊率的原因，除医疗和诊治水平不高以及某些疾病的发病特殊性以外，还有很多人为因素在起作用。本文剖析疾病误诊的原因与对策，点评医患处置得失，让读者提高警惕，关注常见症状中可能掩盖的重大疾病，只要我们稍加注意，其实很多误诊可以避免。

1疾病误诊的原因剖析

最常见的原因是病人及其家属因缺乏医学知识，对疾病复杂性认识不足；或个别病人年龄小、文化素质低，或别人代诉病史或叙述病史缺乏准确性，求治心切，或隐瞒病史；夸大病情，误导医生；忽视了主要症状的描述；使缺乏经验的医生急中出错，要防止个别医务人员为病人提供服务时的工作草率，甚至不负责任，造成误诊事例的发生。

医生阅历较浅，知识局限性，对现代医学知识了解较少，采集病史不详，对病人没有进行认真检查，又不结合病人的临床表现，过于自信经验；或某些疾病平时也需要很长的时间才能明确诊断；依赖辅助检查诊断不加综合分析，或者只凭某一表现，就自认为病情见多了凭经验治病，主观臆断也会造成误诊。

疾病的发生发展过程，并不是每种疾病一开始就有典型表现，初期往往表现出类似的症状；某些疾病可能在最初几个小时检查无异常，只有发展到一定程度，才有可能有其自身的特殊表现，是造成疾病早期不能正确诊断的重要原因，并易被误诊。

疾病的发生发展极其复杂，有时并不遵循一定的规律，表现为多个系统（如心、肺、肝、肾等）的症状或表现为单一的症状或无典型临床表现，给诊断造成极大的困难；有的病人两种病并存X线又缺乏典型特征导致诊断困难，如果缺乏对病情的全面了解，某些少见的疾病没有认真加以检查综合分析可能出现误诊。

疾病的复杂性、疑难性增多，所表现的症状与所患的疾病相差甚远，如有的肺癌患者以肺外为首发症状，后经查体及X线胸片检查诊断为晚期肺癌，并经胸腔积水细胞学或病理检查确诊。因此，像这样遇到与所患脏器疾病关系不大或症状变化无常，也是造成误诊的常见原因。

现代医学与现代科技一样日新月异，除医疗和诊治水平不高以及某些疾病的发病特殊性以外，需借助于特殊的检查才能诊断。新病种容易误诊，故应多角度、全面认识临床表现及影像学特征，重视标本的检测及特殊的检查和对症检查。如果客观条件限制，化验和辅助检查跟不上，诊断受到限制，就容易导致误诊率增加。

医学辅助检查主要是依靠医学仪器来进行分析判断，具有一定的科学局限性，不能完全揭示疾病的本来真相，况且，我国医学检查所使用的试剂和方法以及判断基准都缺乏规范性和统一的标准，往往是各个医院的检验正常值范围各不相同。与辅助检查存在差错导致误诊的因素还有：使用的医学检查仪器不合格、体液标本的污染或混淆、各种检查的诊断错误等，从而导致临床医师误诊。

护理人员执行医嘱出现错误，导致医生思维判断出错；未仔细观察患者病情变化，或对患者及家属的诉说不予重视，延误医生作出对症处理；技术操作不规范，使收集的患者检查样本出现混乱、药物分发错误等，导致检验结果错误、患者治疗效果异常，误导医生的临床诊断。

2对策

根据临床的调查，医疗纠纷的起因就在于医生的职业道德和素质所致，而且大部分的误诊也与职业责任和素质有关，医务人员整体素质的高低要从提高到医院发展的战略高度去认识去落实；保障医疗安全为核心，医生对病人要有强烈的责任感，真正为病人着想，诚心实意地为病人服务，把为病人解除痛苦视为终生最高追求。现代医疗质量观念是全方位、全过程的病人满意，患者就医不仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。维护患者知情权和选择权，是患者能否与医生良好沟通的第一基础，医患沟通要从形式、渠道、内容、要求、技巧、效果、考核等方面进行规范管理，通过全方位、多层次、多视角的主体沟通，有效提高服务质量。医生对就医者的心理和信任感有很大的影响，医患信任与良好沟通能使疾病作到准确、全面地收集病历资料，作出正确的判断。医院内涵建设好坏直接影响医院医疗质量，以质量为核心的思想，建立质量考核目标管理，拓宽诊疗范围，提高诊疗和急救水平，向高新技术领域进军。加强医疗服务要素准入管理，健全和完善医院行之有效的规章制度和岗位责任制，做到制度保证上严密有效、技术支撑上坚强有力、监督检查上严格细致，把医疗的各项要求落到实处，坚决遏制医疗事故的发生。

市场经济是竞争和讲求效率的经济，患者来到医院时主观要求医疗服务达到快速高效，从服务环境、服务理念、服务态度、服务效果等各方面查找原因，健全完善医疗质量保证和持续改进体系，医疗效果时效性形成了客观上的慢节奏，忙碌、过急将无法保障医疗安全和质量,要提高医疗服务的多环节，改善就医环境，满足不同层次的医疗消费者需求。

医生的理论水平与实践能力与其所处的医疗机构地理环境、规模大小、专科性、医生职称、地位以及从医年限和治疗经历密切相关，决定医疗效果的因素很多，要明确认识到疾病的发生、发展、转归，病种不同虽有差异，但都有其客观规律可循的，显现特征需要有个过程，坚持以病人为中心，从思路到规划，从举措到实施，积极转变服务模式，提高服务质量，把病人的满意作为医院的追求。

现代医学分科越来越细，专业越细越精，疑难病人必须由多个人、多学科共同协作。因此，加强青年医师的再培养、再教育、再提高是当务之急，特别注意培养学科带头人和有发展前途、敬业精神的年轻医师，培养造就一批技术骨干促进全院技术水平的提高和发展。

卫生资源配置是否合理都直接关系到医院的服务质量和诊疗水平的发挥，医疗设备的如何也会影响误诊的发生率；医院除了技术、设备等硬件外，不能忽视管理模式和服务水平等软件实力的竞争。充分和合理的利用卫生资源，简化服务流程，提升服务质量，改进服务态度，将人性化理念融入医疗服务与医院管理的全过程，寻求服务创新点，通过服务不断提高群众对医院的满意度。

随着社会和时代不断发展，人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗服务的要求也随之提高，这就要求医务人员不但要有好的服务态度，还要具有精湛的医疗技术，积极推进体制和机制创新，不断地运用现代科学的新知识、新成果、新方法、新技术，同人类的各种疾病作斗争，用高新精湛的医术解除患者的病痛。

法医病理学诊断篇7

关键词：依法书写；规范管理；医疗纠纷

医学诊断证明书包括两部分，①医师开具医学诊断证明，②加盖医疗机构诊断证明专用章，两部分合一，才是一份完整的医学诊断证明书，真正具备法律效力的文书。多年来，我院医务工作者努力探索，形成了一套较完整的管理制度，杜绝了与医学诊断证明书有关的医疗纠纷。

1 开具医学诊断证明书写的要点

医学诊断证明是指医师对就诊患者伤势或病情所做出记载和诊断意见，包括两部分，①记载患者主诉病情和医师观察到的病情和伤害情况；②医师对患者伤势或病情所做的诊断意见以及何种处置的记载。医师开具的医学诊断证明必须具有合法性、客观性、单一性，这是每个医师必须拥有的责任，也是最基本的义务[1]。

1.1 诊断证明的出具必须是合法性 诊断证明的出具是法律规定，是医师的权利，也是医师的义务。《执业医师法》第23条规定，医师实施医疗、预防、保健措施签署有关医学诊断文件必须亲自诊查，调查，并按照规定及时填写医学文件，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自已执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。违者出具医学诊断证明要承担相应的法律责任。

1.2诊断证明出具必须是客观性 诊断证明的内容要求符合客观事实性，只能记载疾病的诊断名称、治疗时间、结果等，不能出具有关治疗的费用，甚至预期医疗费用等。诊断证明必须是经治医师出具，非经亲自诊治的医师不得出具，最后还得签名为准。

1.3诊断证明的出具必须是单一性 对同一诊断证明只能出具一份，且只能交给予患者本人或患者委托人，对死亡或昏迷的患者交给法定的监护人或继承人。若同一诊断证明需要多份时，必须是原件的复印件，注明经核实与原件一致方可加盖医疗机构专用章。

2 加盖医学诊断证明专用章的要点

诊断证明专用章是医疗机构对外行使职权的凭证和对外联系的标志。一张无印章的诊断证明是无法律效力，只有加盖医疗机构诊断证明专用章才是完整的，可以具备法律效力的文书。正确使用和保管印章是医务工作人员的重要职责。

2.1辩别诊断证明的真伪 一份完整有效的医学诊断证明书必须有书写规范的内容，经治医师亲自开出，签名，科主任签名认可，最后加盖医疗机构诊断证明专用章。辩别医学诊断证明书真伪包括签名的笔迹，内容的规范，印章的真假等。

2.2作好诊断证明的登记 加盖医学诊断证明书专用章后，必须及时登记，以备日后复查之用。登记内容包括开具日期，疾病名称，医师签名，科室类别等。

2.3判明诊断证明的异议 对不符合原则和手续的用印，有权提出异议，由领导定夺或拒绝用印。使用公章时，盖印位置要正确，端正和清晰。印章必须妥善保管，不得由他人使用或替代，甚至被盗用。

3 与医学诊断证明书有关的医疗纠纷的要点

医学诊断证明书是临床医师出具给患者，用于说明其所患疾病的情况，具有法律效力。随着我国社会经济高速发展，医学诊断证明在工伤，交通意外鉴定索赔，保险勘赔司法诉讼等活动中发挥着日益重要作用。因此医学诊断证明书引发的医疗纠纷也逐渐增加。

3.1与医学诊断证明有关医疗纠纷产生的原因 剖析多年来与医学诊断证明有关医疗纠纷产生的原因，我们发现主要有3个方面。①对治疗费用的处理引发的纠纷； ②对致病致伤间接原因判断引发的纠纷；③对患者在外院诊疗情况进行评价引发的纠纷[2]。

3.2与医学诊断证明有关的法律的认识 《执业医师法》第21条规定，医师享有在注册执业范围内，进行医学检查，疾病调查，医学处理，出具相应的医学诊断证明文件，选择合理的医疗、预防保健的权力，有此可见《执业医师法》从法律方面为医师开具医学诊断证明和签署其它医疗文件给予法律上的界定。

3.3与医学诊断证明有关医疗纠纷的预防措施 根据与医学诊断证明书有关的医疗纠纷产生的原因，我院在医学诊断证明书中以"特别说明"的形式增加了公示告知内容，用于防范与之有关的医疗纠纷。医学诊断证明特别说明：①本医学诊断证明只陈述或在我院就诊的客观事实提出建议。②凡涉及对患者在外院诊疗情况和间接致病、致伤的原因等的进行主观评估或判断的内容无效。③诊疗时限和费用因与实际发生为准，医师根据同类疾病的治疗经验得出的意见，仅供参考[2]。要求医师对于医学诊断证明的书写必须做到严谨和规范，努力提高对书写内容的认识，各级医师加强审核把关，对不符合要求的医学诊断诊明坚决改正。对于故意违规出具医学诊断证明，弄虚作假伪造事实经调查取证属实，我院将酌情作出相应的处理。

参考文献：

[1]王岳.开具医学诊断证明书要遵守注意事项[J].中国社区医师，2010，12（11）：24.

[2] 叶昌雄，吴汉林，徐爱光.以公示告知防范与疾病诊断证明有关的医疗纠纷[J].中国医院管理，2011，11（11）：364.

[3] 宁豪丁，吴舒颖，朱浴晖.深圳市福田区1992～1996年居民意外伤害死亡调查分析[J].实用预防医学，1999，02.

[4] 毛建山.医院现行医疗纠纷的处理和存在的问题浅析[A].2007年浙江省医学伦理学与卫生法学学术年会论文汇编[C].2007.

法医病理学诊断篇8

关键词：数据挖掘；决策树；嫁接决策树；相似性疾病

中图分类号：TP311.1 文献标识码：A文章编号：1007-9599(2012)03-0000-02

Grafting Decision Tree for Similar Diagnosis Study

Hu Hongzhi,Wu Jun

(Anhui University of Technology,Computer Science,Maanshan243002,China)

Abstract:For a similar disease in the differential diagnosis,younger physicians may lack experience,experienced physicians may experience easy to overlook.How to use the decision tree given secondary diagnosis of similar diseases in the field of data mining is the purpose of this paper.Based on the diagnosis rules table by grafting decision tree method,in a decision tree on a variety of similar disease diagnosis,and enable clinicians to quickly find the cut-off point of disease discrimination,more targeted diagnostic program as soon as possible to avoid misdiagnosis and the waste of medical resources,and shortens the patient's treatment cycle,reduce patient pain and economic burden.Grafting decision tree can also improve the patient may also suffer from a variety of diseases or the existence of the most likely evolution of the alertness of another disease,the physician help as soon as possible to check or take preventive measures.

Keywords:Data mining;Decision tree;Grafting decision tree;

Similarity diseases

一、相似疾病

相似疾病是指病症、病理、病因相似的病种。相似疾病通常主要体现在位于人类同一器官或组织上的病种，如有关心脏的相似或相近病种，例如，冠状动脉心脏病、高血压性心脏病、慢性风湿性心脏病、心脏肿瘤等。又如有关肝脏的相似或相近病种，例如，乙肝、甲肝、丙肝、脂肪肝、肝癌等。由于人类疾病的复杂交错性，某些疾病甚至跨器官体现它们的相似性。例如与感冒症状相似的病种就达到了上十种，如病毒性肝炎、流行性脑膜炎、肺炎、扁桃体炎等。相似性疾病的存在，无疑增加了确诊的难度

二、决策树用于医学疾病诊断

决策树技术是应用广泛且实施方便的一种决策方法。在实际应用中，决策树技术常用于两个方面[1]，（1）依据各种决策树算法对数据样本进行分类。（2）根据先验概率计算期望值进行决策方案优选。决策树是以实例为基础的归纳学习算法。它从一组无规律、无次序的元组中推理出分类规则；采用自顶向下的递归方式，对决策树的内部节点进行属性值的比较，根据不同的属性值从该节点向下分支；而叶节点是要学习划分的类，从根节点到叶节点的一条路径就是对应着一条合取规则，这个决策树就可产生一组分类规则。在医学上为了对病人未知的病种进行分类识别诊断，可以根据决策树的结构对病种属性数据集进行测试，从根节点到叶节点的一条路径就形成了对应病种的类别预测。决策树不仅可以用于病种分类，而且可以用于医疗决策方案的选择。病人是否需要做各种检查，是否需要留院观察甚至是住院治疗都是医生所要不断面临的临床决策。临床决策受到诸多不确定因素的影响，存在一定的风险，医生要设法了解各种决策后果可能发生的概率，使其采取的策略更为合理。决策树方法可以帮助医生选择合适的方案。

三、建立疾病诊断决策表的方法

（一）专家经验总结。专家根据临床诊断经验，不断的总结、探索、研究得出疾病的诊断规则。许多辅助疾病诊断的专家系统都有知识库，知识库是医学专家智慧的汇集，知识库蕴含着病种的分类规则。这些分类规则就可以构成疾病诊断决策表。（二）数据挖掘相关分类技术生成，如决策树、朴素贝叶斯、支持向量机、线性最小平方拟合、神经网络、KNN、遗传算法、最大熵等技术。这些分类算法可归结为四种类型，基于距离的分类方法、决策树分类算法、贝叶斯分类算法、规则分类算法。这些分类算法可以应用到医学诊断中，为疾病诊断规则的研究提供技术支持，可得到疾病诊断决策表。

四、利用疾病诊断决策表进行相似性疾病诊断

不论疾病诊断决策表是来自于专家的经验总结，还是通过数据挖掘等相关技术产生的，都可以基于决策表对疾病进行诊断。如果具有几种相似性疾病的诊断决策表，就可以利用决策表建立各病种的单决策树，然后嫁接这些单病种决策树，形成一棵多病种决策树，就可以实现在一棵决策树上诊断多种相似疾病。以下以六种皮肤病诊断决策表[5]为例。

规则 诊断条件 诊断病种

1 IF polygonal papules > 0 扁平苔癣

2 IF polygonal papules

ANDfibrosis of the papillary dermis>0 慢性或反复性皮肤症

3 IF polygonal papules

ANDfibrosis of the papillary dermis

ANDperifollicular parakeratosis > 0

毛囊性色糠疹

4 IF polygonal papules

ANDfibrosis of the papillary dermis

ANDperifollicular parakeratosis > 0

ANDSpongiosis

牛皮癣

5 IF polygonal papules

ANDfibrosis of the papillary dermis

ANDperifollicular parakeratosis > 0

ANDSpongiosis >0

ANDkoebner phenomenon > 0

玫瑰糠疹

6 IF polygonal papules

ANDfibrosis of the papillary dermis

ANDperifollicular parakeratosis > 0

ANDSpongiosis >0

ANDkoebner phenomenon

ANDdisappearance of the granular layer> 0

玫瑰糠疹

7 IFpolygonal papules

ANDfibrosis of the papillary dermis

ANDperifollicular parakeratosis > 0

ANDSpongiosis >0

ANDkoebner phenomenon

ANDdisappearance of the granular layer

脂漏性皮肤炎

表1 辅助鉴别六种皮肤病的七条诊断规则

由诊断决策表推导出各种皮肤病的决策树为：

树1扁平苔癣诊断决策树2慢性或反复性皮肤症诊断决策树

树3毛囊性色糠疹决策树 树4 牛皮癣诊断决策树

树5 玫瑰糠疹诊断决策树树6脂漏性皮肤炎诊断决策树

选择树6为嫁接树的基树，将树1到树5所有“非”树叶剪去，然后在树6上嫁接树1到树5存在的枝条。对于嫁接后的树中存在既是结点又是叶子的树内部结点，可定义为此种树为梅花树，梅花树的树结点处可以开出梅花，所以对于这种存在既是结点又是叶子的树可以比喻成梅花树。在这里梅花就相当于决策树的树叶。梅花树实际上是一个没有完全分枝的决策树，在医学上要使梅花树完全分枝还需要借助医学领域内的专家经验和更深入细致的医学实验研究。从数据挖掘的角度分枝，这需要大量医学数据粒度特别小的数据。对于继续分枝的任务可以交给细胞、基因级别的医学研究者。数据挖掘角度更多偏向于辅助诊断。

嫁接后的梅花树如下所示：

树7 六种相似皮肤病诊断决策树

五、结束语

文章通过嫁接单病种决策树，实现在一棵梅花型决策树上同时诊断多种相似性疾病。这种嫁接方式形成的决策树保持了单病种诊断的准确性，并形象化、条理性区分疾病。在一棵树上同时对多种相似疾病进行诊断，对医生来说，不但能避免误诊、漏诊，还能使医生快速找到相似病症确诊的关键区分点，快速确诊或快速确定具有较强针对性的检查方案，以免出现小病大查、乱查的现象。还可以提高医生对患者可能同时患有多种疾病或可能演化成某些其它疾病的警觉性。对患者来说，这不仅有利于患者把握就诊时机、减少病痛，还能节约患者就医成本。对于医院来说，可以避免医疗资源的浪费。文中梅花树存在既是结点又是叶子的树结点。这种树其实是一种未完全划分的树。它完全划分可能需要介入更多医疗手段和医学研究。这种嫁接的决策树特别适合医学上的初步诊断。医学专家可以进一步研究总结，找到新属性，划分完决策树。

参考文献：

[1]周怡,叶明全,张燕,周金海.医学信息决策与支持系统[M].人民卫生出版社,2009

[2]崔雷.医学数据挖掘[M].高等教育出版社,2006