时间：2023-11-24 17:11:59
贵定县昌明镇猴场堡卫生院 贵州省贵定县 551302
【摘 要】目的：探讨急腹症手术切口感染的预防措施。方法：回顾性分析2010 年3 月至2014 年3 月在我院接受急腹症手术治疗的145 例患者临床资料，采用术前抗生素预防感染和术中不缝腹膜缝合法处理，评价防治效果及并发症发生情况。结果：145 例急腹症患者，手术均获得成功，无死亡病例发生。全部病例于术后6 ～ 8d 拆线，其中139 例患者切口愈合，控制率95.9%，无切口感染和裂开发生，无并发盆腔脓肿、盆腔脓肿。随访6 个月～ 1 年，无切口疝或粘连性肠梗阻发生。其余6 例（4.1%）患者中，3 例结肠息肉穿孔切口裂开，2 例切口感，1 例合并糖尿病感染。结论：急腹症手术切口感染率高，术前预防性抗感染护理，术中采用不缝腹膜的腹膜分层缝合法对预防术后切口感染效果良好，具有推广价值。
关键词 急腹症；切口感染；预防感染；效果
急腹症是外科常见多发病，系腹腔、腹膜组织和盆腔脏器急剧的病理变化而出现的一种腹部疾病，主要表现为急性腹痛[1]。临床常见的急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、溃疡病急性穿孔等均是急腹症表现。目前临床多采取急诊手术治疗，但也极易出现切口感染等并发症。本文探讨急腹症手术切口感染的预防措施，取得一定的成果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010 年3 月至2014 年3 月在我院接受急腹症手术治疗的145 例患者作为研究对象，其中男76 例，女69 例，年龄11 ～ 68 岁，平均（42.7+3.7）岁。手术切口为Ⅱ～Ⅲ类。
1.2 方法
145例患者术前均给予对症支持治疗，包括纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，补液抗休克治疗，对明显腹胀患者持续胃肠减压，对有并发症患者给予对症干预。全部患者根据手术指标于2 ～ 4h 内行急诊手术，术前视病情稳定程度给予抗生素预防处理，一般采取静脉滴注甲硝唑联合头孢菌素，成人根据说明书要求的剂量给药，小儿根据体重给药。手术过程中，详细探查腹内脏器状况，评估是否有损伤，彻底清除原发病灶后反复冲洗腹腔，必要时腹腔放置引流管引流。术后根据腹腔污染状况给药24 ～ 72h 后停药。针对患者恢复情况制定康复治疗方案。尽早下床活动，循序渐进地增加活动量，促进胃肠功能恢复。
1.3 统计学处理
应用spss 17.0 软件对本组数据进行处理分析，计量数据采用均数（）表示，t 检验；计数资料采用百分率描述，卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
145 例急腹症患者，手术均获得成功，无死亡病例发生。全部病例于术后6 ～ 8d拆线，其中139 例患者切口愈合，控制率95.9%，无切口感染和裂开发生，无并发盆腔脓肿、盆腔脓肿。随访6 个月～ 1 年，无切口疝或粘连性肠梗阻发生。其余6 例（4.1%）患者中，3 例结肠息肉穿孔切口裂开，2 例切口感，1 例合并糖尿病感染。
3 讨论
3.1 关于外科急腹症病的认知
外科急腹症发病急，病情凶险，容易短时间内造成急性穿孔、脏器感染等，危及生命。目前对急腹症主要采取急诊手术，切口一般为Ⅱ～Ⅲ类，但由于病情危重、手术操作等原因，极易出现切口感染等并发症。急腹症切口感染会导致切口愈合延迟、切口裂开和切口疝发生[2]。
3.2 关于急腹症手术切口感染的原因分析及处理
引起急腹症切口感染的原因众多，有病理和病程原因，也与切口方式、切口缝合方式、手术时间、留置引流等因素有关[3]。
基于此，本文从预防使用抗生素和切口缝合角度来防治急腹症患者手术切口感染。在预防使用抗生素方面，抗生素选择综合考虑切口类型、病原菌种类、有无易感因素等，原则是选用广谱、杀菌、安全、价廉的抗生素，参照来看头孢菌素比较合适。
而鉴于腹部手术主要病原菌是格兰阴性杆菌和肠道厌氧菌，故头孢他啶联合甲硝唑为理想的用药方案。有分析报道[4]，急腹症手术自切口腹部到关闭腹部整个过程中，血及脏器组织中必须保证足够有效的抗生素浓度，这样切口渗出的血液和组织液中会携带足够的杀菌活性，能就地杀灭被污染的细菌，阻止细菌定植和引起感染。从这个角度上来看，术前30min ～ 2h 给药，如果手术时间长，中途在给药1 次就能确保血液和组织中足够的杀菌活性，就能自主抑制感染。另外，给药途径选择静脉滴注，有助于最快速度地使药物抵达血液和组织液中。从缝合方式上说，由于腹膜具有强大的屏蔽作用，是避免腹壁感染的重要屏障，然而开腹手术不可避免地造成腹腔炎性渗出和切口创面渗血，因此容易引起感染。不缝腹膜能使炎性渗出和切开创面渗血持续不断地漏入腹腔，被腹膜具有的强大脱纤维功能和吸收功能所吸收，从而避免了炎性渗出和切口渗血淤积在腹壁各层，也就降低了切口感染的几率。术中提高无菌操作技术应是预防急腹症切口感染的关键所在。
参考文献
[1] 黄世长. 老年急腹症患者合并感染性休克诊治体会[J]. 中国实用医药2011,3(31)：190-191
[2] 费阳, 李基业，王世斌. 老年急腹症100 例的临床疗效[J]. 第四军医大学学报，2010,7(19),521-524
[3] 黄世长. 老年急腹症患者合并感染性休克诊治体会[J]. 中国实用医药,2011,7(31):66-67
应急切换的根本目的就是在最短时间内由故障设备转向正常设备播出，确保节目不间断播出，在切换过程中尽量避免对用户的影响。为此，应急切换配置应该满足以下条件：
1、操作简单
最简单的操作就是没有操作，所以对于应急配置来说如果播出设备出现故障最好能够自动切换到备份设备。随着计算机控制的广泛应用，很容易实现多种情况下的自动切换功能。这样的功能降低了播出对人的依赖，对降低播出事故起到了关键作用。
从实际值班的角度出发，系统也需要个“一键切换”的手动按钮，按下这个按钮会切换到备份系统，故障就会避开，这样的按钮相比计算机上的手动操作要简便的多，在自动切换失效的情况下，这个按钮显的尤其重要。无论采用什么样的方法，应急操作总是越简单越好，步骤越少越好，指望应急操作中有条不紊、一步一步进行是不现实的，也是不合理的。
2、尽量避免对播出系统产生影响
应急切换是播出系统的补充，是为播出系统服务的，在配置选型中尽量减低对播出链路的影响。一是，应急切换系统的损耗尽量低。二是，应急切换系统出现故障时候不会对播出系统产生影响。三是，应急切换系统要容易从播出系统中剥离。总之，无论是在播出中还是在检修中，应急切换应该相对独立于播出系统。
3、应急切换设备自身安全
选型中应该考虑到设备自身的安全，故障率低，更换方便。首先设备应该是双电源，使用中，要切实使用两路电源。其次最好是板卡形式的，更换方便。再次，最好用专业矩阵厂家的产品，前期在自己系统中进行试用，试验其在频发故障下的反应。
4、满足不同条件下的自动切换
应急切换系统应该尽可能对其前面所有设备的故障都能够自动应急和手动应急，对于设备本身硬件故障和信号故障都能进行自动和手动应急，这和系统设备、切换设备都有关系，在选择中要认真考虑。
总之应急切换系统最好能够做到，只要出现故障，不管是哪里的故障都能自动采取措施。
应急切换系统的组成
应急切换系统的通用配置如图1所示，切换控制单元检测播出设备A及其备份设备A'的状态，如果A状态异常而A'正常，则控制切换器进行切换，切换至播出设备A'播出。图示为“二选一”的情况，实际中用的最多，当然在1：N系统中，1个设备备份多个设备的情况与此类似。
通过图上可以看出，应急切换系统包括切换控制单元和切换器两部分，根据播出设备通信方式的区别，切换控制单元有所不同，可以利用网口、串口通信再加上计算机程序对播出设备监看判断，然后给切换器发出相应指令信号，也可以利用根据播出设备的GPI接口状态，对切换器进行控制。利用计算机软件控制，更容易对多个设备、不同情况进行分析，实现更加复杂的操作。
根据信号的不同，切换器也有所不同，对于射频信号采用同轴开关，中频信号或数字信号采用继电器或集成电路控制。
一般情况下，切换控制单元和切换器装在机柜上，而远控面板放在控制台上，可以在控制台上查看控制状态，进行手动操作。
应急切换在播出系统中的应用
1、信号源的应急切换
信号源的切换设备已经非常成熟，产品也非常多，通用的方式如图2所示。
切换设备通过对信号源特征的分析，来判断信号源是否正常，如果信号源不正常，则进行切换。切换设备是独立的，和前后设备都没有联系。
模拟电视信号主要根据行同步信号的有无、平均图像电平来判断信号有无、黑场、静帧。根据判断结果来控制信号切换，实际中通常为一个U的设备，控制单元和切换器都在一起。
由于数字信号种类比较多，所以判断也各有不同。下面就地球站使用的ASI切换器为例作一说明。ASI信号中含有河北卫视和多个广播，进入设置界面后，选择信号丢失和PID丢失项，然后自动侦测PID，显示不同节目的PID，如HEB TV PID 为0086HEX，选中监测该PID，则当发现该PID丢失或者出现错误时就会进行切换，对于其它节目的PID不进行监测，当然也可以选定监测。使用该切换器等于覆盖复用器、DS3/ASI适配器的故障，当这些设备出现问题导致信号不能正常传输时，都会采取措施。
2、编码切换
这里的编码包括信源编码和信道编码，地球站中包括中频切换和上变频切换。电视、调频、中波发射中的激励器切换，均属于编码切换范畴。值得一提的是，随着数字传输的普及，用信源编码后的传输流（通常为ASI信号）作为信源的情况越来越多，这种情况归属到了信源切换。
对于这部分的切换，主要根据设备的状态来判断是否进行切换，主要针对的是设备故障，在地球站的实际配置中，调制器和上变频分开备份，都是已调信号但是频率不同。随着技术的发展，有些厂家将备份切换做到设备里面，如COMTECH公司的上变频器，采用自己设置的链，便于1:N的实现，由于菜单设置较深，手动切换反而显得有些繁琐。
电视、调频、中波的的切换如图3，激励器互相备份，这部分一般也由发射机厂家直接配置好，根据激励器的状态进行自动切换，有的有远控面板，例如东芝发射机可以通过远程软件实现激励器的切换控制。吉兆调频发射机的激励器也可以自动切换，根据用户要求不同，单激励器的发射机还是比较多的。
由于电视、调频、中波激励器、功放都做到一个柜子里面，统称为发射机，这样我们一般看不到相应的切换单元。而且由于激励器性能比较稳定，实际中激励器的倒换还是比较少的，但是检修时要注意这部分的检修、试验。
3、射频信号的切换
射频信号与信号源和编码切换最明显的区别在于射频信号的功率比较大，是功放输出的末端，是上发射天线前的信号。电视、调频、中波信号用的是同轴开关，地球站用的是波导开关，当功放设备或天馈出现故障时，进行应急切换。射频信号的切换在操作步骤上首先应该退掉功率，再进行操作。
结束语
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0049-01
【摘 要】目的 研究观察布地奈德治疗急性会厌炎的疗效。方法 选择78例急性会厌炎患者，随机分成两组，分别给予雾化吸入布地奈德和地塞米松，其他治疗基本相同，统计治疗结果。结果 布地奈德组有效率为98%（41/42），显效率为95%（40/42）；地塞米松组有效率为81%（29/36），显效率为72%（26/36）；两组间有效率差异具有显著性意义（P=0.03556），显效率差异具有极显著性意义（P=0.00498）。结论 雾化吸入布地奈德治疗急性会厌炎起效快，局部抗炎作用强，能快速减轻会厌水肿，减少气管切开的几率。
【关键词】会厌炎 布地奈德 气道阻塞 气管切开术
急性会厌炎是耳鼻咽喉科急症之一，以发病急剧、咽痛、吞咽痛以及呼吸困难迅速发展为特征，如果延误诊断和治疗，可因喉阻塞窒息而死亡，特别是急性水肿型。应引起高度重视。吸入用布地奈德混悬液，是新合成的表面皮质激素，雾化吸入布地奈德治疗在哮喘急性发作中的疗效已得到肯定。我们对临床应用布地奈德治疗急性会厌炎进行了研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年10月~2006年11月于我院确诊住院治疗的急性会厌炎患者78例，男性55例，女性23例，男女之比为2.29:1；年龄21―77岁，平均47.5岁，86.7%的患者年龄集中在30―50岁之间。 患者随机分为治疗组42例，对照组36例，两组患者的年龄、性别和病情均具有可比性。
1.2 方法 治疗组：用超声雾化吸入器吸入布地奈德混悬液1mg，入院立即吸入1次，每天2次，治疗时间为5天；对照组：吸入地塞米松5mg，仪器、方法和治疗时间均与治疗组相同，由专职护士规范操作。两组基础治疗相同，包括抗感染及全身应用糖皮质激素，呼吸困难三度经上述治疗无效者行气管切开术。
1.3 疗效评价标准 ①显效：治疗3小时，咽痛、吞咽痛明显减轻，会厌红肿（水肿或肿胀）减轻，呼吸困难减轻；②好转：治疗3―12小时，咽痛，吞咽痛明显减轻，会厌红肿（水肿或肿胀）减轻，呼吸困难减轻；无效：治疗12小时，咽痛、吞咽痛、呼吸困难无变化，会厌红肿无变化，症状、体征迅速加重甚至行气管切开术。
2 结果
经统计学处理，治疗组与对照组有效率差异具有显著性意义（χ2=4.41818，P=0.03556），显效率差异具有极显著性意义（χ2=7.88817，P=0.00498，见表1）。对照组有7例患者治疗无效，其中2例因呼吸困难进行性加重行气管切开术。全部患者均治愈出院。
3 讨论
急性会厌炎多起病急骤，病情发展迅速，短时间内可窒息而死亡，特别是小儿。有报道220例急性会厌炎患者中有38例行急诊气管切开术。其原因主要是会厌粘膜下组织疏松，易于水肿，甚至肿胀大于正常会厌的数倍，向后下阻塞喉入口发生喉阻塞。早期快速减轻会厌水肿是防止急性会厌炎严重并发症的重要手段。目前应用较多且有效的治疗是全身及局部应用地塞米松。布地奈德是吸入性肾上腺皮质激素，是当前治疗支气管哮喘最有效的药物，其非特异性抗炎及抑制变态反应的强度是地塞米松的20―30倍，是氢化可的松的600倍，小剂量即可达到显著疗效，可替代或减少全身应用糖皮质激素，副作用发生率低，安全可靠。我们将布地奈德与地塞米松进行对比研究，以期找到更有效且副作用较小的治疗急性会厌炎的药物。
本研究中，治疗组与对照组疗效差异具有显著性意义，说明布地奈德比地塞米松治疗急性会厌炎更有效；显效率差异具有极显著性意义，治疗组无1例行气管切开术，而对照组有2例行气管切开术，说明吸入布地奈德较吸入地塞米松减轻会厌水肿的作用更迅速，更有效，对防止喉阻塞，避免气管切开更有意义。
地塞米松结构中16α和17α位置上无亲脂性基因，从而与糖皮质激素受体亲合力低，局部抗炎作用减弱；地塞米松需在肝内转化后才能发挥作用，起效慢，因此雾化吸入地塞米松很难快速反挥局部抗炎作用。布地奈德较地塞米松具有更高的亲脂性，易穿过细胞膜与细胞浆内的糖皮质激素受体结合，局部抗炎活性高于地塞米松几百倍，吸入布地奈德可在气道粘膜上形成 “微仓库”，延长糖皮质激素的局部抗炎作用时间，从而迅速减轻粘膜水肿，改善通气，缓解病情。
本研究显示，雾化吸入布地奈德治疗急性会厌炎，起效快，能快速减轻会厌水肿，可明显促进症状缓解，缩短病程，明显降低喉阻塞的发生率，减少气管切开几率，从而减轻了患者的痛苦和创伤，值得临床推广应用。
参考文献
［1］ 乔秀艳.急性会厌炎220例临床分析.中国医科大学学报，2003，32：370.
［2］ 谭雪芳，黄建萍.布地奈德雾化吸及治疗小儿急性喉炎32例效果观察.南通大学学报，2005，25：294-295.
关键词：电磁式燃气紧急切断阀；设备；选型；性能
中图分类号：TU996 文献标识码：A
一、电磁式燃气紧急切断阀释义
最新的城镇建设行业标准CJ/T 394-2012《电磁式燃气紧急切断阀》，明确了电磁式燃气紧急切断阀的定义：由手动复位电磁阀和储能关阀模块构成的阀门。当接收到关阀信号时，通过储能关阀模块提供的安全特低电压脉冲驱动电流实现自动关闭的，且只能手动复位的阀门。该标准要求手动复位电磁阀和储能关阀模块二者缺一不可，共同组成电磁式燃气紧急切断阀，关阀控制电路与电磁线圈形成冗余闭环控制回路，储能关阀模块关阀控制功能的安全等级为C级。
电磁式燃气紧急切断阀，通过外部控制，用电驱动阀门关闭，因此，作为执行器，一般与燃气泄漏报警器，燃气压力传感器，热力设备的极限温度、压力传感器，地震报警器等配合使用于安全控制系统中。当探测到燃气处于不安全状态时（如：泄漏、压力或流量异常、温度异常、地震等）或/和控制装置发出的远程紧急关阀控制信号，快速自动关闭并可靠切断气源；一旦阀门关闭后，不随通电（或断电）状态而变化，依旧保持关闭位置。由此，阀门只能通过人工开启机构才能从关闭位置转变到开启位置。
二、选型原则
1 以现行安全法规和技术标准的相关要求为关注点
电磁阀产品应满足各种相关法规和标准要求：
（1）XK06-014《防爆电气产品生产许可证实施细则》
总则1.2条原文要求如下：
在中华人民共和国境内生产、销售或者在经营活动中使用防爆电气产品的，适用本实施细则。任何企业未取得生产许可证不得生产防爆电气产品，任何单位和个人不得销售或者在经营活动中使用未取得生产许可证的防爆电气。
细则明确要求产品单元名称为：防爆电动执行机构、电磁阀类（产品举例：用于爆炸性危险环境的各类电动执行机构、阀门电动装置、电气阀门定位器、电动阀、电磁阀、电截止阀、电切断阀、调节阀、电器转换器、制动器、推动器）属于国家生产许可证强制监管产品。
（2） GB3836-2010《爆炸性气体环境用电气设备 第1部分：通用要求 》应满足防爆电气标准，紧急启动时不会成为引爆源；
（3）TSG D2001-2006《压力管道元件制造许可规则》
城镇燃气紧急切断电磁阀如果工作压力大于或等于0.1MPa，且公称直径大于25mm，则属于《压力管道元件制造许可规则》的要求的TS证监管产品（B级阀门），必须取得《特种设备制造许可证》（TS证）才能生产、销售和在经营中使用。
（4）国家标准GB50028-2006《城镇燃气设计规范》
《城镇燃气设计规范》对燃气紧急切断阀的相关要求―原文如下：
10.8.3 在下列场所宜设燃气紧急自动切断阀：
①地下室、半地下室和地上密闭的用气房间；
②一类高层民用建筑；
③燃气用量大、人员密集、流动人口多的商业建筑；
④重要的公共建筑；
⑤有燃气管道的管道层。
（5）CJ/T 394-2012《电磁式燃气紧急切断阀》
由手动复位电磁阀和储能关阀模块构成的阀门，能实现自动关闭的，且只能手动复位的阀门。
2 以燃气使用场所的安全需求和危险结果为关注点
在非安全状况下，阀门应能安全可靠的快速切断燃气源。当紧急切断阀处于断能、无供能或与之关联的燃气安全辅助控制装置出故障时，应视为燃气安全技防措施处于失效状况（非安全状况），此时紧急切断阀应自动关闭，以实现将技防措施安全（无盲区）转换为人防措施。因为，强制关阀后，必须人工到现场检查才能恢复供气，以达到了人工现场保障用气安全的目的。
（1）须采用电动控制关闭和手动开启方式；
（2）应能接收各种燃气安全探测器（如：泄漏、压力异常、流量异常、温度异常、地震等）或/和控制装置发出的紧急关阀控制信号，快速自动关闭并可靠切断气源；
（3）断电或阀门的辅助装置出故障时，应能自动关闭；并不会因此成为引爆源。
3 以交付使用的产品质量可能给社会带来的损失和风险为关注点
（1）电磁式燃气紧急切断阀工作时处于通电状态，阀门处于长期持续供电状态下能耗指标的高低，阀门处于长期开启状态下保持力的稳定性，电磁线圈能满足长时间持续供电的低能耗和长寿命要求。
（2）阀门处于开关频度很低的工况下电控关阀的可靠性；阀门使用过程中抗干扰能力和防误动作能力：断电时智能判定约10s，确认停电后关闭，有效避免因电压波动较大时误关闭。
（3）阀门对环境（温湿度）变化的适应性；阀门金属材料和密封材料的适应性和耐久性；
（4）阀门在有燃气泄漏的环境中，电动控制安全性；
（5）阀门总体质量水平能否达到10～15年的使用寿命；
（6）阀门质量损失（产品交付用户后会带来的损失）。
三、选型建议
1 电磁阀产品生产资质
（1）电磁阀生产厂家应取得国家质量监督检验检疫总局《全国工业生产许可证》，进口电磁阀供应商应提供满足中国同类安全产品现行法规和标准要求的证明文件。
（2）应提供国家防爆电气产品质量监督检验中心《防爆合格证》。产品应取得国家燃气用具质量监督检验中心《检验报告》的切断阀。
（3）据燃气管道工作压力和公称直径的实际需求选择是否满足TSG D2001-2006《压力管道元件制造许可规则》要求的切断阀：如果用于中压供气（工作压力≥0.1MPa）且管道公称直径>DN25，则应选择取得《特种设备制造许可证》的相应燃气紧急切断电磁阀。
2 应选择可靠性高，使用寿命长，质量损失风险小的专业产品。详细性能参数详见表1。
3 对供应商提供的资料进行实质性审查，选择诚信的供应商。
（1）对供方提供的证据（如资质证书）进行审查，确认是否真实和有效；
（2）对制造商的生产现场进行实地考察，确认供方告知的是否真实相符；
（3）对产品抽样验证并确认供方是否违背诚信原则，如山寨或以次充好；
（4）委托第三方权威机构对制造商进行企业深度诚信认证，确认诚信度。
4 应选投保高额产品责任险，产品有追溯期的产品 。
结语
综上所述，电磁式燃气紧急切断阀作为广泛应用于中低压燃气输配领域的一种安全装置，其选用和其它燃气安全产品一样，应充分关注相应的风险，应进行系统的选型分析和评估，确定安全需求和选用产品，并在实际使用中对所选产品能否满足燃气风险控制的安全需求加以验证，最终选择到适合推广应用的安全产品以保障燃气供应安全。
参考文献
[关键词] 开腹胆囊切除术；手术方法；适应证
腹腔镜胆囊切除术在我国的成功开展给传统的开腹胆囊切除术带来了极大的冲击，近年来90%的胆囊结石病人皆应用了此项技术，但腹腔镜胆囊切除术的术后并发症及胆管损伤率也成倍高于传统开腹直视手术，直视术的并发症为0.31% ，腹腔镜的并发症为0.67% ，而腹腔镜引起的并发症多半是高频电灼伤，一旦发生很难发现，也很难修复，同时后果也非常严重。另外，胆囊恶性肿瘤，胆管癌和肝内外胆管结石等手术目前用腹腔镜是难以完成的，还有手术安全度，不如开腹直视手术。现就基层医院开展开腹胆囊切除术的体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科2001年3月～2006年3月共行开腹胆囊切除术118例，其中，男性23例，占19.49%；女性95例，占80.51%。男性年龄（46.39±12.47）岁，女性年龄（47.85±11.70）岁，其中，≥60岁的18例，占15.25%；< 60岁的100例，占84.75%。胆囊息肉8例，胆总管结石结石性胆囊炎2例，慢性萎缩性胆囊炎1例，萎缩性胆囊炎伴胆囊结石1例，结石性胆囊炎106例。
1.2 手术方法
本组118例开腹胆囊切除术，采用三种方法：①逆行胆囊切除术，先从胆囊底部开始游离胆囊，游离至三角区后，再解剖出胆囊动脉和胆囊管，弄清胆囊管与胆总管的关系，最后断扎胆囊管。此法安全，不会损伤胆总管和肝管，只是出血稍多些，若分离前在胆囊浆膜下和三角区注入少量正肾素盐水，出血则明显减少。②顺逆结合法胆囊切除术，先解剖胆囊三角区，胆囊动脉，胆囊管先预置结扎线一道，不切断二管，然后从胆囊底开始游离胆囊，最后明确胆囊管与胆总管关系后断扎胆囊管和动脉。此法旨在减少出血，同时又希望能尽可能减少结扎胆囊管时所致的胆总管损伤，成角。③顺行胆囊切除，先解剖胆囊三角区，游离胆囊管和胆囊动脉后，予以结扎、切断，再顺行游离胆囊切除之。此法因先处理胆囊管和动脉，故盲目性较大，也易造成胆总管损伤。
2 结果
本组118例均施行开腹胆囊切除术，其中，急诊手术16例，占13.56%；择期手术102例，占86.44%。手术方式采用逆行胆囊切除术的76例，占64.41%；采用顺行胆囊切除术的8例，占6.78% ；采用顺逆结合法胆囊切除术的34例，占28.81%。本组118例中择期手术与急诊手术的比例为6.38∶1，逆行∶顺逆结合、顺逆结合∶顺行之比为2.34∶1、4.25∶1。以上述比例可以看出，我院目前择期胆囊切除率明显高于急诊胆囊切除率，逆行胆囊切除法已占绝对地位，其次为顺逆结合法胆囊切除，单纯顺行法胆囊切除比较少，但根据病例的具体情况，三种方法可以灵活运用。除16例急性发作，剥除时渗血较多，放置引流管外，其余均未置引流管。全部病例切口均Ⅰ期愈合，无一例切口感染发生，术后7～8 d拆线出院。
3 讨论
3.1 开腹胆囊切除术因受腹腔镜胆囊切除术的冲击，开腹率已逐年减少
从20世纪90年代初腹腔镜技术引进我国，10余年来此项技术已几乎普及到全国各大、中城市。实践证明此项技术适用于大约95%有症状的胆囊结石病人，而且具有手术时间短、创伤小、病人痛苦小、恢复快的显著优点。而目前对基层医院来说，由于此项技术投资高、难度大、问题多，尚难以完全普及，加之农村广大群众受经济制约，基层医院开腹胆囊切除率仍较大、中城市医院为高。这一点较切合实际，对医护人员和患者来说，安全度较大。
3.2 目前择期开腹胆囊切除术的适应证已发生明显变化
综合本组临床资料分析，目前基层医院择期开腹胆囊切除术的适应证为：①胆囊恶性肿瘤或胆囊结石合并胆道系统肿瘤；②胆囊切除术后小胆囊合并结石；③胆囊结石合并胆总管结石；④慢性结石性胆囊炎或单纯性胆囊炎患者坚决要求开腹胆囊切除的；⑤家庭经济贫困无法承受腹腔镜手术者。但是我院目前还是以结石性胆囊炎患者为主。
3.3 开腹胆囊切除术在基层以前只能做择期手术，现在可以急诊手术
本组病例中急诊手术16例，占13.56%；择期手术102例，占86.44%。形成这种现象的原因有：①基层医院的患者要求治疗及时，经济节约，高效率，不愿等待腹腔镜手术；②随着有效、广谱抗生素的问世，急诊开腹胆囊切除术的适应证有所放宽，因为目前胆囊结石已公认需行胆囊切除术，故只要胆绞痛发作，胆囊结石明确，为及时减轻痛苦，减少经济负担，就可急诊行开腹胆囊切除；③人们对胆石症、胆心综合征、恶变等认识的提高，认为手术越早，越及时，就能尽早康复，并减少恶变的可能性。
3.4 急诊开腹胆囊切除术的适应证有放宽的趋势
本组16例急诊手术包括：①急性单纯性胆囊炎；②急性结石性胆囊炎并局限性腹膜炎；③急性结石性胆囊炎并胰腺炎、胆总管结石、胆管炎；④急性结石性胆囊炎并胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎。目前有一种观点是：在急性炎症发作期尽早施行胆囊切除术。其直接的优势是疾病可以很快治愈，其并发症如积脓和穿孔等可以预防，病人可以很快康复出院。早期和晚期的前瞻性研究表明，早期手术并发症少，死亡率低，病人恢复快。根据上述观点，只要病人在急性发作期无明显的手术禁忌证，均可急诊手术。
3.5 开腹胆囊切除手术方法将传统的以顺行切除为主，变为现在的以逆行切除及顺逆结合方法为主
医原性胆管损伤为胆囊切除术时的严重并发症，如不及时、恰当处理，将导致严重后果，甚至危及生命。过去常用的顺行胆囊切除术，因为术中首先要解剖胆囊三角区，处理胆囊动脉及胆囊管，故在急诊手术中就遇到了困难。因急性炎症期胆囊三角区充血，水肿甚至化脓，坏疸，粘连，故大多解剖不清楚。若勉强行顺行切除，无形中增加了胆道损伤的机会，给医生及病人造成难以弥补的损失和不良后果。因此，逆行胆囊切除或顺逆结合方法就成为广大医生的首选方法。逆行切除胆囊在最后解剖胆囊三角区，能充分了解胆囊管和胆总管汇合的各种关系，尤其是在正常解剖关系有变异时更具有优越性，此为胆囊切除术的关键所在，若术者能高度重视这一点，胆总管损伤的机会将会降到最低甚至零。顺逆结合的方法，就是在进行胆囊切除时，可先分离胆囊管，予以结扎，暂不要切断；然后自胆囊床分离出胆囊后，未发现副肝管，胆总管清楚后，再切断胆囊管，这是避免胆管损伤的有效方法之一。
3.6老年患者在开腹胆囊切除术中占有相当大的比例
60岁以上的老年患者，在开腹胆囊切除术中占有相当大比例，究其原因有：①老年患者肿瘤发生率高，而胆道肿瘤为开腹手术的绝对指征；②老年患者抵抗力减退，反应迟钝，在急性炎症期，病变发展迅速，并发症如穿孔发生早。根据疾病特点及目前趋向，认为以积极早期手术为宜。基于上述两点，老年患者经积极准备后，应尽早开腹手术。
***同志作为****应急办负责人，一直以来坚持以十九报告和新时代特色社会主义思想为指导，在上级应急管理的领导下，坚持预防为主,积极应对的工作原则,从维护和人民群众利益的高度出发,积极推进辖区应急管理体系和能力现代化的建设。
一是做好组织协调,加强宣传教育,切实提高了全系统应对突事件的能力。该同志负责应急工作以来，进一步完善了街道应急管理机制，分年度制定了街道应急预案，同时督促街道各相应职能部门做好各自行业应急预案、救援队伍的制定和建设，做到救援有队伍，联动有机制，善后有措施；组织和参与各类突发事件应急演练*次；组织和参与处置火灾事件、讨薪跳楼事件、意外死亡事件等应急突发事件*余起；通过妥善地处置各类突发公共事件,较好地完成了各项工作任务。为进一步加强干部群众应急知识的宣传教育，制作各类应急宣传资料*万余份，定期制作宣传栏*期，多次举办各类应急知识，切实有效的提高了大家防灾减灾的应急意识和能力。
二是应急值班值守管理到位。认真做好街道日常应急值班值守各类信息汇总工作。严格执行24小时值班制度、值班登记交接班制度、重大事项报告制度,提高信息报告的质量和效率。规范突发事件信息收、采集和报送工作,发生突发事件严格执行相关制度逐级上报，保特突发事件应急管理工作的有效落实。
三是强化应急物资保障体系建设。分级分类管理应急物资保障，投入资金*万元建设街道应急物资储备室，增添各类应急实施设备,各职能部门应急物资进行统一管理，统一登记，专人负责，切实提高应急能力；各社区设立应急物资储备点，保障常用常设的应急物资储备，其实提升应急物资使用的及时性高效性。在疫情防控期间，通过市场采购、上级争取等方式，储备和发放口罩*余个、消毒液*瓶、酒精*瓶、防护服*套和各类宣传资料*余份等疫情防控应急物资，为街道疫情防控工作的开展提供切丝有效的后勤保障。
四是充分发挥统筹协调作用。加强街道应急管理工作协调制度，在现有干部职工中组建两支应急队伍，由街道应急办统一指挥，对街道相关职能部门,特别是农服中心、安监办、综治办、科教中心等部门做到分类制定应急预案,切实提高处置突发事件中的快速反应和协同应对能力。为进一步提升应急管理工作水平结合行业特点,定期组织各部门对行业突发事件风险隐患进行评估排查及治理，做到早发现、早报告,早处置把问题和矛盾解决在萌芽状态。
描写人心情的成语
1、安心乐意：指心情安定，满意，很愿意如此。
2、新亭对泣：新亭：古地名，故址在今南京市的南面;泣：小声哭。表示痛心国难而无可奈何的心情。
3、忽冷忽热：指时而冷静，时而感情冲动，情绪不稳定。
4、跃跃欲试：跃跃：急于要行动的样子;欲：要。形容急切地想试试。
5、乐乐陶陶：形容心情十分愉悦。
6、满面春风：形容满脸笑容﹑心情喜悦。
7、忻忻得意：心情愉快，自在得意的样子。
8、痛快淋漓：心情非常畅快。
9、归心如飞：归心：回家的念头。想回家的心情像射出的箭一样飞快。形容回家心情十分急切。
10、开怀畅饮：开怀：心情无所拘束，十分畅快。比喻敞开胸怀，尽情饮酒。
11、操之过切：指处事过于急切。
12、相忘江湖：鱼在江湖里彼此相忘。形容彼此由于没有急切的需要而相忘，各不关心。
13、满心苍凉：形容心中充满苍伤与凄凉。
14、爽心悦目：谓景色美丽，令人心情愉快。
15、心神不宁：形容心情不平静。形容心情不平静。
16、笑傲风月：犹言吟风弄月。形容心情悠闲自在。
17、心怡神悦：心情怡悦，爽朗豁达。
18、牢骚满腹：一肚子委曲、不满的情绪。
19、面若死灰：形容因心情极度沮丧或惊恐而脸色灰暗。
20、求贤如渴：慕求贤人，如渴思饮。形容求贤心情十分迫切。
21、万念俱灰：所有的想法和打算都破灭了。形容极端灰心失望的心情。
22、缓步代车：缓：舒缓不急切。慢步行走以代乘车。
23、痛快淋漓：淋漓：心情舒畅。形容非常痛快。
24、慨当以慷：与“慷慨”意思相同，指充满正气，情绪激动。“当以”无实际意义。
25、心怡神旷：心情怡悦，神态爽朗豁达。
26、黯然伤神：沮丧的样子。情绪低沉，心神忧伤。
27、报仇心切：急于要报仇雪恨。
28、斗志昂扬：昂扬：情绪高涨。斗争的意志旺盛。
29、迫不及待：近：紧急。急迫得不能等待。形容心情急切。
30、凤狂龙躁：形容心情烦躁，精神失常。
31、悠然自得：悠然：安闲舒适的样子;自得：内心得意。形容神态悠闲、心情舒适。
32、慷慨悲歌：情绪激昂地唱歌，以抒发悲壮的胸怀。
33、谢天谢地：表示目的达到或困难解除后满意轻松的心情。
34、没精打彩：形容精神不振，情绪低落。
35、惘然若失：惘然：失意的样子。心情不舒畅，好象丢掉了什么东西似的。
36、伸眉吐气：形容摆脱压抑心情后的兴奋神态。
37、激昂慷慨：精神振奋，情绪激昂，充满正气。
38、戒骄戒躁：警惕并防止产生骄傲和急躁情绪。
39、心焦如焚：心里焦躁，像着了火一样。形容心情焦灼难忍。
40、悦目赏心：看了美好景物而心情舒畅。
41、当务之急：当务：指应当办理的事。当前任务中最急切要办的事。
42、挂肚牵心：牵：牵挂。形容忧虑不安的心情。
43、澹泊寡欲：澹泊：恬淡;寡：少;欲：欲望。形容心情恬淡，不图名利。
44、黯然神伤：黯然：心情抑郁沮丧的样子。情绪低沉，心神忧伤。
45、巴巴劫劫：指心情急切的样子。
46、欣然自得：心情舒适、自觉得意貌。
47、耳红面赤：耳朵和面部都红了。形容过于用力、情绪激动或羞愧时的脸色。
48、求之不得：想找都找不到。原指急切企求，但不能得到。后多形容迫切希望得到。
49、不关紧要：紧要：急切的，重要的。不重要，不会影响大局。
50、扼腕长叹：用手握腕，长声叹息。形容情绪激动的神态。
51、屏气敛息：指因心情紧张或注意力集中，暂止住了呼吸。
52、愁绪如麻：形容心情非常愁闷，难以排遣。
53、心焦如焚：形容心情焦灼难忍。形容心情焦灼难忍。
54、襟怀洒落：襟怀：胸怀;洒落：洒脱。心情坦率，光明正大。
55、按纳不住：心里急躁，克制不住。
56、心焦如火：内心焦躁得如着火一般。形容焦灼难忍的心情，亦作“心焦如焚”。
57、不能自已：已：停止。指无法控制自己，使激动的情绪平静下来。
58、满脸春风：形容心情喜悦，满脸笑容。
59、按捺不住：按捺：压抑，忍耐。心里急躁，克制不住。
【关键词】 急性会厌炎；成人；咽痛；吞咽困难
急性会厌炎，又称为声门上喉炎，是一种以声门上区会厌为主的急性炎症，发病急骤、来势凶险为其特征，可突发喉梗阻而窒息致死，为耳鼻咽喉科急症之一。我院1990年10月~2005年10月共收治87例急性会厌炎患者。现将其中76例成人急性会厌炎患者的临床资料进行回顾，使临床对本病有更进一步的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组76例中，男58例，女18例；年龄17~72岁。咽痛76例，吞咽困难73例，呼吸困难58例，呼吸困难者中Ⅰ度27例，Ⅱ度20例，Ⅲ度11例，流涎27例，发热60例。检查：少数患者咽黏膜不同程度充血。间接喉镜检查：会厌舌面轻至中度充血，水肿66例；严重充血、水肿28例，会厌呈球状，黏膜肉红色，正常的软骨标志消失；不能看到声带；9例会厌舌面有脓肿或黄色脓点。60例发热，体温为37.5 ℃~39.5 ℃；62例白细胞为10~23×109/L，中性粒细胞75％~88％。本组病例首发症状均为咽痛，从出现咽痛至就诊时间在12 h以内63例，24 h 7例，48 h 5例，48 h以上1例。本组病例中可能的诱因有感冒17例，劳累、受凉20例，酗酒5例，化学气体刺激5例，会厌部鱼刺3例，吃槟榔2例，食物过敏3例，无明显诱因21例。
1.2 治疗方法 76例均以氨苄青霉素8~10 g/d，分2次静脉滴注；可加用先锋V号4.0 g/d，分2次静脉滴注；青霉素过敏者改用环丙沙星200 mg静脉滴注，每日2次；用氢化可的松100~200 mg或地塞米松10 mg，静脉滴注，待水肿基本消退后停用；同时用庆大霉素8万u+地塞米松5 mg雾化吸入。3例会厌较大脓肿在表麻下切开排脓，本组患者平均治疗4.8天痊愈。出现明显呼吸困难伴有三凹征或吞咽困难加重即行气管切开术。
1.3 结果 本组76例中71例经抗炎、抗感染治疗痊愈，2例经气管切开术治疗痊愈。3例经会厌脓肿切开排脓治疗。本组无一例死亡。
2 讨论
急性会厌炎是喉科急重诊之一，病情发展极快，处理不当，死亡率甚高。首发症状以咽痛和吞咽疼痛多见，初起时常隐匿，数小时后迅速加剧成为最突出的症状。吞咽时因食团刺激充血、水肿的会厌而疼痛加剧，部分患者出现流涎。由于会厌水肿，严重者可出现喘鸣和吸气性呼吸困难。本组有呼吸困难的58例，以Ⅰ~Ⅱ度喉阻塞居多，为47例；Ⅲ度仅11例。这些患者大都病程进展快速，均在发病后12 h内就诊。凡呼吸困难严重的患者在用力吸气时，均可见水肿的会厌皱襞部分内翻致使喉入口更显狭小，如滞留的分泌物被吸入狭小的声门裂时，可发生急性喉阻塞。我们还观察到，少数患者仅见会厌单纯水肿，而充血很轻。由于会厌舌面黏膜下结缔组织较疏松，与下层附着不紧密，故炎性水肿多发生在舌面，而喉面及声带黏膜与下层附着甚紧，很少发生水肿。因而患者中虽有发音无力但声音嘶哑者少见。
国外文献报道，本病以幼儿多见，特别是2~5岁学龄前儿童，其发病年龄高峰在1.5~3.5周岁［1］，但近年报道，成年患者有增加趋势［2］。本组76例成人急性会厌炎，年龄17~72岁，尤以31~50岁居多（67.11％，51/76），而同期儿童患者仅11例（12.64％，11/87）。与国内报道急性会厌炎以成人多见的结论相同。
急性会厌炎的绝大多数患者经间接喉镜检查后即可明确诊断。对间接喉镜难以窥视喉咽部的患者，纤维喉镜和颈侧位X线摄片也是有效的诊断方法。颈部X线可见肿大的会厌，喉咽腔的阴影缩小，界限清晰。值得重视的是，对主诉咽痛而咽部无明显炎症表现的患者，要常规做间接喉镜检查，以免贻误诊断和治疗。虽然X线片检查对此病的诊断有一定的价值，但在危重的病例中，进行此种方法检查，势必拖延治疗与抢救的时机，因此凡临床上已经明确诊断，一般不做X线检查。
本病治疗的重点在于抗感染和维护呼吸道通畅。由于常见的致病菌为流感嗜血杆菌，而首选氨苄青霉素静脉滴注，用量宜大，以期尽快在血液中形成有效的抗感染浓度。考虑具有耐药菌株时，应联合头孢菌素静脉滴注，要足量并维持足够的时间。本组会厌水肿的病例多使用类固醇激素，虽有文献报道激素不能有效地阻止会厌炎的发展，但激素在消除会厌水肿，缓解和解除喉阻塞有明显的效果［3］。本组11例Ⅲ度喉阻塞的患者9例均在静脉注射地塞米松后得到缓解，避免了气管切开。因此，笔者建议，对Ⅲ度喉阻塞的患者，在决定行气管切开术以前可先静脉注射地塞米松，同时严密观察呼吸情况，如在短时间内出现症状缓解，可允许继续药物治疗。
成人急性会厌炎成功治疗的关键是能对将发生喉梗阻作出预料。Deel等以存在流涎、心动过速、发绀、喘鸣、肋间隙凹陷、疲惫等中的一项或多项症状作为建立人工气道的指征。儿童患者均应行鼻气管插管或气管切开术。但对成年患者的病程经过难以预料，大多数经过监护和药物治疗治愈，但一定数量的患者可能有爆发窒息而需建立人工气道，因此对成人呼吸道维护尚有争论［4］。Mayosmith认为，因无法找到区分窒息和具有良性病程的急性会厌炎的指征，成年人急性会厌炎的常规治疗中应包括建立人工气道。然而，多数学者认为，成人喉腔比儿童宽畅，应以观察和药物治疗为主［5］。笔者认为，成人急性会厌炎有突发窒息的可能，除积极治疗和密切观察外，还应做好气管切开术的准备，以便在必要时随时做气管切开。在出现严重呼吸困难或吞咽困难加重时，应尽早施行气管切开术，宜采取半坐位或坐位，宜减少呼吸困难程度和心脏的负担，对老年患者更为重要。如突发呼吸道梗阻，又无插管设备时，可行环甲膜切开术。经鼻气管插管由于会厌水肿，无经验者不易插入，有时反会引起声门上软组织损伤，甚至引起窒息，不宜贸然进行。本组2例在抗炎效果不明显、吞咽困难加重、出现三凹征时做出了气管切开的选择。
急性会厌炎形成脓肿者少见，小脓肿在炎症消退、局部血液循环改善后，可吸收或自溃溢脓而恢复，较大脓肿可在表、局麻下穿刺抽吸或切开引流。本组3例会厌较大脓肿经切开排脓，抗炎、抗感染，症状迅速缓解。
参考文献
1 江肖文．急性会厌炎．国外医学·耳鼻咽喉科分册，1982，6:75.
2 Arndal H，Andreassen UK．Acute epiglotlitis in children and adult．Nasotracheal intubation，tracheostomy on careful observation？ current status in Scandinavia．J Laryngol Otol，1988，102:1012.
3 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，456-458.
4 吴学愚.耳鼻咽喉科学·喉科学，第2版.上海：上海科学技术出版社，2000，169-174.