新病历书写基本规范范文

新病历书写基本规范篇1

1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。

2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础

作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。转贴于 制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。

3.4病历首页的微机管理也是病案质量的重要环节：除了抓一线医务人员病历书写的资料外，还要抓病历的微机管理，这样才使得病历管理体系更完整。病历一旦进入病案室后，病案管理人员将对病历进行疾病分类和微机输入，输入的重点就是病历的首页。病案首页是病历中信息最集中、最重要的部分，对病历的主要内容和重要信息的高度概括，无论是统计疾病分类、医院管理、科研病案检索都离不开病历首页通过微机处理的结果，因此病历首页的准确性、可靠性、真实性显得尤为重要，这就要求我们的病历首页项目必须完整、病历书写清晰可辨、疾病名称准确无误、如有疑点，及时反馈进行补救、修改，这无疑对病历资料的“三性”即客观真实性、合法性及与案件的关联性做最后的把关和审核，这对病历归档及时，提高微机对病历管理的准确性是不可缺少的。

新病历书写基本规范篇2

【关键词】病历；书写； 质量

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01

如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：

1 端正态度、加强医生责任心

少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。

2 树立依法书写、依法管理的观念

近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。

3 加强管理力度，制订病历奖惩办法

3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。

3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。

3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。

3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。

4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写

对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。

5 建立病历质量管理的长效机制

建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。

良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。

参考文献

［1］ 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月

［2］ 修燕、王军、马学先等.培训是提高病案质量的有效举措[J].中国病案2007.8（12）

新病历书写基本规范篇3

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料抽取2002年5月～2003年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。

1.2方法

1.2.1学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

1.2.2规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

1.2.3评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。

1.2.4统计学方法χ2检验，P＜0.05为差异显著性。

2结果

2.1学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。

表1学习前后护理记录书写质量比较（略）

2.2学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。

表2学习前后病历缺陷发生率比较（略）

3讨论

3.1缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置［2］的程序中，导致院方证据不足；加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生；护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。

分析学习前后护理书写缺陷主要有：

（1）资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。

（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。

（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重。相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死［3］)。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。

（4）安全宣教知识不全。护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。

（5）医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。

3.2对策

3.2.1加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。

3.2.2加强质控（1）健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。（2）健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。

3.2.3加强护士专业能力培养护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。

【参考文献】

1卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.

2王曙红.护理缺隐与举证责任倒置的思考.现代护理，2004，10（2）：1151.

新病历书写基本规范篇4

关键词儿内科病历书写法律问题

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216

资料与方法

随机抽取2006年1月～2008年12月200份儿内科病历,其中新生儿57份,婴儿82份,幼儿及幼儿以上的61份。

方法:按照《医疗事故处理条例》的要求及卫生部下发的《病例书写基本规范》的相关规定,经病案室同意由作者借阅病历进行分析、研究。

病历书写中存在的相关法律性问题

病历书写中的字迹不清,乱涂乱划,损害了病历的原始性、合法性:在病历书写过程中,由于各种原因出现错别字或错别句是不可避免的,但必须符合病历书写的要求,注意保持其病历的原始性和合法性。病历书写的实质就是按照病人的实际发生的情况客观如实地记载,不允许有任何的加工和修饰,尤其是关键的词语、句子。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在200份病历中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字迹不清。

病情告知书等医患合同记录中事实陈述不清、法律意识模糊,影响了病历的完整性、合法性:少数医师对病历书写规范内容不熟悉,责任心不强,法律意识模糊,对病情告知书等医患合同记录带着应付态度,敷衍了事,认为只要看好病就行,病情告知书等医患合同记录的好坏无所谓。患儿入院时的医疗活动内容告知记录不够准确,过于简单化,未按照有关规定取得患儿及患儿法定人或者近亲属、关系人书面同意并签字,并及时记录,有的知情同意书签字不及时,或根本没有记录。这些就有可能发生医疗纠纷。在200份病历中有15份存在病情告知书中事实陈述不清,影响了病历的完整性、合法性。

病程记录简短,记录内容不够准确,重点不突出,个别的像流水账,削弱了病程记录真实性、科学性:病程记录要求所记录的数据正确、陈述清楚,并能准确的反映病人的客观状况及医护人员为病人提供的诊疗服务的真实过程。在200份病历中有77份存在不同程度记录内容不准确,表述不清,如患儿用药后患儿症状、体征是否改善。危重患儿应用的药物名称、剂量、用药方法等内容记录不准确。类似这些敏感的法律责任问题,病程记录既不能简单、也不能错误。所有这些都要在病程记录中加以阐明、记清。这种病程记录一旦在法律诉讼中,将由于时间、当时情况等未写清楚,而削弱了病程记录的科学性。因此应及时记录患儿出现的情况、处理措施及处理后的结果。

病历书写的时间观念不强,忽视了病历书写的及时性:《病历书写基本规范》中要求病历应当及时完成。严格执行有关书写时间的规定是为了避免记录人员遗忘重要信息,保证相关记录的客观、真实和完整;只有客观、真实的病历才具有相应的证明效力。入院时间的记录和第一次用药或检查的时间十分关键,这反映医生处理的积极性,也是医疗纠纷的焦点。在200份病历中有6份存在入院时间和第1次医嘱用药的时间大于30分钟;有41份实验室检查和特殊检查结果没有及时分析。医护人员在日常的医疗过程中,只有及时记录病人入院时的病情、入院后的病情变化及相应的处理,才能减少不必要的纠纷。

护理记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾,降低了护理病程记录的准确性、逻辑性:对刚入院的患者的护理记录十分关键,常常是医疗纠纷的焦点。护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致,不仅内容要相符,而且时间也应相同。护理记录应能着重体现对病人的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及病人接受治疗或护理后的反应效果,使之更具有完整性。在200份病历中,有86份存在着护理记录内容与医疗记录相矛盾的问题。对出现的病情变化或护理问题有处理或措施但无结果。有17份护理记录内容与医嘱相矛盾的问题。护理记录和长期医嘱单、临时医嘱单在执行时间、药物名称、剂量、用法不一致,个别临时医嘱两组液体执行时竞在同一时间。当这种病历出现在法律诉讼中时,就会使病程记录的可信性有所降低,并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。

对策

加强相关法律的学习,是写好病历的前提:病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件,也是解决医疗争议最重要的法律依据,是证据的原始资料。为预防医疗事故的发生及减少医疗纠纷,医护人员必须认真学习《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》等相关法律知识,并在工作实践中认真贯彻执行。通过学习使医护人员端正服务态度,提高法律意识,不断完善病历书写质量,从根本上意识到病历书写的重要性。

加强专业知识的学习,提高观察判断能力,是写好病历的关键:目前病历书写中存在的相关法律性问题,一方面是医护人员对病历书写规范掌握不够,另一方面也说明医护人员在正确运用医疗程序上仍存在缺陷和误区。因此应不断提高医护人员专业知识水平及观察判断能力,增加医护人员的思维深度和广度,提高文字表达能力,以保证病历书写的准确性,是保证病历内容能作为法律依据的关键。

加强病历质量监控知识的培训与学习,保证住院病历的终末质量:通过运行病历和终末病历的自我评价与相互评价,把握病历书写的环节质量,保证住院病历的终末质量。可针对病历书写中的问题及时反馈信息进行修改,而不是在病历形成后再检查修改。

新病历书写基本规范篇5

【关键词】病案首页 问题 对策

病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。案病首页是病案的缩影，是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。

1 存在问题

1.1 基本信息部分

基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：新生儿科患者填写为已婚。④性别：妇产科患者为男性。⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

1.2 医疗信息部分

不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断选择不规范，不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断[2]，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位，传染病漏报。④出院诊断与病理诊断不相符。⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。⑥患者做了手术而首页中手术栏目未填。⑦手术切口概念不清。⑧死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。⑨其他部分信息：如诊断符合情况、药物过敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及输血情况漏填或错填⑩。医师签名不规范、漏签、签名潦草。

1.3 ICD编码

使用国际疾病分类标准编码是中国与国际接轨的一种标志，在国外许多国家ICD的用途大大超过我国，我国还单纯停留在疾病编码水平，且编码准确率低。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益，ICD编码直接参与了医院和社会的管理。

2 相应对策

2.1 强化意识，提高思想素质

人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。

因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。

2.1.1 全程意识：提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。

2.1.2 法制意识：病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。 转贴于

2.2 加强培训，提高业务素质

2.2.1 岗前培训：对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。

2.2.2 编码员培训：开展有关国际疾病分类标准的培训 ICD的编码和分类，是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求，最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，同时还应熟悉一定的临床医学基础知识，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用，应大力提倡。因此，质量管理科在加强自身建设熟练掌握该业务的同时，要求临床医生对ICD-10编码体系有一定的了解，只有这样，才能更准确地填写病案首页，为做好医院统计工作奠定数据基础。

2.3 严格按规范填写首页

主要是要让医务人员掌握规范，采取各种不同地方式，对医务人员进行培训。如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络，在医院制作的《规范》口袋书中，将《首页填写的基本规范》作为重要内容，便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生进行培训，并当面答疑解决医生填写中存在的问题;对新分配的医生、实习生、进修生实行岗前培训，让他们掌握首页填写规范，从而做到人人熟悉规范，事事遵循规范，规范化操作，规范化书写。

2.4 加强对出科病历的质控力度

医院成立四级质控组织，要求科室质控小组切实发挥质控作用，对每份病历做到住院医师自查，质控人员把关，科主任再次审核，建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治三级检查考核。发现问题及时纠正，确保不合格病历不出科;质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评，做到科室质控得力、有效。

2.5 做好信息反馈工作

信息反馈是终末质量重要环节。做到编码员在编码时，掌握首页填写存在问题的第一手资料，及时反馈给经治医师，进行补充修正;数据核查时发现问题及时反馈给相关科室，提供错误类型和名单，让科室自我教育;病案终末审查时，发现首页问题，结合每月考评进行统计扣分，科学设置首页考核指标及奖惩标准，与科室和个人绩效挂钩，并每月在全院范围内公布考评情况;每月把不合格病历的书写情况及责任人、所在科室在《质量公报》公开公示，以达到督促提高的目的。

3 结束语

提高病案首页填写质量，必须坚持终末质量控制与环节质量控制相结合，增强医护及病案人员的责任心，最大限度地杜绝病案首页存在的问题，保证首页信息的及时、真实、准确、可靠性，从而不断提高病案质量。

参 考 文 献

[1]王世彤，楚恒群，病案首页填写质量管理研究[J].中国病案，2008，9（1）：22—23

[2]全国病案信息技术专业资格考试指导.人民卫生出版社.2011：419

新病历书写基本规范篇6

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》施行后，要求查询、复印病历的人数激增，我院2002年9月后每天平均接待10人次。个人申请查询、复印病历数的增加，使病案管理部门更加重视在《医疗事故处理条例》出台后承担的病历对外公开的工作。

病历公开是一种社会进步，有助于促进医疗水平的提高和医疗行为的规范；同时，对医疗工作提出了新的挑战。

现结合我院病案管理部门在实际操作中遇到的问题，进行分析，体会到除了完善病历质量管理，规范病历书写，增加与患者的沟通，还要加强本科员工普法教育，增强接待解释技巧，对患方不同要求注重疏导，努力做到解释有方，查询规范，病历公开有度，提高服务质量。

查询、复印病历的原因

对医疗效果持异议、产生医疗纠纷的患者，尤其是死亡患者家属。这类患者想从病历中找出原因和疗效不好的证据，极力要求复印全部病历。

为满足今后看病的需要，特别是慢性病病人，复印医学影像检查和化验结果，为下次看病提供依据。

单位、保险报销必须提供相关病历。单位报销除了出院小结、医疗结算单证明病人住院与否、病情如何、费用多少外，现在还需要提供检查结果证明及医嘱，以区分自费药和公费药。而保险公司更注重病史及检查结果，以此确定能否赔付和能否继续承保。

其他，如为了转诊参考等而复印病历。仅仅为了明白消费而要求查询病历

者比例极小。

从上述复印病历需求来看，客观病历部分基本可以满足患方的要求。当然，患方往往认为院方不允许复印的内容才是“精华”，或是有什么隐瞒的重要内容，所以病案管理部门在这方面要做耐心细致的解释与疏导工作。

病历公开的正面影响

促进诊疗质量的提高：病历公开后，病人有权取得病历资料，可据此向有关医学专家咨询，从专家角度评价诊疗过程及结果。这就促使医务人员自觉钻研业务，不断提高诊疗水平。

要求医护人员的工作作风更严谨：病历公开后一些不影响诊疗结果的差错，如不规范简化字、非专科检查记录欠认真等，都成为指责医方管理不善、工作马虎的理由。曾有一起交通事故受伤病人因医护人员错写年龄而投诉，患方年龄与交通事故赔偿额度有关，虽然患者年龄的确认并不以病历为准，但患方却认为医护人员与肇事方有嫌而投诉。

病历书写更规范：我们曾受理过多起因病历书写简单、字迹不清或有涂改，病历完成不及时，而使医疗事件复杂化的纠纷。这就要求医务人员病历书写整洁、及时，各种记录详尽，医嘱记载完全。

病历公开带来的负面影响

投诉率上升，影响新技术创新：医学是一门复杂的科学，疾病的发生、发展有其自身的规律。一些病人在其疾病的早期，缺乏典型临床表现，极易误诊；诊治过程中疾病可能还会继续恶化；一些手术的并发症和意外客观存在。然而，患者及家属认为，既然医生诊治错误，就应该负担医疗费用。对投诉的担忧，影响了医务人员开展新项目、进行技术创新的积极性。

影响正常的三级查房：三级医师查房要求上级医师对疾病进行分析，包括对诊疗过程的分析。然而，患者往往对分析意见断章取义，造成上级医师不敢轻易变更医嘱和对诊疗过程进行分析。

影响正常的教学工作：医学生在医院毕业实习期间需写一定数量的病历和病程记录，并要求上级医师修改后签名。然而，修改后的病历被误认为是伪造病历，在解决医疗纠纷过程中往往对医务人员不利，造成带教老师不敢轻易放手让学生进行书写，或修改后要求学生重抄，从而无法考查带教老师的带教质量和学生的实际水平，影响教学工作。

讨 论

《医疗事故处理条例》出台后，病历已经公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级医师重视病历与法律、医疗保险等相关性及重要性，透彻掌握病历书写规范，提高文化修养及业务理论水平。认真对待病历书写，注重病历内涵，努力提高病历书写质量，一定要写好并保存好病案，确保医疗安全。

加强病历书写质量管理，提高医疗质量，首先要建立和健全医疗质量管理体系，这是提高病历书写质量的组织保证。成立由主管医疗副院长、医务处处长、临床主任、病案室负责人组成的病历质量管理委员会，开展环节质量和病历检查。其次，加强对全体人员进行医疗质量教育，强化各级医师医疗质量意识，各级管理人员应把提高病历书写质量和提高医疗质量作为管理工作的核心。

同时，要求各级医师加强工作责任心，认真学习和执行各项规章制度和医疗常规，特别强调首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡讨论制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度的落实。

不断加强专业技术学习与实践，真正具备履行岗位职责的水平和能力，

这才能为提高医疗质量，防范医疗纠纷提供根本的保证。

参考文献

1 吉林省卫生厅．病历书写规范(内部资料)，2002，8

2 王蕾敏，王明，王芳．当前病历资料管理难点与对策.中华医院管理杂志，2002，18(12)：746-748

3 唐德华．《医疗事故处理条例》的理解与适用．北京：中国社会科学出版社，

新病历书写基本规范篇7

【关键词】 护理文书　问题　对策

护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者在住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。因此，在临床护理中，各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。我院对2011年1月份和2月份的出院护理病历进行了质量检查，发现存在不少问题。现将我院护理文书书写存在的问题和防范措施介绍如下：

1 资料与方法

1.1检查内容 选取2011年1月份和2月份病历，包括体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录单、手术清点记录单，检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录。

1.2评定方法 根据《卫生部病历书写规范》和《山西省卫生厅病历书写规范》[1]的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行终末质量检查总结。

2 护理文书存在的主要问题

2.1体温单 体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。主要问题：①搞不清什么内容用黑笔填写，什么内容用红笔填写。②绘制失真或遗漏。如虚填体温、呼吸、脉搏；未记录血压、体重；发热病人体温未按时测量并记录③记录不规范。如字迹潦草、有涂改痕迹。

2.2医嘱单 医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据[2]。主要问题：①护士执行医嘱不规范。规定口头医嘱是在抢救病人及急诊手术等紧急情况下执行，但在实际临床工作中存在滥用口头医嘱的现象。②处理和执行医嘱不及时。

2.3病重（病危）护理记录单 病重（病危）护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对病重患者从入院到出院期间护理工作全过程的客观的动态记录。检查中发现病重（病危）护理记录单没有客观记录病人24小时内的病情变化及护理措施和效果，体现不出专科特点，记录的完整性欠缺。

2.4手术清点记录单 记录内容不完整，有涂改的痕迹，手术名称未按实施的手术名称记录，手术中追加的器械、敷料未及时记录。

3 防范对策

3.1加强法律知识的学习，进一步提高自我保护意识　护理部应外聘相关专业人士组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及护理文书的书写规范。通过各种专题讲座，加强护理人员的法律意识，提高护理人员对护理记录重要性的认识。书写护理文书时应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，提高护理病历的质量，减少不必要的医疗纠纷。

3.2加强护理文书的质控环节管理 医院实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系，定期召开医疗质量控制会，进一步细化、量化了医疗质量的考核督导工作。

3.3加强业务学习，提高护理人员的专业水平　医院派护理人员赴省级医院进修、培训，并在医院实行人人讲课、个个参与、中西并举、互相学习，既当老师又当学生，互学互敬，并驾齐驱，在浓厚活跃的学习氛围中，即使知识得到有效学习，也使大家心情舒畅，乐于接受，大大激发了热爱护理，献身护理事业的工作热情和创新奉献精神。

3.4加强医护交流，达到医疗护理记录一致　医疗护理记录的不一致，主要是医护之间缺乏交流而造成的，护士发现时应及时找医生核对，避免医护记录不符。

3.5其他 人员比例搭配合理，加强护理人员的继续教育，全面提高护理队伍的综合素质，逐步规范护理文书的书写，确保护理文书质量。

总之，提高护理文书书写水平和质量，关键是提高护士自身的素质，我院通过检查、分析护理文书书写中存在的缺陷，提出相应的防范措施，护理文书的质量明显提高了，这样既有利于自己也有利于病人，更有利于医院健康、稳定、和谐的发展。

参 考 文 献

[1]凌云霞，杨顺秋.护理文书书写基本规范[M].军事医学科学出版社，2010，2:14.

[2]凌云霞，杨顺秋.护理文书书写基本规范[M].军事医学科学出版社，2010，2:70.

新病历书写基本规范篇8

1资料与方法

随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份。

2护理记录存在的问题

3原因分析

3.1护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。

3.1.1病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。

3.1.2有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施。

3.1.3护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。

3.1.4健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等。

3.1.5书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。

3.1.6未正确使用中文和规范医学术语,,如“发惊”、“继观”、“支张”等。

3.1.7护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”。

3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。

3.1.9未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。

3.1.10体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。

4改进方法:

4.1加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行。具体做到:

4.1.1加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性。

4.1.2培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风。

4.1.3有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。

4.2建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力。

4.3不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习:

4.3.1加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功。

4.3.2加强《护理病历书写规范》的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。

4.4注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键。

4.5良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。

4.6建立护理病历质控体系和完整的监控机制:

4.6.1个人自查。每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念。

4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见。

4.6.3护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施。

5结果