时间：2023-09-17 17:14:02
[关键词]咪达唑仑；丙泊酚；右美托咪定；髋关节置换术；认知功能障碍
髋关节置换术是临床上常见的手术之一，由于术中需切开患者较多组织、手术时间长、术中创伤较大等原因，术前需对患者给予麻醉治疗方可使手术较为顺利地完成。目前，常用的物有咪达唑仑、丙泊酚等，可有效使患者处于镇静状态，进而降低患者术中对手术操作的影响，但麻醉及手术的创伤都有可能导致手术之后出现不同程度的认知功能障碍，严重时甚至导致谵妄的发生，严重影响患者术后的康复，故如何降低物对患者认知功能的影响具有重要的临床价值。对此，本研究通过给予患者咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉治疗，探讨其对患者术中应激反应、术后认知功能及不良反应的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1临床资料选取2015年6月～2016年2月我院确诊治疗的髋关节置换术老年患者120例，依据随机分配原则分为唑仑泊酚组和三药联合组，每组60例，唑仑泊酚组：男36例，女24例，年龄65～73岁，平均（68.48±6.14）岁，依据美国麻醉医师协会（ASA）分级分为Ⅰ级48例，Ⅱ级12例，三药联合组：男39例，女21例，年龄65～76岁，平均（69.24±6.41）岁，依据ASA分级分为Ⅰ级45例，Ⅱ级15例，本次研究已经我院伦理委员会审批通过，两组患者在性别、年龄、ASA分级等资料上比较无显著差异（P>0.05），一般资料具有可比性。
1.1.2纳入和排除标准纳入标准：（1）经临床症状、病史、CT或超声检查、血尿常规等证实需行髋关节置换术治疗；（2）无脑部和血液系统严重性疾病；（3）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肝、肾等重要器官严重性疾病；（2）有本次药物治疗过敏史；（3）有精神病病史。
1.2方法
1.2.1麻醉方法所有患者人手术室后开放静脉通路，监测心电图、平均动脉压、心率等，在局部麻醉下行右颈内静脉穿刺并置管，三药联合组患者于麻醉前静脉泵注0.5μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248，按右美托咪定计2mL：200μg）10min，目标镇静后给予麻醉每小时维持剂量为0.04～0.5μg/kg，唑仑泊酚组患者则于麻醉前静脉泵注等量生理盐水，完毕后所有患者均进行麻醉诱导，即依次静脉给予0.5mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，H20067040，2mL：2mg）、2mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20133360，50mL：500mg）、0.1mg/kg维库溴铵（辰欣药业股份有限公司，H20067458，4mg）、0.3μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054256，按C22H30N202S计5mL：250μg），若心率
1.2.2指标观察所有患者均采用MMSE量表评估认知功能障碍程度，统计分析所有患者TO、T1、T2、T3的HR，术前、术后1、4.7d认知功能和谵妄、不良反应发生情况，其中不良反应主要包括恶心、呕吐、嗜睡等。
1.3MMSE量表评估标准
总得分为30分，得分越低表示认知功能障碍越严重，其中分数在27～30分为正常，分数
1.4统计学处理
采用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料比较采用x2检验，计量资料采用t检验，P
2结果
2.1两组患者各时刻的HR水平比较
唑仑泊酚组和三药联合组患者T0时刻的HR基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），三药联合组患者T1、T2、T3时刻的HR明显低于唑仑泊酚组，差异有统计学意义（P
2.2两组患者术前、术后各时段的MMSE得分及谵妄发生情况比较
唑仑泊酚组和三药联合组患者术前的MMSE得分基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），三药联合组患者术后1、4、7d的MMSE得分明显高于唑仑泊酚组，前者谵妄发生率明显低于后者，差异有统计学意义（P
2.3两组患者不良反应发生情况比较
唑仑泊酚组和三药联合组患者不良反应发生率基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
髋关节置换术术前麻醉是临床上常用的手段之一，可有效维持患者术中体征的稳定，减少术中操作所致应激反应对手术的影响，有利于确保手术的顺利进行。近年来，随着人们生活、出行等方式发生改变，髋关节置换术的使用逐渐增多，其术前麻醉的使用也随之上升，但由于物具有引起患者术后出现不同程度的认知能力方面的改变，故如何在确保麻醉效果下减少对患者认知功能的影响成为了麻醉医师重点关注的问题。
有研究显示，咪达唑仑、丙泊酚是临床上常用的物，具有良好的镇静作用，已被广泛应用于多种手术麻醉中。而韩阳东等研究表明，右美托咪定是一种新型的镇静类药物，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，在麻醉停止用药后可有效使患者恢复清醒，对患者术后认知功能影响较低。对此，本研究通过给予患者咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉治疗，发现三药联合组T1、T2、T3时刻的HR、谵妄发生率明显低于唑仑泊酚组，前者术后1、4、7d的MMSE得分明显高于后者，但二者不良反应发生率基本相同，表明该麻醉可有效减轻患者术中的应激反应，改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生，且无增加不良反应发生风险，此结果与郑国龙等研究基本相同。本研究结果提示在麻醉过程中，丙泊酚作为一种诱导和维持麻醉的镇静药物，可能通过激活氨基丁酸（GABA）受体一氯离子复合物，增加氯离子传导，使GABA受体脱敏而抑制中枢神经系统，进而起镇静作用，且咪达唑仑具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，可增强丙泊酚对中枢神经系统的抑制作用，从而达良好的镇静麻醉效果，但可能由于老年患者大脑中生成的神经递质有着明显的不足，代偿性受体数目的增长速度较慢，且在麻醉后由于老年患者的肝肾功能较低，肝肾需要较长的时间对咪达唑仑、丙泊酚进行代谢清除，导致物消除的半衰期延长，使机体中枢神经系统仍处于受抑制的状态，导致受体降低对神经递质的亲和力，进而影响患者术后认知功能障碍，甚至导致谵妄的发生。而右旋美托咪定是新一代的a2-肾上腺素受体激动剂，具有选择性强、半衰期短、用量小、镇静作用强等特点，在麻醉前静脉泵注右旋美托咪可能通过激动存在于突触前膜的a2受体抑制去甲肾上腺素的释放，通过激动突触后膜的a2受体抑制交感神经活性，可有效终止疼痛信号的传导，缓解患者的应激反应，使血压和心率下降而产生镇痛镇静作用，并可降低麻醉剂的用药剂量，对中枢胆碱能系统无影响，有利于改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血，减轻手术所致的应激反应，进而减少应激反应所产生的大量促炎性因子而发挥抗炎作用，保护脑细胞和神经组织免受炎症因子的损伤，从而降低术中创伤、物等对患者认知功能的影响，且术后无增加患者不良反应发生的风险。因此，笔者认为在三药联合中，咪达唑仑、丙泊酚可有效起良好的镇静麻醉效果，减少术中操作引起的应激反应，而在右旋美托咪定辅助下，通过抑制交感神经活性，可进一步降低术中应激反应，更为有效改善患者的应激反应状态，且通过保护脑细胞和神经组织免受炎症因子损伤的作用，可有效降低术中创伤、物等对患者认知功能的影响，有利于改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生。
他的影响已经远远超出了成功学的范畴。当第一次世界大战爆发时，威尔逊总统用他的励志秘诀训练和鼓舞士兵，筹募军费。这使拿破仑·希尔的名字与一个国家的历史有了联系。
1929年经济大崩溃袭击美国后，美国人民陷入到对恢复昔日繁荣的深深绝望之中。1933年，罗斯福总统把拿破仑·希尔请进白宫，帮助他主持著名的“炉边谈话”节目，唤醒美国人民沉睡已久的信心与活力。拿破仑·希尔把他的思想、他的激情、他的声音注入到每一个美国人的心灵深处。
他为罗斯福总统组建了那个国家有史以来最为庞大的智囊团，为希特勒发动的那场战争提前做好了物质、精神和智慧上的准备。拿破仑·希尔的不领一分薪水的无私奉献，赢得了白宫官员和美国人民的一致尊敬。
思考致富
成功大师拿破仑·希尔历经20年，遍访500位全世界最成功人士，集成功哲学之大成的经典著作，畅销世界60年，销量超过3000万册！
激励爱迪生、福特、罗斯福等众多名人的成功致富秘决；揭示所有成就、所有财富的意念源泉！
一种会给教育制度带来革命、使学校教育时间减少一半以上的自我分析方法；受到成功引导的人遍及全球数千万。
受到本书中秘诀指导的部分成功人士名录：
亨利·福特：美国汽车工业之父，福特汽车公司创始人
金·吉列：吉列公司创始人
乔治·派克：派克公司创始人
约翰·洛克菲勒：洛克菲勒财团创始人
托马斯·爱迪生：伟大的发明家，通用电气公司创始人
西奥多·罗斯福：美国第26任总统
伍德罗·威尔逊：美国第28任总统
亚历山大·贝尔：电话的发明者
内容简介
如果我们把致富当成成功的全部定义，那生活就索然无味了；但是不可否认，致富往往是成功的第一步，迈向它你会在沿途看到更多的风景，感受更多的智慧滋养，成为一个事业辉煌、精神富足的人。
在拿破仑·希尔这部伟大著作中描述的秘诀，其最大的特色在于，那些掌握它并使用它的人从此走向成功。它指引过许多我们耳熟能详的知名人物非凡的成功之旅，诸如美国总统罗斯福、发明家爱迪生、企业家洛克菲勒等都从中获益匪浅。
还有更多的平凡人因此积累了财富，有的人成功地实现了家庭的和谐，有的人获得了商业伙伴的支持，甚至威尔逊总统在军事训练和募集战争军费中都用到了这些秘诀。
寻找书中的秘诀是一次独特的阅读经历，如果你准备让这个秘诀为你所用。那么在每一章你都会找到它，这个秘诀对那些准备接受它的人来说，效力均等、跟受教育的程度无关。但是无意寻找它的人，付出的代价再大，也得不到它。
拿破仑·希尔(1883-1968)，成功学的先觉导师，曾任美国罗斯福总统首席顾问。他早年开始研究钢铁大王安德鲁·卡内基、发明家托马斯·爱迪生、亚历山大·贝尔等人的伟大成就，他研究的成功秘诀影响遍及全球数千万人。
拿破仑·希尔《思考致富》受到了安德鲁·卡内基的启发。卡内基只身闯荡美国，从一文不名的穷小子，四十年后成为富可敌国的钢铁大王。在卡内基的暮年，他把自己的成功秘诀向拿破仑·希尔倾囊相授，并建议拿破仑·希尔以研究成功奥秘作为终身的事业。
希尔信守承诺，用一生的时间，研究了那些全球瞩目的成功人士的致富秘诀，并把它们传授给各行各业那些愿意用自己的思想和有条理的计划换取财富的人。
在拿破仑·希尔的诸多著述中，《思考致富》可谓是最重要的作品，被誉为“彻底改变了美国人的思想观念，激发了所有美国人的潜能。”
本书中的致富秘诀已经帮助无数平凡人获得了非凡的财富和事业成功，用希尔自己的话说，“我从未听说过，有人受到这个秘诀的点拨，运用了这个秘诀，却未能在自己选定的行业里取得任何令人瞩目的成就；我也从未见过什么人不运用这个秘诀就能出人头地，或积累到什么财富。”
成功学的鼻祖拿破仑·希尔写了一本书，叫做《思考致富》，我看了十六年，才真的把这本书看懂。
冯仑出了两本书，第一本叫《野蛮生长》，第二本叫《理想丰满》，写尽中国民营资本的过去未来。北京大学中国经济研究中心周其仁教授看了之后，说这是同类书中写得最好的。
这更像是说书的文字记录。每次他要讲一个主题，就会在公司宣传，谁爱听谁报名，然后几个人一碰头，在书房里一坐，冯仑就开始哇啦哇啦地讲。讲完了录音稿让速记员整理出来给他，他改一遍就算确认了。有人说，他的书很口语化，就跟坐在对面一样，那是因为这些内容就是他讲出来的。
但他这些内容也不真是那么随便讲的。“他是一个对文字要求很高，有文字洁癖的人。”一位万通内部人士告诉《财经》记者，所以他也不愿意让别人，他也看不上别人写的发言稿，这跟他在中央党校任教时对文字和语言有过专业训练有关。 冯仑的出身，造就了他的政治敏感度和对政商关系的独到拿捏。
镜头面前的冯仑，大都戴副眼镜，穿着西装或夹克，像个大学老师。如果他着一袭中式服装，还有几分仙风道骨。他是最早一批体制内下海的官员，也是当年海南地产市场最早的弄潮儿。
冯仑是一个企业家，又被称为NGO（非政府组织）专家、商业界的思想家，身上兼具理想主义和实用主义特质。他被誉为通晓官场的游戏规则，了解政治的底限，他知道该做什么和不该做什么，以及哪些可以做了不说，哪些可以说了不做，哪些则是既不能说也不能做的。
“资本家的工作岗位，无产阶级的社会理想，流氓无产阶级的生活习气，士大夫的精神享受；喜欢坐小车，看小姐，听小曲；崇尚学先进，傍大款，走正道。”这是冯仑对自己的定义，通俗得略有粗俗的味道，但听者往往觉得准确、生动。
他还解释说，中国传统士大夫的四大理想：“起它一个号，坐它一乘轿，刻它一部稿，讨它一个小。”一样的通俗、火辣、酣畅，正是冯仑的语言风格。
王石说：“冯仑这个人，聪明绝顶，侠义肝肠。嬉笑怒骂皆文章，百计千心成万通。”一位早年在海南一起创业的万通六兄弟之一感叹：身边再无第二人能像冯仑那样，与之聊天快乐而有趣。
他的影响并不仅限于商界和朋友之间，更深入大众。冯仑的话，粉丝们爱称为“仑语”。
11月下旬，万通六兄弟之一的潘石屹过生日发微博：“我50岁了，冯仑送我50万棵树，种在阿拉善，由会长任志强负责监督实施。冯仑大包大揽说，今后我的悼词他来写。但他比我大3岁。”此时，离六人当年在海南创业，已经过去了20年，大家各自发展，境遇悬殊。 早期开发商
冯仑给外人的印象是爱说荤段子，谈理想、谈男女、谈人生、谈政治，无所不谈，“但他在本质上还是一个生意人”，一位与冯仑有商业合作的人士称，“而且还是个较真的生意人。”据说，冯仑私下为人谨慎，并不随意开玩笑。
很多人都不知道，冯仑和万通才是中国开发商的鼻祖，是经历过上世纪90年代海南地产泡沫，并从满地骸骨中爬出来的人，当时聚集到那儿的是全国各地最失意和最有梦想、最不安分的人。
1988年，冯仑原本受中国经济体制改革研究所委派，去海南筹建海南改革发展研究所。此后人事变动、几度辗转，冯仑跟王功权、王启富、刘军、易小迪和潘石屹六个年轻人啸聚海南，成立了万通公司。“万通”这名字是冯仑取的，取义“路路通”。
公司开张后，冯仑是大哥，负责排座次、定规矩、建立思想统一战线，还牵头完成了第一单别墅生意。很多个夜晚，在海风里、椰子树下，长发飘飘、穿着大裤衩的冯仑常做的事，就是找一帮朋友边侃大山边在大排档吃宵夜。
那时候正值海南地产水涨船高，开发商“天天过年、夜夜结婚”，万通的业务发展也很快。
于是从1995年开始，万通施行多元化战略，迅速把业务分散到北京、上海和长春，冯仑参与创建了中国民生银行并出任创业董事，完成了对陕西省证券公司、武汉国际信托投资公司、东北华联等企业的收购及重组，1994年甚至在美国投资了网络公司亚信。
万通在几年内总资产增至30亿元以上，一时间风光无二。冯仑回忆说，男人很享受这种东奔西突的感觉，很像半夜急行军时被前呼后拥，感觉最好。
但业务整合问题随之而来，万通的家底根本驾驭不了如此庞大而复杂的业务，1995年公司负债3亿元，六兄弟对未来的发展出现严重分歧，冯仑威信受到挑战，这也为后来分家埋下伏笔。
在一番痛苦磨折之后，万通决定“自我革命”，按照“舍”字进行瘦身，将非地产主业一概剥离。
此后十数年，万通在冯仑的主导下一路尝试了“美国模式”和“嘉德模式”，从纽约世贸中心到台北2011大厦，施行了绿色战略和立体城市等新概念。然而从本世纪初至现在，万通在开发商的队伍中仅排中等，在业务规模上已经退出了第一梯队。
冯仑在被媒体问及此事时，显得不以为意：“我现在不拼刺刀，那是因为我拼过刺刀。”
从海南地产泡沫中脱身，盲目扩大战线几乎翻车对他此后20年从商做人影响很深，他一直记着成千上万家开发商一夜之间消失的场景。一度，他在书里浓墨重彩描述中国民营企业的各种死法，感叹社会变革的摩擦期充满风险。
他一直推崇企业采取反周期的措施，“别人办丧事的时候你办喜事，别人办喜事的时候，你居安思危，做好离婚准备。”
他也推崇“商业模式的变革”，认为传统房地产业的特点是“五高”，即高负债、高存货、高资产、高风险、高回报，是没有前景的，开发商的出路应该是走美国模式，向价值链的上游走，做社区型商业中心，做CBD商业中心，变身为服务业、金融业。
冯仑说自己十几岁的时候曾经有很多奇怪的想法，梦想成为一个思想家，于是天天看书、琢磨；家长有时不让通宵达旦地看书，他就在台灯上面罩着报纸偷偷看，有一次困得睡着了，报纸差点儿被点着了；十三四岁那会儿不懂文言文，但会逼着自己硬着头皮往下啃。
1978年，冯仑考上西北大学经济系。毕业后他考上中央党校硕士，22岁，是党校最年轻的学员。冯仑回忆，当时满脑子是正面教育留下来的痕迹，好人坏人恪守一定规则，泾渭分明。但后来他变了。
中央党校有一个党刊室，可以看到各种内参材料，反映的多是社会阴暗面和问题。冯仑说，在那里，他颠覆了以前对是非的认识，发现人们看到的伟大未必真有那么伟大，而真实的东西一定在伟大的背面。
他开始关注伟大的另一面，发现了很多让人失望的伟大、让人轻蔑的伟大、让人不崇敬的伟大、让人不愿追随的伟大以及让人不再敬仰的伟大。“所以伟大又是一个增魅和神化的过程。”他说。
有一次冯仑和柳传志出去爬山，他开玩笑说，一个伟大的人就像站在山上，阳光照着他，他看着我们，我们所有人都以为他是从阳面上去的，但实际上他是从阴坡爬上来的，但是一个伟大的人，并不因为他从阴坡上去就见不到阳光。
在他眼里，从现实通向理想的过程中，最重要是避免死亡，规避体制性摩擦，当体制转换、政策转换时，决不能生磕死扛。要听党的话，按政府要求办，这不是唱高调，这都是保命的话，“因为这样才能从现在的拖拉机的土路开到未来的高速公路上去”。
私下里，他不愿意看表面强悍的书（如《四书》、《五经》），爱看终极强悍的书（如《老子》《庄子》），他是一个圆润通达、谨慎务实的人。
事实上，他一直在企业经营和为人处世中身体力行这套思想和价值观，并在各种活动上广为布道，一方面用“荤段子”的语言吸引眼球，扩大社会影响力，另一方面也用温和的方式为政府建言献策，这是属于他们那一代人的家国情怀。
2006年8月，以冯仑为主打形象的《风马牛》电子杂志创刊，它集视频、音频、动画等多媒体表现形式于一体，以冯仑为核心，从商业、行业、企业、生活等多方面，展现了他身边的大千世界和商道感悟，订阅量超百万。
他无所顾忌地谈台湾，说台湾官不聊生，人民安居，礼义廉耻，身体力行，文化是完整的，不像大陆的文化不断在撕扯，价值观很破碎、很断裂。
2011年4月，万通成为第一家进入台湾地区的大陆开发商，推出了“万通台北2011”项目。在阳明山上建设度假公寓276套，底下有温泉，边上有高尔夫球场，出门可以上山看淡水河，看琼瑶写的淡水夕阳，买房人70%都是来自大陆。
2009年4月，北京万通实业股份有限公司与纽约和新泽西港务局签署租约，成为纽约最高建筑新世贸中心一号楼（自由塔）的“一号租户”。建设美国中心的时候，著名美籍华人靳羽西说，在美国被拉登强拆的地方盖一座最高的楼，在里面建中国中心，这让美国人精神上、价值观上受不了。冯仑说，我就想在这上面做（项目）。数年过去了，每年中国中心都主持中美商业领袖圆桌会议，很多投资机构过来谈合作。
为了做美国房地产项目，他十年里跑了50趟纽约，为了做台湾市场，他五年内跑了30趟台湾。
冯仑说中国社会处于急剧转型期，要做到“公平”两个字很难，我们要理解这两个字背后的各种制度冲突、心理冲突，我们应该怎样努力以持久的微小变革，逐步接近相对公平。而用革命的手段去追求短暂的绝对公平，那对社会和国家百害而无一利。
冯仑将人生比喻成一坛咸菜，他说，“不同的卤汁、不同的分量，再加上不同的腌制时间，最后浸渍到菜里，你的味儿就变了，不用刀刮还看不出原来的本色。”
名为《天籁之音》的昆仑子山水画展在一片欢歌笑语、举杯换盏中如期举行，让人始料不及的昆仑子的作品跟椰风海韵的迈阿密气场极为吻合，不消几日昆仑子作品几乎订购了近一半。
主办方和我们皆大欢喜！展览期间趣事接二连三，本文不表，专表一表我和昆仑子纽约的一小段故事，以飨读者。
话说7月22日上午，纽约街头太阳正毒。应纽约一哥们斌兄盛情，请我和昆仑子去Chinatown（中国城）吃广东菜。要知道对我们这俩老外来说每天面对香肠、面包、冰水、牛排，忽然间有中国菜吃可谓是久旱逢甘霖，喜出望外。
朋友把就餐地址发到了我的手机上，同时告诉我领事馆（住处）门口对面公交车坐几站就到了。我和昆仑子就上了车，两个英语加起来说不上几句的“老外”是在没有任何翻译的情形下第一次单独外出。而且居然还敢坐公交！
上车以后我赶紧把手机上朋友发的地址给司机师傅看，他连比带划地说要到Chinatown。可不知道怎样付车费呀，看着他们老美人手拿着一个个卡刷得挺利索，我俩可真干着急没辙。车上根本没有放钱的地方，也没有售票员。我把钱递给司机师傅他连连摇头。你说这可咋办呢？
后来司机指着座位示意我俩坐下，车启动了，车票钱也索性不收了。就这样急出了我一身汗，心里想“书到用时方恨少呀！”早知如此，想当年我拼了命也得把英语给它拿下，至少不会像今天这样尴尬呀，连买个票都费劲。丢人哪！现眼哪！
车在奔驰，看着窗外鳞次栉比的摩天大楼，川流不息的各种车辆，五颜六色的各色人种真正体会到纽约这国际顶级大都市的繁华！
就这样坐了一站又一站，窗外的风景也不断地在刷新。可是我的内心开始忐忑不安起来，窗外的风景也丝毫提不起我的兴趣。心一个劲地怦怦乱跳，屁股下如坐针毡。各种念头不断向我袭来，万一查票怎么办？怎样解释？都说美国是诚信体系非常健全的国家，我这样做岂不是不诚信吗？本来人家就老说咱们中国人没信仰没诚信？会不会影响我在中国的诚信记录？杂乱念头使我像做贼似的越来越不安……
就这样我煎熬了大概五分钟不到，内心深处突然涌现出了一个越来越清晰的形象一一上帝！
“不能逃票啊！”我浑身打了个冷战，甚至灵魂有点被拷问的感觉！于是，我立即拉着昆仑子有点慌不择路地赶紧趁着前面到站时匆匆跳下车厢，脸红而赤。
1.阿仑膦酸钠是如何发挥作用的
阿仑膦酸钠口服后,药物与骨组织(主要是骨表面)结合,可以抑制结合处破骨细胞的活性,使该部位的骨重建速度大于骨吸收速度,进而增加该部位的骨量。但由于新增加的骨组织会覆盖先前结合的药物,使之失去活性,因此需要连续服用,以保证不断有新的药物结合在新的骨表面而发挥作用。
2.哪些人可以服用阿仑膦酸钠
阿仑膦酸钠适用于两种患者(即两个适应证):一是妇女绝经后出现骨质疏松症(最早的用法);二是男性骨质疏松症患者(近几年的新适应证),特别是后者的使用安全性已经得到了充分的证实,老年男性患者可以放心使用。如果经医生确诊患有骨质疏松症,您应该尽早开始包括该药物在内的多种药物治疗和生活方式干预;如果医生认为您属于容易发展为骨质疏松症的绝经后妇女,也可能建议您服用。
3.不同厂家的产品规格和用法用量不同
福善美(为进口产品)是第一个在国内销售的阿仑膦酸钠产品,最初销售的规格是10毫克/片,需要每天服用一次。此后,厂家通过试验证明每周一次服用70毫克即可达到原来每天服用10毫克的效果(每周剂量一致),安全性没有差别,使用起来更简便。在2008年,福善美获得国家批准,更换为70毫克/片的规格,每周服用一次。
温馨提示:70毫克每周一次的用法是今后的趋势:2009年许多国内厂家也获得了生产70毫克规格片剂的许可,不久我们能在市面上见到更多的70毫克规格的阿仑膦酸钠药品。
4.应该如何正确服用
阿仑膦酸钠是酸性药物,局部刺激性较强,口腔黏膜和食管均不能承受药物的刺激,会造成局部溃疡,因此药物不能含服、咀嚼和不用水直接吞服,服药时要保证尽快将药物送至胃部,以降低对食管的刺激。最佳的服药方法是,清晨用250毫升白水送服,服药后至少30分钟之内避免躺卧。
5. 阿仑膦酸钠能和食物及其他药物一起服用吗
不能!食物(包括饮料)和其他药物都会影响阿仑膦酸钠的吸收,服药后至少30分钟内不能服用其他药物和食物。患者若服用阿仑膦酸钠过量,可口服牛奶或抗酸药物(如氢氧化铝凝胶),中和胃内的药物。
6.服用阿仑膦酸钠后还需要补钙吗
阿仑膦酸钠不含钙,服用该药证明您已经有骨质疏松症,应该同期补充钙剂和维生素D(或活性维生素D),但需要和它至少间隔30分钟服用。
7.忘记服药了该怎么办
如果当天清晨忘记服药而吃了早饭的话,需要等待至少2小时后,待胃内食物排空后再补服该药。
如果您服的是70毫克的产品,且固定每周一服药,但周二或周三早晨才想起忘了服药,可以在当天补服70毫克,下周还按原来的时间 (周一)服用。
每天服用10毫克的患者,若当天忘了服药,第二天不需要补服,仍服用10毫克即可。
8.哪些人不适宜服用阿仑膦酸钠
食管异常者(食管排空延迟,例如狭窄或过度紧张)、吞咽困难者、不能站立或坐直至少30分钟者不可使用。
特殊人群,包括儿童、孕妇、哺乳期妇女不可使用。
肾功能不全者(肌酐清除率低于35毫升/分钟)可能发生药物蓄积。
低血钙患者不能使用。
9. 阿仑膦酸钠的不良反应有哪些
最常见的不良反应是消化道症状,包括恶心、呕吐、腹痛、消化不良、食管炎、口腔溃疡等,多由药物局部刺激引起。如果严格按照正确的服药方法服用,不良反应的发生率并不高;即使发生了不良反应,只要发现及时、对症处理,恢复都很好。
10.需要长期服药吗,长期服用的安全性如何
早期上市的二膦酸盐药物出于安全性考虑需要间断性服药(如服药2周后停用11周),但阿仑膦酸钠无需间断性给药。因为只有与骨组织新结合的阿仑膦酸钠才有药物活性,所以需要连续长期服用。阿仑膦酸钠长期使用的安全性非常好。
相关链接
骨质疏松可分为三大类,即原发性、继发性和特发性,大家耳熟能详的“缺钙”、“腰腿痛”、“腿软”等说法多指原发性骨质松症,是随着年龄增长生理性的退行性病变。人类从30～40岁开始其骨密度会随着年龄增长进行性下降,从骨密度正常骨量低下(骨量减少)骨质疏松严重骨质疏松,进展到后两个阶段后出现骨质疏松的三个典型症状――疼痛(腰背酸痛或周身酸痛)、脊柱变形(有身高缩短和驼背)、脆性骨折(轻度外伤或日常活动后发生骨折)。骨质疏松症在出现典型症状之前,疾病进展缓慢、症状轻微,常被忽略,因此原发性骨质疏松症也被称为无声的疾病。
一、课题的提出
如何评价历史人物?我校高二(8)班学生在教师指导下,遵循刘宗绪教授指出的“实事求是,还原历史”的原则,用历史唯物主义史观评价拿破仑的地位和作用,从而认识规律的客观性与人的主观能动性的关系。
对于拿破仑建立帝制,恩格斯有一段精彩的论述:“恰巧拿破仑这个科西嘉人做了被本身的战争弄得精疲力竭的法兰西共和国所需要的军事独裁者,这是个偶然现象。但是假若没有拿破仑这个人,他的角色就会由另一个人来扮演。”
对于这段话,同学们提出疑问:假若没有拿破仑,有没有其他人能代替拿破仑?拿破仑建立帝制是进步还是倒退?对外战争是导致拿破仑失败的原因吗?
这些问题反映出学生们在动脑筋思考。我抓住这个机会,以“如何评价拿破仑?”为切入点引导学生讨论拿破仑掌权的背景、资产阶级建立第一帝国的目的和拿破仑对外战争,要求学生依据历史条件和史料,全面、客观地评述拿破仑,从而形成正确的英雄史观和个人价值观。
二、发展目标
1.知识拓展目标
>！< 针对学生历史知识片面、零碎,我们补充了法国启蒙思想家伏尔泰、孟德斯鸠、卢梭等人的着作节选,补充了《拿破仑传》《拿破仑一世传》《拿破仑时代》《德国状况》《神圣家族》《法国通史》等着作中的有关部分内容,巩固和扩充以下知识:
(1)了解天赋人权学说、人民学说及资本主义社会民主、自由、平等的基本原则,认识资产阶级的革命要求。
(2)了解拿破仑上台的历史契机及拿破仑的主观努力。
(3)了解拿破仑制定的内外政策及其开拓创新的特点。
(4)认识资本主义的对外扩张性、渗透性。
2.能力发展目标针对同学们思维单一化,力求发展立体思维、抽象思维,使之向理性思维、辩证思维发展。
3.思想认识提升目标
探讨历史唯物主义的英雄史观,定位正确的人生价值观。
三、教学过程与点评
师:二百年前(1804年),拿破仑建立法兰西第一帝国。对此,恩格斯有一段精彩的论述(略,见上)有位同学对此提出疑问,好,我们请这位同学陈述自己的看法。
生1:假若没有拿破仑,也就没有雾月,没有法国的军事独裁政权,没有法兰西第一帝国,没有资产阶级稳定的统治秩序,没有狂热的对外征战。拿破仑是资产阶级自由主义、个人英雄主义的典型代表,他的成功与失败,都与他的勃勃雄心(或野心)、军事才能、性格禀赋密切相关。可以说,拿破仑是前无古人、后无来者的旷世奇才。没有拿破仑,地球虽然也在转,但转法不一样。
师:这位同学的观点很独特。我们现在来探讨一下,如果没有拿破仑,换成其他人,会不会称帝。
生2:拿破仑熟读启蒙思想家着作,深谙社会契约论中天赋人权学说、人民学说,具有一定民主意识。但他为何称帝呢?启蒙思想家关于资产阶级政体的认识不同,有人主张君主立宪制,有人主张三权分立制,也有人主张开明君主专制。我认为拿破仑第一帝国比较接近开明君主专制模式,是历史的进步。
生3:我觉得建立帝制是当时历史发展的必然趋势,是资产阶级建立正常统治秩序的需要。当时处于工场手工业时期,资本主义尚未充分发展,资产阶级力量还不够强大,法国资产阶级迫切希望出现一个强有力的政权来保护他们的利益。用督政府执政官西哀士的话来说:“我需要一把利剑。”拿破仑就是这把利剑。在法国危急的时刻,拿破仑成为革命的领头羊。因此,资产阶级必定要选择一个拿破仑式的人物。没有拿破仑,也会有人扮演他的角色。
生4:我认为拿破仑掌权并建立帝制是他个人野心不断膨胀的结果。拿破仑说过:“不想当将军的士兵不是好士兵。”1804年称帝时,加冕典礼声势浩大。请问:为什么非要请千百万人所崇拜的罗马教皇亲自参加加冕典礼?而且要教皇到巴黎来呢?“是因为他要复活查理大帝的那种权力和野心”,即满足他个人的权力欲与虚荣心。称帝后,“恢复朝仪,分封贵族,把自己的宫廷搞得和欧洲帝国的宫廷一样”,这不是为满足个人私欲又是什么?
生5:我补充一下,在征服了欧洲许多国家后,拿破仑把法国邻近的一些国家或地区并入法国领土,使其成为法国附属国。但为什么附属国担任国王的尽是他的亲戚?如他哥哥约瑟夫担任那不勒斯国王,后又转任西班牙国王,又让妹夫缪拉继任那不勒斯国王,让弟弟路易当荷兰国王……难道是因为他们善于治国?由此,可以看出:拿破仑称帝是个人欲望的膨胀,是历史的倒退。没有拿破仑,也许法国会进入真正的理性王国,建立英国式的君主立宪制或美国三权分立式的共和国,而不会废议会而建帝国。
生6:英美法资产阶级革命后建立的不同政体,体现了历史发展的多样性、复杂性。这说明,如果换成其他人执政,法国历史不一定会朝拿破仑军事独裁发展。
师:刚才同学们探讨了拿破仑称帝的必然性和偶然性。对于第一帝国的出现,我们还能从其他方面找原因吗?
生7:我认为,换了其他人,也会搞专制独裁。生产力决定生产关系,经济基础决定上层建筑。从法国当时生产力水平来分析,那时法国仍比较落后,处于工场手工业时代,资产阶级力量还不够强大,需要一个强有力的执政者。拿破仑废议会搞专制独裁,是由当时的经济基础决定的。只有在第一次工业革命后,随着经济发展及资产阶级实力的增强,才为资产阶级民主的深入发展创造了条件。
生8:从法国大革命的负面影响来看,也可证明这一点。大革命时期革命领导机构中缺乏民主精神,不容许有不同的政见。君主立宪派是这样,吉伦特派是这样,雅各宾派也是这样,都是派系集权,而拿破仑不过是将派系集权发展为个人专权。拿破仑声称:“要主宰世界只有一个绝窍,那就是强权。”这恰恰说明,拿破仑是所处的历史环境塑造出来的,换成其他人,也会被“逼”成拿破仑。(全班鼓掌)
师:怎么看待拿破仑对外战争的呢?
生9:我承认,拿破仑的独裁有历史必然性一面,如果拿破仑不是一位军事天才,他就不会处于这个位置。因为,资产阶级的确需要这把利剑。然而,战争导致国力空虚,影响工业资本发展,资产阶级真正需要的是稳定而不是战争。拿破仑实行军事独裁,进行对外战争,不符合资产阶级的要求。(全班热烈鼓掌)
生10:我认为,资产阶级选择拿破仑,一方面是因为反法联盟的武装干涉,另一方面是因为武力解决问题是大革命的后遗症。在法国历史传统中,起义、暴动、是斗争的主要形式,而议会斗争不是主要形式。
生11:我觉得对外战争这一点,充分体现拿破仑的个性,也就是他的个人英雄主义。拿破仑一生征战无数,创造了几乎不可战胜的神话,他对武力的迷信到达峰巅。于是,“几年后这位伟大、聪明的人物疯狂了”,不顾俄国与法国冬季气候上的 巨大差异,也不考虑俄罗斯辽阔地域会导致补给上的困难,轻率地率军远征,结果失败,近百万人的生命毁在战争上。而且,他不反思失败的原因,又进行了莱比锡之战,与整个欧洲为敌,结果一败涂地。造就这个战争狂人的根本动因,是拿破仑沉醉在“成为罗马帝国的继承人,西方文明列国的统一者”的迷梦中。
生12:我们不能把战争的动因简单地归结为拿破仑个人。拿破仑不仅用法典维护资产阶级政权,维护资本主义私有制,他还“用不断的战争来代替不断的革命”,摧毁封建旧制度,在欧洲传播法国的革命思想,客观上促进欧洲封建制度瓦解。因此,恩格斯说:“对德国来说,拿破仑并不像他的敌人所说的是一个专横跋扈的暴君。他在德国是革命的代表,是革命原理的传播者,是旧的封建社会的摧毁人。”
师:好。一部分同学认为拿破仑上台,是启蒙思想广泛影响下大资产阶级为维护其统治的需要,拿破仑建立的独裁政权和对外扩张战争代表了大资产阶级利益,拿破仑不过是资产阶级手中的一把利剑,没有拿破仑,也会有其他人来充当这把利剑;而另一部分同学则认为拿破仑个人欲望膨胀,才导致他实行独裁,穷兵黩武,最后招致覆灭,这表明,有拿破仑和没拿破仑,法国的历史大不一样,没有谁能代替拿破仑。讨论到此,我想起一个古老的命题:是时势造英雄,还是英雄造时势?
生13:刘宗绪教授说:“人们只能做历史所要求做和所允许做的事情,违反了规律必遭失败,至少一事无成。”拿破仑一生证明了这一点,历史要求他建立强有力的统治,因此他独裁,但并没有使法国回到封建社会,而是维护了资产阶级政权。他运用专制权力解决了当时资产阶级面临的问题,受到资产阶级信任。由此,我认为是时势造英雄。
生14:拿破仑采用专制权力和对外扩张解决了大资产阶级所要求的社会秩序;如果另一个拿破仑也在历史所允许的范围内,采用君主立宪制或三权分立制,难道不会创造出一个更加稳定、更利于资本主义发展的资本主义国家吗?在这一点上,我看是英雄创造历史。师:“历史所要求做和所允许做的范围”告诉我们,历史发展规律具有客观必然性,但历史发展必然性中有无数偶然性的因素,因而历史具有多样性。历史的创造者应遵循客观规律,同时发挥主观能动性,才能如拿破仑所说:“无愧于自己的命运。”四、点评古人云:学贵善疑。该课以学生的疑问“有没有其他人能代替拿破仑”为切入点,以如何评价拿破仑为核心,探讨了其军事独裁、对外战争等教学内容,是一节在教师参与、启发下的课堂讨论式研究型学习课例。大胆质疑,是探究型学习的重要环节,是素质教育的要求。该课大胆地从学生的质疑入手,引导学生一起讨论,充分体现了教师注重调动学生的积极性。细心求证,是教学活动化和活动教学化的有机统一过程。教学活动化即拓展教学发展的思维空间、调适学生的心理空间、激活学生自由畅谈的语境空间的过程。所谓活动教学化即将课堂从智化到美化进而到优化的过程,让教学生态的各个成分从自然生成到力争优存的过程。现从该课教学生态上的四个生态链(即:1.导引;2.过程;3.总结;4.升华)出发,来对其进行考察。
1.导引教师从生一对恩格斯至理名言的质疑切入研究课题,激发了学生的思维。
2.过程教师引导学生从拿破仑称帝探讨,体现了教师对学生活动的有机调控:生2从思想意识形态出发认为拿破仑第一帝国是进步的;生3从法国大革命前后历史背景出发认为拿破仑第一帝国的出现是历史的必然,建立帝制也是历史必然性的结果。这些都体现了学生善于运用已学知识探究新知的能力;生4、生5、生6则认为拿破仑建立第一帝国和称霸欧洲是个人权力欲望不断膨胀的结果,否定了拿破仑第一帝国的进步性。认为没有拿破仑,法国政体可能会完全不同,从而说明历史发展的多样性;生7从经济基础出发,生8从当时的历史环境出发,都赞同恩格斯的观点,认为拿破仑第一帝制不可避免。生9承认拿破仑称帝是必然的,但是认为拿破仑对外战争不可取;生10则分析了拿破仑军事独裁的客观原因。生11把拿破仑对外战争归结为拿破仑的个人因素;生12则分析了拿破仑对外战争的正面因素。
课堂上,同学们对拿破仑军事独裁统治的成因大胆提出了启蒙思想影响说、资产阶级需要说、个人野心膨胀说、经济基础决定说、武力后遗症说、个人英雄特质说,突破单一的模式框架,向立体、辩证思维发展。
3.总结教师总结学生的讨论,引入“是时势造英雄,还是英雄造时势?”命题,生13、生14发站在不同角度,说出了自己对历史与英雄的辩证关系的理解。
4.升华教师最后发言从历史转移到现实,引导学生从历史中看世界,看人生,看未来。
在研究型学习课程的开发中,如何以深入学习为手段,以学以致用为目的,达到认知的建构、情感的培育、技能的发展、品德的养成的和谐发展呢?关键在大胆质疑、细心探究。这就是该课给我们的一个启迪。
【作者简介】李满园(湖北省洪湖市文泉中学),男,1967年生,华中师范大学2003级教育硕士研究生,曾获荆州市历史优质课一等奖。
关键词：梅里美；高龙巴；象征
与梅里美同一时期的作家有我们耳熟能详的雨果，巴尔扎克，司汤达等；而大多数人对他的作品知之甚少。其中一部，脍炙人口的作品《卡门》（又译作《嘉尔曼》）也是因被法国音乐家比才改编成同名歌剧后，才为人所了解。其实，梅里美笔下的女性除了卡门，还有一个形象特征鲜明的高龙巴。初看《高龙巴》，这不过是在科西嘉传统的“家族复仇”的观念中，面对着“文明人”的兄长，狡诈的律师镇长，“大事化小”的省长，一个女子漫长的复仇故事。但，这其中却蕴含了梅里美对现实社会的批判与揭露。
一、野性之美的高龙巴，原始文明的象征
高龙巴的出场就带来了一股浓郁的地方色彩。“美扎罗”下的高龙巴，漂亮帅气，从其穿衣打扮中，能明显感受到这个处于小岛上的姑娘，没有受到“文明社会”的影响，保留着纯正的民风。
梅里美笔下的高龙巴是个爱恨分明女子。水手在船上吟唱她所创作的哭丧歌，引出了她那坚定的复仇信念，“我要那只开枪打我的手，开枪瞄准我的眼，我还要那颗想要杀害我的心”。面对仇人，她在哭丧现场巧妙地含沙射影，控诉凶手卑劣的行径，直言复仇，“直到罪恶的鲜血，洗掉无辜的血迹为止”。
她又智慧过人。面对接受了大陆（法国）式教育，爱上了美丽的内维尔小姐，将家族复仇忘却的兄长，她斗志昂然。因生为女儿身，不能直接为父报仇，科西嘉岛风俗与大陆文明猛烈碰撞，复仇带来的是荣誉，还是逃往；是信仰，还是生命。为使兄长承担起她眼里的复仇重任，她巧心安排，从回家最初避而不谈复仇开始，随后拿出带着父亲鲜血的衬衣，接着带兄长奥索去父亲被害地点，奥索在她的设计下一步步燃起复仇的雄心。
夜里起来，割破马耳，制造仇人与她家势不两立的假象；当所谓的“证据”显示着她父亲可能死于某强盗之手后，她又心思缜密地找出其中漏洞，并设计让凶手露出马脚，最终使奥索下定决心复仇。她是科西嘉灵魂的象征，她具有行动感和农民意识，执着于自己的利益，并忠于家族荣誉。
二、矛盾的奥索与矫情的内维尔小姐，“伪文明”的代表
代表法国本土文明的是高龙巴的兄长奥索，他曾是拿破仑军队中的一员，由于封建复辟，不得不退役。经历了多年大陆文明熏陶的奥索，看似多了一份社会理性教育。但在高龙巴一再的复仇要求下，激起了科西嘉人原本的血性；但他一直坚信自己是文明人，不屑用彼此仇杀去解决家族的矛盾，在他看来，“那不过是穷人间的决斗”。但也因他的身份地位，一个自誉脱离了“穷人”，是拿破仑军队的“半饷”退役军人，并以激进派自居，拒绝与代表政府的省长打交道。同时，又对所谓的强盗，深恶痛绝，在高龙巴送子弹给强盗时，他嗤之以鼻。
在面对高龙巴步步紧逼的复仇陷阱里，他越陷越深。梅里美通过主人公面对事件时的心理活动来展现其矛盾的内心世界：内维尔小姐鼓励的戒指与高龙巴的激励复仇的话语，他不知所措，他所受的“文明”教育正在遭受唾弃。
当父亲被谋杀的真相摆在眼前的时候，他选择回归科西嘉人的血性，选择原始的文明；不过他内心依旧摆脱不了所受的大陆文明，他依然希望公平的决斗。
而另一个“文明人”，内维尔小姐，虽然其是文中的正面形象，不过，不难从作者笔下看出对她的讥讽：喜欢猎奇，无病。抱怨意大利之行，因为没有让她感到有任何标新立异的地方色彩；在与父亲讨论是否去科西嘉岛时，她坚持要去的原因是心中想到可以写生回去炫耀，“一个科西嘉强盗带着我们打猎”之类；无意中听到了哭丧歌的内容，却执拗地认为奥索回家是为了复仇，开始用欣赏的目光去看待她的英雄，也想成为拯救英雄的天使；而在写信给奥索时，借口确是“家父生了小病，且一贯懒于提笔，只好当他的秘书了”，相对于高龙巴的直率，内维尔小姐扭捏了许多。她矫情，任性，有极大的虚荣心，又有几分软弱。
奥索和内维尔小姐的形象刻画，是对高龙巴的衬托，更显出这个女性形象的泼辣和大刀阔斧的性格。同时也反映出作者对当时的社会文明现象的不屑一顾。
三、狡诈的巴里奇尼律师，“法律”的化身
巴里奇尼律师，一个精通法律的镇长，一个代表法律的镇长，一个常年与奥索的父亲针锋相对的镇长。他，代表的是统治阶级的法律和道德，而奥索的父亲则是拿破仑的忠实追随者。两人立场鲜明，在拿破仑的大起大落中，巴里奇尼与奥索的父亲雷阿比上校权势不断转换，最终巴里奇尼掌握了村庄的实权。统治阶级的法律占据了上风。
而一封冒充的恐吓信，雷阿比上校之死，几页被撕下的记事本纸，一个充满谎言的混混所提供的证言，他利用他法律的身份将所有人玩弄于股掌间，妄图将自己置于清白之地。他的两个儿子横行乡里，行径卑劣，他却一心袒护，将法律本应有的公正、尊严抛之脑后。奥索本寄希望于法庭调查伪造的恐吓信，还自己父亲的清白；他本指望法律会予他公正，替他报仇，可是这样的幻想却在现实面前显得苍白无力，还差点让他丢掉了性命。
最后，惩罚恶人的并不是法律和道德手段，而是奥索身上残留的科西嘉人的勇敢。在这样的描写中，作者突出了对统治阶级法律的蔑视和批判。
结语：其实，在《高龙巴》中，梅里美笔下的个性鲜明的人物不只有前文所列举的，他对英国上校的描写只有寥寥几笔，但却是该短篇小说中不可或缺的一个重要角色。幽默风趣，为人正直，典型的慈父形象上校从一个亲历战争的角度，将梅里美对拿破仑的赞扬表达的淋漓尽致。梅里美所处的时代，正是法国最为动荡的年代，拿破仑复辟失败后，封建势力再一次抬头，民不聊生。梅里美通过上校之口，赞扬了拿破仑军队的作战英勇，在上校对其记忆犹新的战争回忆中，奥索的父亲，拿破仑军队的一位指挥官，英勇顽强，却又潇洒至极，让上校一度敬佩。这些都充分表明了梅里美对拿破仑的崇拜与敬意。
综上所述，梅里美作品魅力不仅有其异域风情，鲜明的地方色彩；也有引人入胜的情节和简繁得当的文笔；他笔下的那些性格特征鲜明的人物以及他们的所代表的意义在那个浪漫主义与批判现实主义的文学浪潮涌现的19世纪上半叶，资本主义与封建主义争权的时代有着文学史上进步的一笔。在文中，高龙巴的形象代表了原始文明，原始文明最终战胜了“伪文明”，战胜了“伪法律”。当然也要看到其深受父母对政治若即若离的处世态度，致使他的文学作品更多的是停留在他反封建复辟的民主主义思想的阶段上，并未与时俱进。（兰州交通大学外国语学院；甘肃；兰州；730070）
参考文献：
［1］ Colomba高龙巴，［法］梅里美著，唐杏英编，北京：外语教学与研究出版社，2005
［2］ 柳鸣九，法国文学史［修订本］第二卷，北京：人民文学出版社，2007
关键词：多沙普仑 BiPAP呼吸机；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭
【中图分类号】R614.4【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）08-0092-02
慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭临床发生率高，治疗不及时可危及患者生命。既往有创机械通气是抢救的经典方法，能有效解除气道阻塞改善通气功能。然而有创通气存在需气管插管或气管切开建立人工气道、患者痛苦大、有呼吸机相关肺炎、气压伤等并发症，限制了临床早期应用。近年来随着呼吸机性能改善，BiPAP呼吸机因其无需建立人工气道、上机灵活、使用方便、保留语言及进食等功能特点。本院2010年1月～2010年8月应用多沙普仑微泵联合BiPAP呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得了良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本院2010年1月～2010年8月收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者共48例，其中男性32例，女性16例，年龄63-84岁，平均（74.8±4.6）岁，病程7-25年，合并肺性脑病7例。随机分为2组，对照组（BIPAP呼吸机无创通气组），治疗组（多沙普仑联合BIPAP呼吸机无创通气组），每组均24例。两组患者年龄、pH值、PaO2、PaCO2差异无显著性（P>0.05），具有可比性。均符合2002《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。同时满足下列条件：①清醒能够合作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；.④无影响使用鼻、面罩的面部创伤；⑤能够耐受鼻、面罩。
1.2方法：两组均采用常规治疗方法，包括低流量吸氧、积极控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、维持水电解质及酸碱平衡、脏器功能支持及营养支持治疗等。对照组加用美国伟康公司生产的BiPAP S/T呼吸机，选择合适的口鼻/面罩或鼻/面罩辅助通气，备用呼吸频率12～20次/分，初始吸气压力（IPAP）为6cmH20，呼气压力（EPAP）为4cmH20，待患者适应后逐渐上调吸气压力至12～20 cmH20，呼气压力在4～10 cmH20，病情好转后逐渐下调IPAP及EPAP参数，至患者能稳定自主呼吸后转为鼻导管吸氧，即可撤机。治疗组在对照组的基础上加以多沙普仑400mg+0.9%氯化钠注射液30ml泵入，10ml/h，2次/天。3～5天后减量至多沙普仑400mg+0.9%氯化钠注射液30ml泵入，10ml/h，1次/天，复查血气分析，缺氧及二氧化碳潴留明显改善后停药。
1.3疗效判定：根据患者临床症状及血气分析进行判定：①治疗后咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状明显改善，动脉血气分析示缺氧及二氧化碳潴留明显好转，为显效；②治疗后咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状有所改善，动脉血气分析示缺氧及二氧化碳潴留改善，为好转；③ 治疗后患者症状没有任何减轻，甚至加重，动脉血气分析缺氧及二氧化碳潴留加重，为无效。
1.4统计学处理：采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，以P
2 结果
2.1临床效果比较，见表1。
2.2治疗前后PaO2、PaCO2 比较，见表2。
2.3不良反应：治疗组与对照组患者均完成治疗，治疗组有2例患者出现头痛、无力、恶心、呕吐、出汗等不适，减少剂量或输液速度后上述症状消失，未见严重不良反应及并发症。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病早期病变局限于细小气道，闭合容积增大，肺顺应性减低。病变侵入大气道，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情发展，残气量和残气量占肺总量的百分比增加，肺泡和毛细血管大量丧失，通气和血流比例失调，换气功能发生障碍。肺通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。BiPAP呼吸机可应用COPD并呼吸衰竭的早期，控制呼吸衰竭，减少气管插管或气管切开的需要，从而避免有创通气带来的各种严重并发症。BiPAP明显增加肺泡通气量，防治呼吸肌疲劳，显著降低急性发作期COPD患者吸气肌肉做功。肺泡通气量（Va）与二氧化碳分压（PaCO2）的关系曲线呈反抛物线型，当PaCO2>80mmhg，两者呈陡直的线性关系， Va轻微增高， PaCO2迅速降低。当PaCO2
疗COPD呼吸衰竭，目前被推荐为一线方法，疗效肯定。
多沙普仑为呼吸兴奋剂，小量时通过颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大量时直接兴奋延髓呼吸中枢，使潮气量加大，呼吸频率增快有限。大剂量兴奋脊髓及脑干，但对大脑皮层似无影响，在阻塞性肺疾病患者发生急性通气不全时，应用此药后，潮气量、血二氧化碳分压、氧饱和度均有改善。其原理是对末梢化学感受器和延脑呼吸中枢均有兴奋作用，增加呼吸驱动和通气，使呼吸加深加快，潮气量加大，同时多沙普仑可能通过改善缺氧性肺血管收缩作用而影响通气/血流比例和通气效率。多沙普仑对膈肌具有直接的正性肌力作用，并能促进疲劳的膈肌恢复。有研究发现多沙普仑安全范围大，单次累计剂量到18mg/kg未见明显不良反应。由于顾虑呼吸兴奋剂使患者的氧耗和二氧化碳产生量增加，呼吸机疲劳相应加重，所以在欧美发达国家呼吸兴奋剂很少使用。但在我国仍广泛用于呼吸衰竭的治疗。本组资料显示联用BiPAP呼吸机无创正压通气及多沙普仑，既利用了BiPAP无创通气改善通气、减轻呼吸机疲劳的好处，又利用了呼吸兴奋剂对抗机械通气对自主呼吸的抑制作用，有利于配合无创机械通气，同时有利于气道分泌物自行咳出，两组之间治疗前后PaO2、PaCO2改善均有显著意义，使联用组的指标经治疗有改善，避免了因二氧化碳潴留时间长而增加了气管插管率，对于AECOPD合并呼吸衰竭不失为一种更好的治疗方法。同时对气道分泌物多的患者积极吸痰，始终保持气道通畅，也是保证疗效的重要措施。联用组有一例治疗失败者为自主呼吸不稳定且气道大量分泌物，提示自主呼吸不稳定者，对于这样的患者仍应早期气管插管行有创机械通气治疗。
综上所述：多沙普仑兴奋呼吸中枢，增加潮气量，BiPAP无创辅助通气能改善AECOPD患者缺氧和二氧化碳潴留，两者联用可增强BiPAP无创通气效果，减少气管插管率及机械通气时间，能减少患者痛苦，减轻医疗费用。
参考文献
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