时间：2023-12-11 11:07:25
患者，女，怀孕5个月，一切正常，只是最近1周发现每次大便后都有鲜血滴出，开始没有注意。近来可能是因为大便干燥，滴血越来越多，不伴有疼痛。当地社区医生考虑可能是痔疮，并对进行检查，但外观一切正常，指诊也未发现异常。因此其怀疑痔疮的诊断能否成立，于是请求上级医院医生会诊。
若您作为会诊医生，请结合上述介绍给出会诊意见，并针对社区卫生站的条件，给出合理的治疗方案。
考试指南
临床执业助理医师全真模拟试卷
一 病史采集试题
女，65岁，胸闷、咳粉红色泡沫样痰4小时，既往高血压病史30年。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
【答案】
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①病因：高血压病的程度及治疗情况；
②诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等；
③呼吸困难的特点：与呼吸、体泣、活动的关系；
④咯血痰的具体性状及量；
⑤伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿、是否有身体其他部位的出血；
⑥大便、饮食、睡眠、体重。
2.诊疗经过
①是否到医院就诊?作过哪些检查?
②治疗用药情况?
(二)相关病史
1.是否有药物过敏史；
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
二病史采集试题
病史摘要男，38岁，由高处坠落，胸痛，呼吸困难3小时。该患者3小时前在建筑工地高空作业时不慎摔下，胸部着地，出现胸痛及呼吸困难，被同事送入医院急诊室。体格检查：T37.2℃，P104次/分，R30次/分，BP100/60 mm Hg；神智不清，面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，气管居中，胸壁无畸形，无反常呼吸，左胸壁触压痛阳性，无皮下气肿，可疑骨擦感；叩诊肺下野呈浊音，呼吸音减弱。胸部超声：在胸腔可见液性暗区，深约4.8cm。胸部X线片：左侧胸腔下部可见一孤形高密度影，左侧第7后肋骨折，肋膈沟消失。血氧饱和度97%。
一、诊断及诊断依据
1.诊断
闭合性胸外伤肋骨骨折；左侧胸腔积液(血液)。
2.诊断依据
①胸外伤病史；②症状：胸痛、呼吸困难；③叩诊左肺下野呈浊音，呼吸音减弱；④胸部X线片：左侧胸腔下野可见一弧形高密度影，肋膈沟消失；⑤胸部超声所见。
二、鉴别诊断
1.气胸；
2.其他原因导致的胸腔积液；
3.腹腔脏器损伤(脾破裂)。
三、进一步检查
1.胸腔穿刺；
2.血常规，血型；
3.超声：肝、胆、脾、胰；
4.血气分析。
四、治疗原则
1.行胸腔闭式引流术；
2.卧床、吸氧、镇静、止痛，应用抗生素预防感染；
3.密切监测生命指征及胸腔引流量的变化；
4.必要时开胸探查。
第二部分
综合笔试试题
1.炎症的基本病理变化是
A.组织、细胞的变性坏死
B.组织的炎性充血和水肿
C.红、肿、热、痛，功能障碍
D.病变组织变质、渗出、增生
E.周围血液中白细胞增多和炎区白细胞浸润
【答案】 D 急性炎症以变质渗出为主，慢性炎症以增生为主。
2.急性重症病毒性肝炎的病理变化特点是
A.广泛变性及点状坏死
B.嗜酸性变和形成嗜酸性小体
C.碎片状坏死
D.桥接坏死
E.广泛坏死
【答案】 E 急性重型肝炎是肝小叶发生广泛坏死，使肝脏失去正常结构及功能。
3.结核病的基本病变属于
A.急性增生性炎
B.纤维素性炎
C.化脓性炎
D.变质性炎
E.特殊性炎
【答案】 E 结核病的基本病理变化虽然具有一般炎症的渗出、坏死和增生三种基本病理变化，但有其特殊性。由于机体的免疫力、细菌数量及毒力、组织特性的不同及反应不同，表现为以增生为主、以渗出为主、以坏死为主病理变化。
4.反映标准化心理测验可靠性的技术指标是
A.样本量
B.常模
C.标准差
D.信度
E.效度
【答案】D 信度是指一个测验工具在对同一对象的几次测量中所得结果的一致程度，它反应测量工具的可靠性和稳定性。效度是指一个测验工具能够测量出所要测东西的证实程度。它反应工具的有效性、正确性。常模是指某种心理测验在某一人群中测查结构的标准数量，即提供了可比较的标准。是测验取样的平均值，即正常的或平均的成绩。
5.“受试者根据自己的理解和感受对一些意义不明的图像、墨迹作出回答，借以诱导出受试者的经验、情绪或内心冲突”称为一种
A.智力测验
B.投射测验
C.运动测验
D.感知测验
E.人格测验
【答案】B 投射法是心理测验的一种方法，是让受试者根据自己的理解和感受对一些意义不明的图象、墨迹等作出回答，借以诱出受试者的经验、情绪或内心冲突。如洛夏测验、TAT等。
6.女，30岁，半年来总担心双手有细菌而经常反复洗手，一天无数次总不放心，自知不对，又无法控制。此症状属于
A.妄想
B.强迫行为
C.刻板动作
D.情绪焦虑
E.强制性思维
【答案】B 强迫性洗涤是强迫行为的表现之一，由于患者毫无必要地害怕自己的手或其他物品不干净，因而出现难以控制的反复洗涤，如反复洗手或被子、衣物等，本人非常苦恼。
7.精神分裂症一般没有的表现是
A.思维障碍
B.情感障碍
C.意识障碍
D.知觉障碍
E.意志行为障碍
【答案】C 精神分裂症常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般没有意识障碍和智能障碍。病程多迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。
8.注意增强常见
A.青春型精神分裂症
B.偏执型精神分裂症
C.单纯型精神分裂症
D.紧张型精神分裂症
E.慢性精神分裂症
【答案】B 偏执型精神分裂症发病年龄多在青壮年或中年，起病较缓慢。病初表现敏感多疑，逐渐发展为妄想，并有泛化趋势，有时可伴有幻觉和感知综合障碍。
9.蛋白质生物合成的起始复合物中不包含
A.mRNA
B.DNA
C.白体小亚基
D.白体大亚基
E.蛋氨酰-Trna
【答案】B 蛋白质合成的启动阶段，白体的大小亚基、模板mRNA及起始蛋氨酰- tRNA结合形成的复合体称为起始复合体。
【关键词】 阑尾炎；异位阑尾；转移性腹痛
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.812 文章编号：1004-7484（2013）-08-4781-01
从2000年以来经治的308例阑尾炎手术，其中异位阑尾炎[1]18例。现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 统计308例阑尾炎患者中男155例，女153例。年龄3-85岁，平均年龄44.15岁。合并回盲部炎症5例，有慢性阑尾炎史12例。
1.2 临床表现 230例转移性右下腹痛，右下腹部疼痛38例、腹部其他部位如脐周痛、右侧腰痛、全腹痛、下腹痛40例。11例伴尿频尿急、8例坠胀感、大便里急后重感、10例伴右肾区叩击痛。本组病例均有腹痛，腹部压痛，肌紧张，部分伴有反跳痛。297例白细胞均升高，尿常规异常有红细胞1例及尿液白细胞增高25例。均为女性属白带较多患者，腹穿抽出脓性液10例。
2 治疗结果
本组病例均行手术治疗。术中所见：
2.1 异位阑尾 位于盆腔内7例，腹膜外回盲肠后阑尾有9例，肾脏下极1例，右肝脏下1例.1例于右肝脏面下方，长约12cm，其尖端充血肿胀，表面有脓苔，并与肝右叶脏面前缘紧密粘连，阑尾根部在回盲部，顺右结肠旁沟向上于横结场后上方与肝脏粘连.1例阑尾位于升结肠后内侧，尖端向后上达右侧肾脏肾门。7例回盲部较游离阑尾向下达盆腔内直肠膀胱陷窝。1例术中伴卵巢脓肿，请妇科医生会诊行脓肿切开引流术.术中伴腹膜炎159例，病理诊断为急性阑尾炎244例，慢性阑尾炎急性发着41例，其中4例回盲部周围脓肿，1例阑尾恶性肿瘤.
3 讨 论
3.1 阑尾最常见位于盲肠内侧，还有下位外位后为盲肠浆膜内等，[2]急性阑尾炎是最常见的急腹症，不分男女，老幼。阑尾切除术是最常见且较简单的腹部手术。阑尾炎可能发生手术意外和并发症[1]，异位阑尾由于位置不确定，术前难以确诊，手术时有一定的难度，尤应引起特别重视。异位阑尾是由先天性小肠旋转不良所致，异位阑尾的根部常在升结肠的外侧或在结肠肝曲的位置。手术中不要过于追求小切口，术野暴露差，本组病例的治疗过程我们体会到：①不能认为阑尾炎是外科“小病”，阑尾切除术是外科“小手术”，而不予以足够重视，必须在术前应周密分析，妥善准备。②术前及术中对异位阑尾要有所警惕，如不能在正常位置找到阑尾，应循升结肠向上寻找直至肝曲，切口要选择以能满意显露阑尾部位又能方便处理病灶，必要时又可延长或另加切口的地方。③双阑尾畸形在临床上虽不多见，但如其中一阑尾有炎症发生，另一阑尾常同时发病，故手术时不应满足于切除一阑尾，应注意探查盲肠及一段回肠及升结肠，如其有条索状肿物或炎症渗液及大网膜包绕时，应检查是否有双阑尾畸形，避免只切除正常位置的阑尾，而留下了异位的阑尾。亦应避免将多生异形阑尾认为是粘连带，只作切断而未作残端处理，术后致肠瘘等并发症发生。异位阑尾并不少见，由于其临床表现变化多端，诊断有一定的困难。异位阑尾炎诊断要点：①转移性腹痛，疼痛从脐周或上腹部转移到腹部其它部位。但这种转移不是扩大，而是原来部位疼痛消失。疼痛转移间隔时间至少2h以上。②腹部出现局限性疼痛、肌紧张、甚至反跳痛。③恶心、呕吐、体温升高等全身性反应，白细胞总数及中性白细胞升高。但对于无转移性腹痛的异位阑尾炎，诊断要困难得多。B超检查不但有助于排除胆道、泌尿、妇产科的疾病，且不受阑尾位置影响，对异位阑尾一旦显影就可以诊断，可作首选。腹部平片及CT检查可作B超检查难以诊断时的补充。腹腔镜既有诊断又有治疗的双重作用，对少数难以确诊的病人可作剖腹探查。异位阑尾炎一经诊断，原则上需手术治疗。对于能明确阑尾位置的病人，可作阑尾位置腹部就近切口。其他病人选择右腹直肌切口或右下腹部旁正中切口较为合适，它便于术中作切口延长。手术的关键是术中如何找到阑尾。寻找异位阑尾的方法是先用手指探察，一般如果有炎症的地方会变硬。另外找到升结肠，然后沿结肠带向下追踪，先找到回盲部，在右腹或盆腔均可找到。如盲肠在腹膜后，相应区域腹壁或肠壁水肿增厚，则打开后腹膜后，可找到阑尾。详细检查不能发现升结肠时，结合体征在右侧要考虑盲肠未降而位于肝下，此时要果断地延长切口，暴露右中、上腹，然后找到回盲部及阑尾。活动盲肠在腹腔内的位置不固定，但多数仍在右下腹部，至少升结肠仍固定侧腹后壁，探查时，手指沿右侧腹壁平脐或稍上的位置摸到腹膜返折及相连的肠管，则为升结肠，然后探查盲肠及阑尾。有时找到回盲部后，仍不能找到阑尾，此时要考虑是少见的壁内阑尾或腔内阑尾，结合回盲部有炎症水肿，在水肿严重部位打开浆肌层，多数能找到阑尾。但尚有极少见的错位阑尾或肠系膜内阑尾仍需仔细查找。假若以前未行阑尾切除手术，回盲部仔细探查不能找到阑尾，同时回盲部附近有较多脓液，应考虑阑尾坏死液化消失的可能。但对此诊断要慎重，防止漏诊造成不良后果。值得一提的是对于与腹主动脉或髂血管严重粘连的阑尾，手术时应作耐心仔细的分离，否则易造成难以控制的大出血。我们在手术中一位患者阑尾与右髂血管紧密粘连，最后实行粘膜剥离。对于腹膜后的阑尾炎，手术时要防止损伤输尿管。总之及早诊断与治疗是减少异位阑尾炎并发症及病死率的最重要方法。术中要时刻想到可能发生情况，防止漏切、误切、损伤。
3.2 盆腔阑尾为盲肠游离、低位，远端特长伸向盆腔所致，临床上均有转移性右下腹疼痛和高热，疼痛持续在右下腹，若阑尾靠近膀胱时可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，靠近直肠可引起里急后重等。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷.外科学.第5版.北京：人民出版社，1990：1230；浙江临床医学，2002年4月第4卷第4期：299.
门诊分诊是将传染患者、急危重患者同一般患者进行分流，使不同的患者在不同的诊室按顺序就诊。正确有效的分诊通过对就诊病人的迅速评估和处理，能够缩短病人等待就诊的时间，使危重病人得到及时救治，从而减少病残率。
我院属于一所三级甲等综合医院，儿科是我院十个教育部重点学科之一，小儿白血病是本院的特殊医疗项目；此外儿科急诊、普通儿科、新生儿体检等门诊量亦较繁重。由于病人流量大、病种复杂，家长就诊心切，易引起家长不满，分诊难度较大。因而作为一名儿科门诊分诊护士，需要对就诊患儿进行初步筛查，对某些传染病疑似者以及急危重患儿及时分流，合理安排，力求做到分诊准确，程序井然，缩短候诊时间，争取治疗时机，使患儿在就诊过程中，选择满意医生，享受到分诊护士的优质服务，现将工作经验介绍如下。
1 电子分诊叫号系统在门诊分诊中的应用
我院使用电子叫号系统分诊，所有患者来到科室后，护士须进行挂号条码扫描工作，系统对录入患者按照挂号顺序的先后自动进行排队、入队、出队处理，大屏幕显示器和医生电脑系统上均会显示队列排队情况。病人在座位上就能清楚了解各自的排列状况，医生看完一个病人接着顺呼下位，使医疗秩序井然有序。良好的医疗秩序减少了医患间的矛盾和争端，减轻了医护人员心理压力，医患沟通桥梁重新建立，改善了医患关系，构建了一个和谐安静的就诊环境。
2 危重患儿及时抢救、高热患儿及时就诊、传染病患儿及时分诊
分诊护士在分诊工作中，常常会遇到危重患儿， 大部分急症病人会主动向护士讲明病情，要求优先就诊，但仍有部分患者或陪同家属无此意识，这就要求护士能做好病情观察，及时安排危重患儿到相应的诊室诊治，从而将病人的损失减少到最低，同时也提高了医疗质量，保证医疗安全。
对于发热患儿，到诊后及时测体温，体温＞38.5 ℃的患儿，由于面临高热惊厥的风险，在与其他病人沟通协调好的情况下，确保其优先就诊。
此外，在对发热患儿的接诊过程中根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好传染病的预检。应注意鉴别诊断，最大限度减少漏分诊和误分诊。预检为传染病患儿或疑似传染病患儿，应当将患儿分诊至专门隔离诊室就诊，同时对诊查处采取必要的消毒措施。在发现传染病患儿或疑似患儿时，要认真详细地做好登记，填写好传染病报告卡，按照传染病管理相关规定进行报告。
3 营造良好的新生儿健康体检就诊环境
随着人类社会的发展，人们对儿童保健越来越重视，新生儿健康体检也成为儿科门诊重要的组成部分。由于新生儿免疫力低下，是多种传染病的易感人群。因此，我们对新生儿诊室严格执行消毒隔离制度，定时进行紫外线消毒，开窗通风，保持室内空气清新，诊室清洁干净，防止院内感染，同时对家属做好卫生宣传教育工作。
4 缩短病人就诊时间
由于小儿血液病是本院的特色医疗项目，血液病患儿如再障、急性淋巴细胞白血病等门诊化验及门诊化疗和保肝治疗也是其治疗过程的一部分，因此这部分患者在就诊病人中也占据了很大比例。其治疗及检查具有一定重复性，有些家长对药物、化验、检查的目的和护理作用会再次咨询护士，护士要不厌其烦，耐心细致地在护理范围内给予解答。同时，血液病患儿重复性检查和治疗开具化验单、治疗单的部分工作可以在出诊医生的监督下由其助手完成，因此能够缩短其候诊时间，分诊护士在了解其需求后，应协助其快速有效就诊。
分诊护士也要根据患者病情及家属要求，优先安排其进行简单的化验检查，如血、尿、便常规，缩短患者就诊时间。
5 重视心理问题，有针对性地进行健康教育
由于疾病给患者带来的痛苦和种种不便，自身又不具备医学方面的专业知识，相当比例的患者及家属有不同程度的心理问题，如有不同程度的焦虑、紧张、悲观、忧郁、多疑等。为了解除疾病所带来的痛苦和威胁，患者及家属都希望对自己或亲属所患的疾病有更多的认识和了解。我们在分诊过程中，要尽量多了解患儿及家长的心理需求和情感需求，从心理上、情感上给予关心、指导和抚慰，并有针对性地进行一些医学知识健康教育，使患者获得情感、心理上的满足，有利于其疾病的康复。
慢性病患儿是社会脆弱人群中更需要得到关怀和健康保健的群体，他们除身体疾患外，心理的发展受到的影响更大，我们教给他们及家庭必要的健康保健知识及心理开导，解决他们存在的健康问题，增强他们战胜疾病的信心，使他们的身心早日康复。
6 及时、妥善地处理护患、医患矛盾
关键词： 门诊分诊 护理 质量 体会
门诊分诊是一项重要、复杂而细致的工作，分诊护士的服务态度和服务质量好坏，将对患者认识医院整体水平以及患者心理产生重要影响，要以人为本，体现人文精神。在护理实践中，人文精神集中体现在对患者的生命与健康、患者的权力与需求，患者人格和尊严的关心与关注。也可显现为护士个体的素质和品格。
1 提高分诊护士自身素质
1.1分诊护士要保持良好的心理状态，树立良好的医德风尚。分诊护士在工作中首先要理解、尊重患者、即尊重患者的医疗权、知情权、同意权和保护隐私权等。同时还要了解患者的义务，即提供与疾病有关情况和资料的义务，遵从医嘱配合治疗的义务。
1.2严格进行岗位培训。分诊护士积极参加不同形式的职业礼仪道德规范、专业知识及基本技能训练，并顺利通过考核达标。
2 提高分诊护士业务素质
2.1随着人们生活水平不断提高，大多数人自我保健和自我防范意识也不断加强。合作医疗的推进，城镇居民和农民都参加了医保，改变了以往无医疗保障，有病扛着的思想，有了病就求医，到医院看病的病人逐渐增多，他们当中有干部、军人、工人，也有个体业主、学生、农民等等，使得分诊护士不但面临的对象多，接触的对象身份也复杂。在这些对象中，由于求医心切，要求就各有不同，如高干离休、伤残要求照顾，危重要求优先，外地路远要求赶早怕他人插队而围观医生或容易受医托的诱惑上当受骗等等。为此，分诊护士要善于沟通，说话要有艺术，分诊既要准确，又要体现公正、灵活合理，积极处理患者的意见，阻止医托行为，避免病人受害。
2.2门诊分诊的特点是科目多、病种多，不具有多学科的知识是难以胜任的。这就要求护士不断的学习新知识，除了学习本专业知识外，还必须学习心理学、行为医学、社会医学等边缘学科的知识。因为医学模式已由生物医学向生物-心理-社会医学模式转变，不但病原体可以致病，不良的心理因素、社会环境同样也可以致病。因此具备了这些知识，才可以在分诊工作中做好患者的心理护理和行为护理。
3 优化服务流程，提高服务质量
3.1智能分诊管理系统 我院新门诊全部启用现代化的系统管理软件和硬件有机结合的、以网络为基础、集计算机及多媒体技术为一体的电子自动智能分诊管理系统。
它由三部分组成：门诊分诊管理系统服务器端程序、门诊分诊管理系统分诊台系统、门诊分诊管理系统客户端程序（或硬件叫号器）。简化就诊程序，节省人力物力，减少交叉感染，提高工作效率。
3.2正确掌握沟通技巧
沟通分为非语言沟通和语言性沟通。分诊护士接待患者时的面部表情、身体姿势、声调速度、手势、眼神等称为非语言沟通。分诊护士应该面带微笑的接待患者。微笑使人感觉亲切、消除陌生感，增加对护士的信任。护理实践中沟通的主要方式是交谈，也就是语言性沟通。护士与患者交谈时所使用的语言应该是亲切、柔和的，这样会给患者带来愉快感。针对不同的交谈对象采用不同的语言表达方式，应有针对性的告知患者他们所需要了解的知识，以此增加患者的信任感。
我的老师是位德艺双馨的“明师”，我也曾问过他的患者的就诊感受。说来奇怪，别看老师日诊百号，但大多都有效。这是为什么呢？这里面有几方面的原因：
其一，患者的精神因素起了一定的作用。大众信名医，“看名医”就已经给自己开具了一张振奋精神，治愈疾病的处方。
其二，中医临床的社会学因素起到了促进作用。曾经有一位老前辈说，“在四川行医，只要从你第一天坐诊开始，就守着藿香正气散加减，坚持五年，只要你不换地方，你就不愁没患者”。中医界有句俗话叫“无偏不成名”，老前辈是设计了一个典型的情况来映射中医临床中的社会学规律：一方面，大众对刚出道的医生都不容易接受，中医成名时间往往较长，成名前接触的患者量很少，一个人要想全面精通很难。另一方面，中医传统成名的方式是口碑相传，治愈者往往把与自己情况类似的患友介绍到自己的就诊的医生那里。这导致一名医生的主要患者群的情况类似。于是，一名中医在实践中自觉或不自觉地会从一方面突破。在四川盆地，湿热很常见，但湿热为病又非常缠绵难治，如果一开始就注意从此着手，就可以在名医之前在专项上积累更多的思考和经验，也容易接触到相关病人而有突破成名。正是这种社会规律，日诊百号的名医们，其患者群主体的情况往往比较类似，甚至雷同。而名医对此类情况，早已了熟于心，往往一会即觉，自然可加快诊治速度，同时也多有疗效。
其三，中医的整体医学特质成为快速诊疗的技术支持。中医一旦成名，患者剧增，随之慕名而来的病人病情很多已经超出了之前类似的情况，对此名医们仍能保证部分疗效。这是因为名医们最大限度地发挥了中医整体医学的优势。整体观指导下的中医，在诊断上不是首重局部枝节，而是由整体到局部的逐层深化，首辨整体气机升降出入偏颇，再识阴阳，而后别表里虚实寒热，进一步定经络脏腑状况。以此诊断模式为技术基础，医者在极短的时间内，不能精确辨识到每处经络脏腑的局部状况，辄力求一会即觉地保证大的处置方向不出错。例如，患者面色唇舌白，一搭脉就感觉细弱，时间有限无法细判时，则问诊排除下出血的情况，定为血虚而开出一剂补血的处方。如此，就仍有部分疗效。
但不管如何，患者太多是难以保证诊疗效果的。就一上午92个病人这一实例，可以计算一下：1小时60分钟，一上午从早8时开诊至午后2时底线，最多可工作 6个小时，计360分钟，除以92，其结果四舍五入，平均4分钟完成一名患者的诊疗。华中理工大廖建桥专门研究过汉字书写速度，据其科研结果，常人行书体每分钟约可写25个字，其95%可信域是21~31个字。中药药名一般是2~3个汉字，以很精简的9味药组方计算，药名占18~27个汉字，加上处方必填的姓名、性别、年龄、药物剂量、处方剂数和煎服医嘱、签名、日期，一张完整处方汉字数超过31个字，也就是书写一张清晰合格的处方需至少需耗时1分钟。减去开处方的时间，剩3分钟完成一名患者的诊断。中医诊断讲望闻问切，就算望、闻、切诊可以在问诊的时候同时进行，只计问诊。汉语口语语速，常人是每分钟70~90个字，3分钟是210~270个字，也就医患两人共用这270个字完成准确交流。通过这些数据，大家觉得可以保证最佳的诊疗效果吗？
论文关键词：主动脉夹层7例急诊诊治体会
主动脉夹层（AD）具有突然发病、病情复杂、进展迅速、病死率高、较易漏诊和误诊等特点。我科从2006年10月～2010年10月，共收治了主动脉夹层7例，现将诊治体会总结如下：
1、 临床资料
1.1病例：男5例，女2例，年龄42岁～76岁，平均年龄59.8岁；发病至入院时间0.5～10h，平均4.7h；症状：以胸、腹痛为主者4例，胸闷、憋气为主者2例，烦燥伴左下肢活动障碍为主者1例；均有高血压病史，间断服药者4例，未服药者3例，平时均未监测血压。
1.2诊治方法：患者入院后即刻给予吸氧，心电图检查，查血常规，测双上肢血压；同时询问病史，尤其追问存在高血压病史是否，详细查体，注意有无血管性杂音及震颤，重复检查和观察颈、肱、桡及股动脉搏动情况；血压较高者给予泵入硝普钠，收缩压维持在100～120mmHg水平，合用β受体阻滞剂，心率控制在60～70次/分；止痛等对症治疗；胸、腹主动脉CT扫描，造影剂增强的计算机断层成像等明确诊断。
1.3结果：7例中抢救成功6例，死亡1例
2、 讨论
主动脉夹层(以下AD代替主动脉夹层)是一种严重的血管性疾病，由于主动脉内膜撕裂后，血液进入中层或中层滋养动脉压力过高破裂之，产生血肿后而导致一系列综合症。据报道多数在发病后数小时到数天内死亡。正常成人主动脉壁耐受压力颇强，造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷，但具体病因至今不明；一般认为AD发病与高血压，动脉粥样硬化护理论文，高龄，主动脉瓣疾病，妊娠，创伤等有关。据资料报道80％病人有高血压病史或入院时发现高血压，远端夹层合并高血压更为常见；高血压可增加血流动力对主动脉的负担，并使主动脉中层营养血管长期处于痉挛收缩状态，造成中层缺血、坏死及出血而形成血肿。
从临床表现上来看：1、疼痛 根据AD受累部位范围和分布的不同，临床表现也复杂、多变。多数AD所致的疼痛从了病起就可显示出剧烈的程度，常被描述为撕裂状，往往同时相继出现两个以上的部位。疼痛部位对于AD的诊断很有帮助，局部的症状趋向于反应累及的主动脉。2、高血压大多数患者有高血压的表现，患者虽然因剧痛而大汗淋漓，面色苍白，焦躁不安等休克外貌，但血压常不低或增高中国期刊全文数据库。但在近端AD病人中高血压较少见，更常见的为低血压。3、心血管症状：（1）主动脉瓣关闭不全 在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，系脉压增大，急性主动脉返流或夹层血肿使瓣叶压低，瓣叶撕裂膜片脱垂入左室流出道所致。（2）脉搏改变一侧脉搏减弱或消失，系左锁骨下动脉或股动脉受压迫和内膜裂片堵塞其起源，如逆行剥离累及右冠状动脉可引起下壁心肌梗塞，此时易误诊。（3）其它有心包积液，胸腔积液等表现。4、神经症状多因内膜裂片堵塞相应血管起源或夹层血肿压迫相应血管或神经所引起。
辅助检查 1、心电图 无特异性改变，如累及冠状动脉可出现心肌梗塞或心肌缺血的表现。 2、血、尿常规检查 白细胞计数迅速增高，可出现溶血性贫血及黄疸；尿中可出现红细胞，甚至肉眼血尿。心肌酶谱可出现小于正常值两倍的增高，但无动态改变。 3、影像学检查目前公认的影像诊断方法有：主动脉造影、造影剂增强的计算机断层成像、磁共振成像。
治疗情况 应根据AD的部位和病变情况决定是否行内科保守治疗或手术治疗。药物治疗有二个主要目标：一是降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低，硝普钠可作为降压的首选药物；二是抑制心脏左室收缩，使搏动性张力下降。因本院条件所限，患者均未行手术治疗；以急诊转上级医院，经人工动脉置换病变夹层主动脉等治疗，痊愈。
第二条 本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
第三条 各级卫生行政部门应当加强对医师外出会诊的监督管理。
第四条 医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
第五条 邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构）的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
第六条 有下列情形之一的，医疗机构不得提出会诊邀请：
（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第七条 会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。
第八条 有下列情形之一的，医疗机构不得派出医师外出会诊：
（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第九条 会诊医疗机构不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。
第十条 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者
的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
第十一条 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
第十二条 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
第十三条 会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
第十四条 医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。
第十五条 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。
第十六条 会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。
第十七条 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
第十八条 医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
第十九条 医疗机构违反本规定第六条、第八条、第十五条的，由县级以上卫生行政部门责令改正，给予警告；诊疗活动超出登记范围的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。
第二十条 医师违反第二条、第七条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。
医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
第二十一条 医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。
1 急诊急救的特殊性
1.1 急诊业务范围广泛,医师不可能对各系统疾病都深入了解;急诊工作人员流动性大,年轻医师多;急诊患者流动性大,且往往病情急重、变化快,医师很难在极短时间利用有限检查手段做出正确判断和处理。同时,由于社会发展的不同步,患者的文化层次差距很大。
1.2 诊治过程风险性高,医生诊治患者只有几分钟或十几分钟,医患之间的沟通不够充分,不同于有三级医生查房观察病情充分,因此,易造成诊断不全面,甚至出现漏诊及误诊的现象,风险随之增加。
1.3 医疗纠纷易发 当前患者看病难,看病贵的矛盾日益突出,医患关系较为紧张,而急诊就诊时间短,患者及家属情绪紧张激动,极易发生投诉和纠纷,甚至是医疗事故。
1.4 急诊医生流动性大,不宜管理,各专科医生出急诊不能长期固定,对门急诊工作不重视,易出现迟到、早退、急诊病历简单潦草的现象。
2 急诊工作的重点
2.1 加强急诊人员的管理 急诊科应当有固定的急诊医师,且不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理。急诊医师应当具有3年以上临床工作经验,具备独立处理常见急诊病症的基本能力,熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能,并定期接受急救技能的再培训,再培训间隔时间原则上不超过2年。我院急诊科医护人员全部固定,其中医生18名,主任医师4名,副主任医师10名,主治医师4名。医务人员的固定,有利于科室的管理。
2.2 规范急诊急救流程 急诊科重点应优化如下流程:①分诊及患者分流流程;②急诊各功能区域相互衔接流程;③危重患者抢救流程,保证“绿色通道”畅通,对危重患者坚持先接诊、先抢救、先住院、后办手续,为危重患者提供快捷、有效、全程急救服务;④危重患者转运流程,重点有转运前病情评估(甚至包括家属知情同意),转运接收单位沟通,转运设备及药品准备,转运途中工作和记录。
3 措施与体会
3.1 转变观念,强化服务意识,把急诊工作摆在重要位置 急诊工作的特点,决定了其在医院服务上的重要性,每个医院都面临着前所未有的发展机遇和竞争力的挑战,加强急诊工作在巩固和扩大医院的影响力有着重要作用,也是医院加快发展和建设的必然趋势,同时,提高医护人员、尤其是领导对急诊工作的重视,使其真正成为医院工作的重点;面对当前激烈的医疗竞争市场,医护人员必须承认自己是服务者,要把“患者的满意才是我们的满意”作为自己的行为理念和医疗准则,要求急诊医务人员,加强学习,切实认清形势,纠正医患错位,强化服务意识。