定点医疗机构范文

定点医疗机构范文第1篇

(一)定点医疗机构的基本情况。自2001年起开始实施医保制度，根据方便参保人员看病应医的原则，减少医保基金不合理支出，同时引入竞争机构，至2013年12月，建水县医保中心报经州、县人社部门审核，确定定点医院28家，定点零售药店54家，极大地方便了广大参保人员住院治疗、持卡购药。经过多年的努力，以连接医保心各科室局域网和连接定点医疗机构广域网为依托的医保管理信息网络已全面建成。

(二)对“两定”管理措施。定点医院和定点零售药店，目前主要从以下几方面管理1.服务协议管理。一是医保中心为了加强管理，制定了定点机构考核办法，严格按办法进行管理，每年年初与定点机构签定当年的医疗保险服务协议，并逐年对协议进行补充和完善。2.费用结算管理。费用结算支付根据“以收定支、差额拨款、超支分担、结余共享”，对定点医院逐年确定“均次费用指标”量化考核，对较特殊病种如精神病实行单病种指标考核，明确医、保双方职责，严控统筹基金支出，确保医疗保险基金不出红书，并将日常考核意见反馈定点医疗机构，督促定点医疗机构加以改进。3.服务质量管理。定点机构要加强对医务人员思想教育，树立良好的医德医风和医疗信誉，提高医护质量，改善服务态度，切实为参保人员提供有效、优质的医疗服务。

二、医疗机构监督管理中存在的问题及原因

(一)医疗机构的服务行为不规范。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗服务机构普遍采用医疗费收入与医疗服务直接挂钩的管理方式。医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重，医疗消费过程中，医疗机构作为医疗服务的提供方，处于相对的垄断地位，医疗服务中滥检查、滥用药、开大处方、不合理收费等现象也普遍存在，如“以药养医”“冒名顶替”和“挂床”等。这些问题，在一定程度上增加了不合理的医疗费用的支出及个人负担，造成医疗资源的浪费，并且容易加剧医、患、保这间的矛盾，制约着医疗保险工作的进一步开展。

(二)参保人员的不合理医疗需求，是导致医疗服务机构不规范医疗服务行为发生的重要因素。在市场经济体制下，随着医疗服务行业之间的竞争日趋激烈，促使医疗服务机构不断调整其服务性质及方式，以尽量满足顾客的需求而获得较好的经济效益。医疗保险参保人员作为医疗服务机构服务对象的重点，其不合理的医疗需求，对定点医疗服务机构服务行为的提供有着微妙又不可忽视的影响力。一方面，因为参保人员缺乏医学知识和缺少正确引导，对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，参保人员仍受原“公费医疗”影响，缺乏费用节药意识，存在“一人看病，全家吃药”的现象。此外，由于生活水平的提高，人们对健康保健的需求日益加大，也在很大程度上诱导了参保人员超前消费行为的发生。

三、对定点机构管理采取的主要对策和措施

(一)完善政策措施，加强“两定”管理。定点医疗服务机构是医疗服务的行为的提供方，其行为直接关系到参保人员的切身利益和医疗保险基金的支出，在医疗保障中具有重要地位和作用。要加强定点医疗服务机构管理，必须做好以下四个方面：1.是加快推进医疗卫生、药品生产流通体制和医疗保险制定“三改并举”步伐。三大体制改革是互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，满足城镇广大职工基本医疗服务的需要，真正扭转医保制度改革在“三改”进程中孤军奋战的局面.只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，才能摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促销等不正之风，使参保人员受益，降低医保基金的过重负担和风险，使管理走上正轨。2.是加强对医疗服务机构的协议管理。在审定定点医疗服务机构时，要严格定点条件，充分考虑到备药率、服务能力、规模等条件，按照方便职工就近就医、购药和促进充分竞争的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，同时让定点医疗服务机构在相互竞争中提高服务质量，并获得实惠。对审定的定点医疗服务机构要全面签定协议，实行协议管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。3.是加强“两定”管理，建立定期、不定期监督考核机制。医疗保险经办机构作为定点医疗服务机构服务行为的管理方，应当要加强同定点医疗服务机构的合作和沟通，建立良好的互动关系，争取工作上的相互配合与支持。并应定期召开定点医疗服务机构负责人例会，交流履行定点协议的经验和做法，分析工作中遇到的难点问题，群策群力，帮助和促使定点医疗服务机构改进管理，规范服务。还可以组织定点医疗服务机构开展义诊和宣传咨询活动。由医疗保险经办机构牵头“搭台”，让定点医疗服务机构“唱戏”，这样，既可以将各自的医疗技术、专长、服务承诺展示出来，在相互交流、学习中得以提高，还可以为参保人员提供方便，优质的医疗服务，使广大参保人员充分认识医疗保险政策的同时，吸引他们更加支持医疗保险工作。4.要充分利用计算机信息管理系统，建设医疗保险经办机构与定点医疗机构的局域网，对参保人员就医和定点医疗服务机构医疗服务行为进行全程监控。要建立健全监督考核机制，组织工作人员对“两定”服务行为进行定期与不定期检查，不仅要深入病房接受参保患者咨询，耐心解答有关医疗服务政策，还要检查、核对有无“挂床”、“冒名顶替”等现象，并将参保患者的意见及要求向医疗机构反馈。还可以在定点医疗服务机构设置举报箱、就医服务程序栏，鼓励参保人员参与监督，发挥其监督作用。

(二)加强对医疗保险队伍建设。医疗保险经办机构既是定点医疗机构管理政策的制定者，又是监督、服务者，其工作人员的业务素质和工作水平、管理能力的高低直接关系到对定点医疗机构管理的效果。因此，必须树立管理就是提供服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段，认真开展行业作风教育活动，争创文明窗口全心全意为参保人员和定点医疗机构服务。在工作人员的学习培训上，着眼于整体素质和能力的提高，要加强对政治理论和业务知识的学习，并通过各种形式的培训，按照“走出去、带进来”的思路，学习借鉴其他地区的先进管理模式，促使工作人员提高整体素质，成长为一批能胜任医疗保险工作，可独当一面的高素质医疗保险队伍。

(三)建立医、患、保三方制约机制。加强对参保人员的就医指导与管理，不仅有利于防止不合理医疗需求的发生和医疗费用的支出，确保医疗保险基金安全运行，也有利于保险医疗待遇，促进对定点医疗服务机构的监督管理。首先加强政策宣传，让参保人员充分了解医疗保险政策，真正明白自己的权利和义务，从而加强对定点医疗机构服务行为的监督，支持医疗保险工作。其次，要教育、引导参保人员确立医疗费用节药意识，自觉克服不合理医疗需求，不盲目治疗，不滥检查、滥用药，进而防止医疗保险基金的浪费。再次，要加大对违规就医行为的查处力度，采取一系列措施，防范和杜绝违规就医行为的发生。

由此可见，医疗保险经办机构、定点医疗服务机构和参保人员之间有着相互作用、影响和监督的关系，而医疗保险经办机构作为管理方，要采取多种措施，努力实现三者之间的有机统一，形成协商共管的良性运作机制。还要不断加强管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为和参保人员的就医行为，只有这样，才能使建水县的医疗保险工作步入规范化轨道和实现社会化管理，从而更上一个新台阶。

定点医疗机构范文第2篇

一、存在的问题及原因

1、医疗服务领导机构重视不够

医疗服务领导机构对地市级定点医疗机构重视不够，特别对医疗基础性工作缺乏检查和监督，致使部分地市级定点医疗机构“重效益、轻管理；重经济效益、轻社会效益”的现象仍然存在；部分地市级定点医疗机构医保管理考核指标不健全，医保管理同医疗质控管理未能很好的结合，奖惩不明，缺乏激励约束作用；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策中，对“参保病人须知”讲解宣传不够，甚至存在误导患者的行为；部分地市级定点医疗机构医保规章制度检查落实不够；以致地市级定点医疗机构的社会效益不高，人民群众满意度欠佳。

2、医疗机构改革不到位，存在“以药养医”问题

医疗机构改革是关系到基本医疗保险制度能否顺利推进的关健。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，医保基金的支出是通过定点医疗机构和定点药店的服务实现的，但由于目前医疗机构改革不到位，医疗机构“以药养医”问题难以得到根本解决，特别是一些医疗机构在医疗技术收费标准提高后，药品的虚高价格至今仍未完全降下来。据相关资料表明，药品收入占医疗总收入的55%左右，医疗机构销售药品的利润高达28%，巨大的利润形成了医院经营过度依赖药品收入的局面，也使得少数医院和少数医生的行为发生扭曲，给医保病人作无针对性检查，开不合理用药等，造成医疗费用急剧攀升，个人负担加重，导致患者对医保改革不理解、有怨言。

3、医疗费用负担重，次均费用过高

在医疗保险统帐结合模式下，由于我国社会保障体制尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，致使参保职工、特别是老职工及退休人员个人帐户资金偏少，一些体弱多病、长期用药患者无法承担门诊医疗的高额费用，个人支付现金过多，造成一些参保职工有病不敢或不愿去看，只好到药店买药自行治病。在住院医疗方面，由于定点医疗机构服务的不规范和少数医生行为的扭曲，一些病种本来可以使用医保药品目录内的药品医治，医院却使用医保药品目录外药品和一次性材料，设置和分解诊疗项目。一些患者本来可以不检查或少检查的，医院或医生为了眼前利益扩大无针对性检查，也直接造成了参保人员在住院费用中个人负担目录外各种费用过多，自付比例增高，平均达35%。由于存在上述原因，造成医保病人到定点医疗机构治病，事实上存在医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。

4、医保制度执行不严，违规行为时有发生

部分地市级定点医疗机构对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；有的定点医疗机构核验住院手续把关不严格；临床检查、用药指征不明确，存在不合理检查、治疗；参保病人处方书写不规范，项目缺失、所开药品与治疗疾病不符；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生，个别医院甚至存在着挂名、冒名住院、编造制假套取医保基金的违法行为。

5、处理定点医疗机构违反规定难度大

1999年由劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中明确规定，对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。这一规定在一些地市医保统筹地区执行中有一定的难度。因为地市级综合性医院不多，参保人员住院大多集中于此，这样的医院如发生违反规定甚至是骗保行为，劳动保障部门很难取消其定点资格，处理违反规定难度大。

二、解决存在的问题的处理办法

1、深化医疗机构改革，建立良性、健康运行机制

要坚持“三改并举”，深化医疗机构改革，加快体制改革步伐，扭转医疗机构以药养医的运行机制，实行医药分开核算，分别管理。调整医疗服务价格，在降低医疗总费用的前提下，把体现医务人员知识和技术的服务价格提高到比较合理的水平，降低药品收入在医院总收入中的比重，建立一个良性、健康的运行机制。

2、强化管理，严格执行定点医疗机构协议

当前定点医疗机构协议要严格完善落实基本医疗保险服务管理的规定、改进费用结算办法、控制参保人员个人负担、加强定点服务考核监督等内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内备药率、使用率及自费药品费用与参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。医疗保险经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督，考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构信用等级。对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多，参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重，考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。

3、加强检查，解决医疗费用负担重

卫生、财政、物价、药监等部门要加强对定点医疗机构的监督检查，规范其医疗行为，严格履行定点协议，自觉为参保患者提供优质服务；制定完善相关政策，杜绝医生开大处方、重复检查等不规范的诊疗行为，引导合理检查，合理用药，因病施治，把参保人员个人自付比例控制在合理范围之内，努力解决参保人员医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。

4、规范医保基金支付管理，严治定点医疗机构违反规定

要严治定点医疗机构违反规定，必须规范医保基金支付管理。一是加强对定点医疗机构的日常监管，除定期查房外，实施突击检查，打击违规行为。建立健全举报制度，查处冒用医疗保险证、虚开发票、以药换药等违规套取医保基金的行为。二是严格执行支付政策、支付标准和支付范围，实行甲、乙类药品分类报销；加强基金支付审核和反欺诈工作，对超范围的医疗开支和违规费用一律拒付，并严格查处追究当事人的责任。三是加强管理，堵塞医疗费用开支漏洞。坚持住院费用报销有清单，结算有审核、复核，转诊转院严格执行审批制度。四是严格医疗费用审核、拨付程序，明确工作责任，推行过错责任追究制。

定点医疗机构范文第3篇

[关键词]医疗保险 定点医疗机构 监督管理

定点医疗机构是医疗保险政策执行和费用控制的中心。对定点医疗机构事前、事中、事后管理以及费用控制各环节中，存在的诸多困难，应努力探索加强管理的措施。

一、我国定点医疗机构管理的历史与现状

医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。

目前，各省市一般由医疗保险办公室和医疗保险事务中心负责医疗保险业务，对定点医疗机构的管理工作主要涉及对所在范围内定点医疗机构医保费用的调控、审核、上报结算和医疗服务行为的监督管理工作。在医疗费用监督审核方面，采取常规检查和专项检查相结合；平时检查和重点检查相结合；实地检查和利用计算机网络数据检查相结合的方法，由专职人员与聘请的医疗专家组成监督检查小组，每月抽查，常规进行检查。对检查中发现的不合理医疗费用予以全额追回，对情节严重者予以行政罚款，甚至停止医疗保险结算。在医保费用支付方式上采用的是总量控制、按月预付、季度考核、风险分担的办法。

二、定点医疗机构管理中面临的问题

如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析：

（一）定点医疗机构方面

定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。主要形成原因和表现在于：

1、定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于追求利润最大化.定点医疗结构普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收人，采取分解处方，分解住院；增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、过度检查、不合理收费等现象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

2、医患利益不同，致使医药价格虚高。医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。主要表现在：一是医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致住院以及药品虚高定价的主要原因。

3、区域资源配置不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在大城市的本地医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重；而在另外一些偏远地区则医疗资源极其匮乏。

（二）医疗保险管理机构方面

医疗保障体系在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险定点机构的选择、审定、监管都是当前制度运行中的薄弱环节，医疗保险管理机构人员来自不同的工作岗位，部分工作人员的素质与监督管理存在不相适应的现象。具体表现在：

1、对定点医疗机构的审定不统一。由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构上，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。

2、定点医疗机构选择不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制。目前部分地区在定点医疗机构选择上不尽合理，从而易造成医疗机构的区域性行业垄断，不利于医疗机构的长期良性发展。

3、定点医疗机构医疗保险管理不完善。管理人员也还存在经办业务不熟的状况，因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。

（三）参保人员方面

在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。但部分参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，主要表现在：

1、医患利益趋同，导致了医患共同侵蚀医保基金。在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人在住院时，病人和医方都希望多开药、开好药。这样医院可多创收，医生可多拿奖金，最终导致了医保基金流失。

2、小病大治，造成资源浪费。由于各地适用的报销办法中，门诊费用由个人医疗账户负担，住院费用按比例由统筹账负担，使部分参保人员不应住院治疗的千方百计住院治疗，增加了费用支出。

三、加强医保定点医疗机构管理的对策

通过以上分析可以看出，加强对定点医疗机构的管理是医疗保险监督管理的重点和难点。医疗保险经办机构必须根据医疗保险运行的实际情况，适时地采取多种监督管理形式并用，形成医疗保险定点医疗机构管理的立体监督网络。要通过有效的监督管理促使定点医疗机构加强医疗保险工作的自我管理，增强定点医疗机构做到合理收治病人、合理检查、合理用药、合理收费的自觉性。

（一）规范医疗行为，严格协议内容

医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为，落实“321”管理措施（即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录，定点医疗机构、定点零售药店2个定点和医疗费用结算1个办法），开展医疗保险管理工作的依据，必须严把协议关。

首先要细化管理项目。协议应明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求，如门诊就医时，要有人证核对和资料管理的要求；对慢性病特殊门诊的治疗和用药的管理应与普通门诊相区别；住院医疗管理除明确不合理费用拒付外，对分解住院、延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界线规定和处罚措施。其次要量化管理指标。对可以量化的管理项目，应在协议中明确具体指标，如基本医疗保险药品目录内药品的备药率、用药率、个人自付药品负担率、人均住院费、床日费和人均住院天数、转院率及费用的具体指标都应列入协议，这有利于医保办的考核。最后要增加监督内容，群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一，在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督，积极配合督查的条款。

（二）健全监管机制，严格考核制度

对定点医疗机构医疗服务的监管，既要靠医疗保险经办机构和社会的监督管理，也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制，使之自觉地进行自我管理。医保监管包括日常检查、特殊项目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做到制度化、规范化，如门诊方面可以确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率；慢性病特殊门诊可以将检点放在病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小；住院医疗管理应做到“两核对、一跟踪”，两核对是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对，一跟踪是指病人治疗过程的跟踪监督，对医生治疗和用药合理性进行全过程分析。社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施。要将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开，发挥群众监管的作用，也可聘请参保人作义务监督员。

同时，健全考核奖励制度，建立进出机制。在细化协议的基础上，医保经办机构要将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩；建立定点医疗机构医保工作信誉等级。

（三）完善结算办法，严格费用支出

医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性，使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法，应由医保管理的实践来检验，应满足以下基本的评价标准：有利于定点医疗机构形成自我约束机制，促进医院合理利用卫生资源，健全成本核算体系，防止小病大治、滥用药、滥检查，提高诊治疗效，缩短住院周期，降低医院成本支出和个人费用负担；有利于提高医疗服务质量水平，维护医患双方的利益，促进定点医疗机构因病施治，维护参保患者的医疗权益；有利于促进定点医疗机构和医保经办机构的标准化、规范化管理；有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。

（四）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才

定点医疗机构范文第4篇

近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。主要表现在：一是不合理收费。有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。二是不合理用药。有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。三是“挂床”住院。在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。

以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。二、利益驱动。因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。三、制度漏洞。医疗保险管理制度包括医保经办机构内部管理和定点医疗机构的管理都存在着不完善的地方，这给定点医疗结构违规行为的发生有了可乘之机。四、监管不力。主要是医疗保险经办机构稽查力量与医疗机构定点不相匹配，稽查力量明显薄弱，在实际工作中感到力不从心。五、工作不到位。如医疗保险经办机构在政策宣传、社会监督、发挥定点医疗机构医保部门作用等方面存在着欠缺，也是出现违规现象不可忽视的因素。

管好用好医疗保险基金是医疗保险经办机构的神圣职责，加强定点医疗机构管理和医疗费用支出的监控，是管好用好医疗保基金的关键环节。定点医疗机构大量违规现象的出现，给医疗保险基金的安全运行造成了很大的威胁，因此，必须给予高度的警惕和重视，要以贯彻落实《社会保险法》为契机，深化改革，不断完善各项管理制度，堵塞漏洞，管好用好医疗保险基金这一百姓的“救命钱”，并从以下几方面着手。

1　加快医疗卫生体制改革。国家应下大的决心冲破阻力和干扰，建立合理的补偿机制，彻底实行医药分开，让公立医院回归公益性，与医疗保险制度改革相互适应、相互配合，促进定点机构加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理用药、合理施治。

2　认真宣传贯彻《社会保险法》，促进参保人员、定点医疗机构以及社会各界牢固树立在医疗保险管理方面的法制观念，为定点医疗机构正确履行职责、参保人员就医、医保经办机构监管以及社会各界监督营造良好的氛围，以保证医疗保险基金在正确的轨道上平稳运行，共同维护医疗保险基金的安全。

3　完善定点医疗机构的考核。建立必要的考核指标，要重点考核定点医疗机构的基本医疗保险备药率、医疗服务中的基本医疗保险药品使用率和参保人员个人自费药品负担率，同时根据定点医疗机构的不同级别确定各项指标合理的比例，写入定点协议，定期考核。认真执行的给予一定的奖励，违规的给予一定的处罚。激励和促进定点医疗机构自觉遵守法律法规，维护医疗保险基金安全。

4　建立驻院代表制度。即由医疗保险经办机构选择具有医疗管理经验的人员派驻各个定点医疗机构，与医院医疗保险部门、医疗保险经办机构密切配合，及时发现违规苗头，将其消灭在萌芽状态，实现医疗保险基金监管关口前移，也使定点医疗机构医疗保险部门的作用得到充分发挥，从而也弥补了医疗保险经办机构稽查力量的不足。

5　推行医保医师制度。在此项制度建立之初，可由医保医师自行申报，医保经办机构资格认定。在日常管理中，签订协议，建立医保医师诚信档案和奖惩机制，对认真履行协议、参保人员满意度高的要予以奖励；对违规者视情节轻重分别给予批评教育、经济处罚、暂停或取消医保医师资格，直至追究定点医疗机构领导的责任。由此管住医生手中的笔，促进定点医疗机构和医生严格自律，认真服务参保人员。

6　建立举报奖励制度。在加大宣传贯彻《社会保险法》的基础上，鼓励人民群众及社会各界参与医疗保险的监督包括医、患双方的违规行为、医疗保险经办工作人员的违规行为，对出现的违规行为及时举报，一经查实，除对违规者按法律法规予以处罚外，对举报者给予一定的物质奖励。

定点医疗机构范文第5篇

[关键词]医保；定点医疗机构；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理医疗保险基金的过程中最需要注意的工作内容就是进行医疗保险的核查，如果该工作能够较好地进行可以确保工作人员最基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。

在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。

1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题

一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。

二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。

三是参与医疗保险的患者在住院时期向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价格越贵越好。

四是参与医疗保险稽查核对的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是参与医疗保险稽查核对的工作人员数量较少；同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。

2医保定点医疗机构稽核管理的对策

2.1依靠群众的举报或者投诉，并且建立相关的奖励制度

群众对于违规行为的举报是维护社会公平以及正义的行为，因此应该进行鼓励。若想在医疗保险的稽核工作中取得一定成果必须重视利用群众的力量，因为很多的举报信件或者来访者都提供了很多有利的线索，可以帮助进行稽查的工作人员找到合适的调查方法，提高工作效率。

最近几年，依靠社会举报解决了很多相关的大型案件，由此可以看出社会、群众的监督能够发挥很大的作用，可以将群众举报作为稽查的方法之一。

现在进行医疗保险稽核的人手较少、力量较弱，因此利用社会网络进行监督是一种可行的方法。激励社会各界人士参与监督的最好方法就是处理好每一个投诉案件，同时也可以对相关的法律法规进行宣传。相关的管理部门认真地处理和调查群众们所关注的违规案件可以提高医保稽核部门在社会中的影响力。在社会中建立义务监督员制度，定期组织一定的活动对参与其中的义务监督员进行工作指导。

建立奖励制度，面向社会公布医疗稽查的投诉电话，调动社会各界人士参与其中。建立有关投诉处理以及通报的制度，在医疗机构或者药店的员工考评中纳入投诉情况，将医、保、患三者联系起来，保证违规工作人员、医疗机构以及药店可以处于社会监管之中。

2.2开展稽核的主要单位是民营医疗机构

经过多年的发展，民营医疗机构的数量不断增加，同时规模也在不断扩大，现在已经发展成为我国医疗事业不可或缺的一部分。民营医疗结构不仅为群众提供了便利的医疗，同时增加了群众看病的渠道，与此同时还提供了更多的岗位，增加了国民收入。但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不同等。

部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动购买医疗保险的人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用；在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，社保机构应该对违规行为进行处理，加大惩处力度。同时仔细分析出现问题的诱因，总结出适当的管理办法，防止违规现象再次发生。

2.3确保与社保相关的法律法规得到落实是确保稽核管理能够取得效果的关键所在

为了保证相关的法律法规能够得到实现，应该多加宣传或者进行一定的培训，提高医疗行业的从业人员能够具有较强的法律意识。监督管理是否到位、是否及时处理违规问题直接关系着法律、法规的落实程度。如今医学发展迅速，医保管理的重要程度逐渐显现出来。

当今世界数字化发展进程很快，因此医院也应该尽快完成数字化建设，运用数字化可以对医保中的违规程序进行拦截，对患者使用医保进行治疗的费用进行监督，比如患者在每一个临床科室花费的总医疗费用、住院费用、医药费用等。由此可以实时地了解患者使用医保卡的情况，真正地将医生的时间都花费在患者身上，确保医保真正用于需要的地方，将信息化建设运用于医保制度的建设中可以帮助患者接受更好的医疗。

3结论

实施落实每一项社保相关的法律法规是提高稽查效率的关键所在。大力宣传相关的法律法规，可以提高群众的相关法律意识、了解医保相关政策，明确自己享受的待遇以及需要履行的义务。帮助参与医疗保险的群众认识到节约的重要性，学会拒绝不合理的医疗需求，拒绝进行盲目的治疗。同时可以帮助医疗相关的工作人员提高服务水平，建立较好的管理制度，将诚信作为考察医师的重要标准。

针对参与医疗保险的群众建立诚信监控体系，同时需要对执业医师进行信用管理，对于违反规定的人进行严肃处理，比如计入信用档案等，让其不敢做出违反规定的事。提高社保监管人员自身的素质，掌握相关的法律法规、熟练掌握业务知识、敢于面对新挑战，只有这样才能够对他人进行监督。监管人员还需要了解相关案件具有的特点，寻找其中的规律，确保打击能够顺利进行，维护社会保险基金的安全，同样也是维护广大群众的利益。

参考文献：

[1]李香.从64例医保违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点[J].江苏卫生事业管理，2012（1）.

[2]李中凯，廖原，潘雯.病案稽核医保违规问题的分析[J].中国病案，2015（16）.

定点医疗机构范文第6篇

关键词：医疗保险；定点医疗机构；监管

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

当今社会，要想更好地健全社保制度，我们必须要加快对医疗保障制度的改革，只有保证了城镇职工的最基本医疗需求，才能够促进整个城镇的发展，进而存进整个社会的发展。我国在1994年开始在两江实行医疗保障制度的改革试点工作，到了1998年就开始在全国的范围内正式启动城镇职工的医疗保险制度，并且在同年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，到现在为止，经过了十几年的发展和努力，我国的医疗保障制度也在不断地趋于完善。然而最近几年，我国基本医疗保险的参保人数在不断地增加，这使医疗保障基金管理部门的压力重大。因此，在保障所有参保人员利益的前提下，避免各种违规行为出现将是一个重要的问题。

1.医疗保险定点医疗机构管理当中存在的问题

1.1伪造虚假信息的诚实信誉问题

在这里主要提及的有冒名住院、挂床住院、伪造病历和医嘱等情况。所谓冒名住院就是说一些非参保人员以参保人员的名义住院的，并且违反规则享受参保人员的待遇，从而达到套取统筹基金的目的[2]。而有些医院为了争夺病源增加收益，即使发现了非参保人员冒充参保人员就医的，也会视而不见；所谓挂床住院就是说患者本人办理了住院手续，但是患者本人却不会一直呆在医院，等到治疗结束以后，患者再直接回家或继续上班。这一类患者多半都是病情较轻的患者，而病症也完全可以在门诊部门进行治疗；所谓伪造病例和医嘱，就是说参保人员和定点医疗机构的相关人员联合在一起，利用医保卡办理虚假的住院信息，并且编造出虚假病例，以达到诈取医疗保险基金的目的，这是一个性质比较严重的问题。

1.2通过“以药易药”的方式变通记账

当前，有很多家定点医疗机构不遵守医疗保险政策，将不属于医疗保险范围之内的药品当做是医疗保险范围内的药品应用，以此来套取医疗保险的统筹基金，这既是我们所说的“以药易药”。有很多参保人员都有这样的心理，既想使用昂贵的药物和高新的医疗项目，又想少花钱，而一些医院为了吸收这一类的参保患者，从而加大自身的收益，就会做出一些满足他们不合理要求的决定，因此就出现了以药易药的现象[2]。

1.3过度的医疗服务

目前有很多家定点医疗机构为医保住院患者提供过度的医疗服务，以此来为医保患者记上更多的账目。分析来看，我国当前有很多家医院都把自家医院医生的收入和其所作的业务相挂钩，这就为很多工作人员记假账提供了便利。然而医生和患者之间的信息不能相互协调，很多患者对于自身的病情都并不了解，只是知道住院费用将通过医保基金来支付，因此就会产生一种不用花自己的钱的负面心理。而那些对参保患者提供过度医疗服务的定点医疗机构则“大展身手”，只要患者一入院，无论是否相关，各种检测和治疗便应用到了患者的身上，以此来增加医院的经济效益。

2.医疗保险定点医疗机构监管的对策

2.1将医保定点服务搬进社区

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》当中的第五条原则，加强医疗服务管理，笔者认为，为了进一步强化医疗管理服务，可以将医保定点服务搬进社区。因为在我国社区卫生服务相对来说比较落后，很多医务人员的医务水平有限，因此不能够更好地服务患者，也不能更好地实现双向转诊[3]。因此，医疗保险监管部门需要从以人为本的角度出发，不要将目光仅仅局限在基金的管理和医疗行为的监管上，而是要更多地考虑社区门诊和社区服务站的建设。同时再通过行政政策的有效干预等相关途径，提高社区服务站医务工作者的水平，这样就能够吸引参保人员到社区卫生院就医，也就可以缓解参保人员就医贵的情况，还能够将病人进行合理分流，一举多得。

2.2完善费用的结算办法，控制费用的支出

对于医疗保险管理而言，医疗费用的结算办法是重要的管理手段。合理有效的结算办法能够将医疗机构的工作积极性调动起来，这样才能够让医保基金发挥出其最大的效益。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第四条原则规定，要健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。因此，笔者认为需要对当前的费用结算办法进行完善，以此来控制费用的支出情况。比如，医院可以规定，按照病种付费，或者按照住院的人次定额付费，也可以重复住院减免付费。总之，总结出合理的办法来对待医、保、患者三者之间的关系，才是最重要的。

2.3对社保诚信体系的建立

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第七条原则规定：要加强组织领导工作。笔者认为建立起社保诚信体系需要各个监管部门的共同努力，是加强组织领导工作的具体表现。基本医疗保险制度是一种互助共济的人道主义，更是我国传递社会主义精神文明的一扇窗口，对于社会保险诚信体系的建立具有重要意义，因此决不能允许欺诈行为的践踏。诚信体系的建立可以有效预防欺诈行为的发生，对于医疗保险定点医疗机构的完善具有重要意义。

3.结语

本研究主要针对医疗保险定点医疗机构监管中的问题和对策方面的相关问题做出了简要的分析和探讨，并且，笔者在文中也适当地提及了一些自己的主观看法。笔者认为在定点医疗机构当中，监管工作是非常重要的，因此建立一套完善的监管体制，不断完善监管条理对于整个定点医疗机构具有十分重要的意义，而这些则还需要更多的工作人员付出更多的努力才能实现。

参考文献：

[1]邢丽君.浅谈定点医疗机构的医保监管[J].新疆农垦经济，2011，12（08）：3214-3615.

[2]吴国扬.完善定点医疗机构的管理办法[J].胜利油田党校学报，2013，05（03）：2143-2144.

[3]陈伟.医疗保险机构与定点医院的混合博弈[J].管理科学文摘，2012，24（05）：3258-3259.

定点医疗机构范文第7篇

关键词：医疗保险；定点医疗机构；财务管理

国家实施医疗保险制度，目的是建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和职工、城乡居民个人的承受能力，保障职工或城乡居民的基本医疗需求的社会医疗保险制度。控制医疗费用的不合理增长，遏制医疗资源的不当浪费，是社会主义市场经济发展的必然需求，医疗保险制度最根本的目的是为了满足人们的基本医疗需求。当前，随着我国医疗保险制度的不断改革，进一步扩大了医保的覆盖面，参保人数也随之增多，如何对医疗保险定点医疗机构进行科学管理，控制医疗费用的增长速度，实现“收支平衡，稍有结余”的医保基金目标，是大多数医疗保险定点医疗机构所面临的共同问题。因此，对医疗保险定点医疗机构的财务管理现状进行分析和研究，具有十分重要的现实性意义。

一、医疗保险定点医疗机构财务管理的现状分析

我国医疗保险基金的支出是通过医保定点医疗机构对参保病人提供医疗服务的方式实现的。但当前由于医疗机构的补偿机制和自身利益的驱动不足，导致很多定点医院在为参保的入院病人提供医疗服务时，不能自觉严格地执行相关的医保政策。部分定点医疗保险机构对病人的住院费用结算时存在差误，为了套取更多的统筹基金，私自将住院次数分解；一些医疗机构对本医院的住院标准把握不到位，或是因为人为因素，为不符合住院标准的患者也办理了住院手续，大大加重了医疗保险基金的负担；一些医疗机构未设置严格的用药制度，为了谋取更大的利润，本来可以使用价格优惠、效果较好的普通类或国产药品，却私自为参保患者选用价格昂贵的珍贵药材或是进口药品，加剧了参保患者的经济负担。此外，很多定点医疗机构存在严重的滥检查现象，对参保的住院病人，不论是哪种病因，都必须进行一次全面的综合性检查，致使住院费用大大增加，还有些患者为了报销医药费，时常会出现冒名顶替的情况，这些客观因素在很大程度上增加了医疗保险管理的难度。

二、医疗保险定点医疗机构财务管理出现问题的原因探析

1.过度追求经济利益。很多定点医疗机构为了增加本医院的经济收入，过度谋求最大化的经济利润。此外，由于医院现行的规章制度存在弊端，导致很多医护人员的工资及奖金直接与本医院的经济收入相挂钩，致使很多医护人员没有从参保病人的利益出发，而是误导消费，不仅损害了参保人员的合理医疗需求，也在很大程度上加剧了参保患者的经济负担，这种现象在当前人均定额费用标准偿付的医疗保险报销中普遍存在。2.医疗服务市场具有垄断性。导致医疗保险定点医疗机构财务管理存在问题的另一个重要的因素就是医疗服务市场的特殊性。医院是医保的医疗服务的直接提供者，与其他服务行业相比，医疗服务具有自身的独特性，其实质就是一种垄断性的服务，对于绝大多数的参保患者而言，他们自身根本无法对医生制定的诊治方法和医疗质量进行判断，对他们而言，并不清楚自己需要进行那些检查、采取何种治疗方法，只能完全听从于医务人员。正是这种特殊的医疗服务，致使医院对参保人员的医疗服务需求采取有意识的人为诱导，从而增加治疗费用，最终谋取更大的经济利益。3.参保人员自身原因。一方面，对于大多数的参保人员来说，对当前国家出台的相关医保政策及用药范围等规定并不完全了解，对医院缺少有效的群众性监督和社会监督，从而为一些误导消费的情况提供了便利。另一方面，参保人员入院后因为从心理上害怕得罪医生和护士会影响自己的治疗，因此，很多患者会一味地听从医生和护士的各项安排，这又无形中“纵容”了医护人员，导致上述各种问题的出现。

三、提高医疗保险定点医疗机构财务管理的对策

1.加强宣传和学习，确保财务管理人员深入了解《医疗保险服务协议》。一是明确相关责任人掌握协议的内容。为了更好地履行该协议，定点医院的各职能部门必须明确具体的责任人，深入学习协议的各条款内容，这样才能减少各种违规现象的发生。协议中明确规定当定点医院对入院参保人员使用的药品高于国家或省级价格部门的定价；冒名顶替者或是不符合住院标准所产生的相关医疗费用；不能提供真实的病历、发票或是与参保病人的病情不相关的其它医疗费用；未经价格主管部门的批准而收费的项目等情况，均不属于医保报销的范围。因此，医院各科室在具体工作中，必须了解和掌握这些内容，按照协议条款开展各项医疗服务。二是指定专门人员负责保险相关事宜。随着医疗保险的覆盖面逐步扩大，参保人员数量明显增加，定点医院医疗保险患者的门诊及住院率随之升高，大大加重了相关的工作量。针对这一现实情况，医疗保险定点医院必须积极建立和完善相关的工作机制，设置相应的部门，配备专业人员及先进设备，财务部门应指定专门的人员负责医疗保险参保患者的住院登记，进行相关医疗费用的结算等工作。2.积极创新财务工作方法，加强与相关部门及患者的联系。医疗保险定点医院在开展财务管理工作时，所涉及的内容更加复杂，难度也较大。医保定点医院的会计核算与非定点医院相比，不仅要建立具体的收支明细科目，确保各项收支有凭据，在记账方式上应采用复式记账法，对医院发生的各项医疗保险费用要在相互联系的账上做双重记录。这种记账方式，一来可以明确了解医院各项医疗保险账款的往来业务；二来通过账户记录，可以将医院医疗保险经济活动的过程和结果完整系统的呈现出来。目前，我国医疗保险制度正在加快改革，给医疗保险定点医院的财务管理工作提出了新要求和新挑战，因此，医院财务管理部门必须充分认识到新形势下财务管理工作面临的新问题，并积极创新传统的财务管理方法，有针对性的采取解决措施。此外，还应从医院的实际出发，妥善处理好与各相关部门和服务对象的关系，最大程度的取得他们的理解、配合与支持，进一步提高医院财务管理工作的水平和效率。3.提高思想认识，健全财务管理制度。医疗保险定点医院的管理者和医护人员应提高思想认识，充分意识到医院财务管理工作的重要性。此外，完善的财务制度是财务工作的基础性保障，应根据实际情况，进一步完善医院的各项财务管理制度，用明确的制度遏制各种违规现象的发生。医院管理者及财务工作人员应充分认识到性环境下财务管理工作所面临的新问题和新内容，并将其科学合理的进行完善和细化，将财务规章制度的约束和防范作用充分发挥出来，确保财务管理工作的顺利开展。综上所述，当前我国医疗保险定点医院的财务管理工作面临着很多问题，应进一步完善医院的财务管理制度，不断创新财务管理方法，保证财务管理工作健康有序地开展。

参考文献：

[1]韦健.医院药品管理与成本核算存在问题及对策[J].中国卫生经济，2013,32(7):94-95.

[2]贾爱华.刍议如何避免定点医院医保财务风险[J].全国商情(理论研究),2014,07:88.

[3]汪斌.基于内部控制导向的中小企业财务管理研究[D].西安:长安大学,2013(4).

定点医疗机构范文第8篇

关键词： 新型农村合作医疗；道德风险；约束机制

中图分类号： C91

文献标识码： A

文章编号： 16723198（2013）06003102

1 引言

新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。为了提高广大农村人口的健康状况和抵抗疾病风险的能力，中国自2003年起在全国范围试点推行新型农村合作医疗制度，积极尝试解决农村医疗保障这个“老、大、难”问题。试点以来，取得了较好效果，2008年实现全面覆盖，参合率为91.5%，截至2012年6月底，已经达到参合率95%以上。参合农民的就医经济负担有所减轻，其就诊率和住院率均明显提高，农民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。但是，随着新型农村合作医疗工作的不断深入，新农合制度本身存在的缺陷和医疗服务市场的信息不对称等原因滋生的道德风险问题逐渐显露出来，成为制约新农合可持续发展的主要因素之一。因此，分析新农合定点医疗机构道德风险的形成原因及其控制手段，对新型农村合作医疗制度的正常运行与不断完善具有重要的理论意义和政策意义。

2 新农合定点医疗机构道德风险的表现形式

2.1 诱导医疗行为

诱导医疗行为是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识或信息诱导甚至强制患者进行不必要的医疗消费，主要形式有：（1）药品使用不合理、不规范。如多品种用药、超药品报销目录范围用药、违规使用有特别限定的药品、用药不对症、使用无明确疗效的药物、住院期间开外配处方等。（2）医疗服务提供过度。如对患者进行不合理化验与仪器检查（重复化验和大检查）、实施与患者病情无关或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目、擅自将治疗范围扩大或将治疗时间延长、为患者提供不必要甚至是有害的医疗技术服务等，加重了新农合医保基金与患者的支出负担。（3）乱收费。如自行提价或不按规定及时调价擅自收费、通过增加服务项目来增加医疗服务的数量并单独收费、将应一次收费的项目分解成若干项目收费、医院或医生人为地降低服务质量但收费标准维持不变等。（4）不坚持出入院标准。如将无重大疾病者或应当在门诊检查或治疗的病人收治住院、在患者经住院治疗后病情好转或痊愈而可以出院的情况下却继续延长其住院天数、定点医院编造未住院患者的住院病史等相关资料并据此结算费用等。

2.2 医、患、管相互合谋行为

医、患、管相互合谋行为指医疗服务定点医院医生与参合农民或农经办管理人员之间进行合谋，骗取或变相骗取新型农村合作医疗补助资金。具体到新型农村合作医疗运行中存在的现象表现为：医患联手开具虚假新农合保险支付项目，将非新农合保险支付病种按新农合保险支付病种申报；医院为患者虚开上下联不符的票据，骗取新农合保险基金；将普通药写成门诊特殊病用药；医院为患者造假病历等等手段。医患合谋先天具有隐蔽性，不易被发现，严重影响到新型农村合作医疗保险的运行。

3 新农合定点医疗机构道德风险的成因分析

3.1 医疗服务本身的特性为定点医疗机构道德风险的产生提供了可能

（1） 信息不对称。医疗服务供方产生道德风险的根源即是信息不对称。在医疗服务市场上，医疗服务供方处于绝对的垄断地位，医疗服务需方缺少信息，所以医疗市场是一个由于信息不对称导致的不完全竞争市场。由于医疗服务的高度专业性和技术性，医疗服务供方对于医疗服务需方即患者来说处于专家的地位，且由于拥有患者的处方权而掌握主动；而参合农民患者在接受治疗时就处于一种被动状态，认为在医院中只要是医生所说的都必须听从，不能讨价还价，难以控制医疗服务消费的种类和数量，使得医疗服务机构具有诱导需求的能力和内在动力，从而导致医疗服务供方产生道德风险。另外，在新型农村合作医疗的三方主体关系中，新农合管理部门属于委托方，定点医疗机构和参合农民同属于方。农经办由于各种限制无法直接参与到诊疗过程中去，既缺乏定点医疗机构的医疗服务信息，也无法完全掌握参合患者的病情信息，从而处于信息劣势地位。此时，掌握信息的医疗服务供需双方就有可能产生道德风险来“合谋”骗取新农合基金。

（2） 医疗需求缺乏弹性。决定需求的价格弹性主要有三个因素，即商品本身的性质、替代品的价格与可获得性和考察时间长短。医疗服务可以说是一种生存必需品，或者说是一种硬性需求，需求对价格的弹性很小，在医疗服务具有趋高性的状况下仍很难被抑制。因为生命的无价性，患者一般倾向于选择最优质安全的治疗，为了治病甚至愿意倾家荡产，而不是根据自己的经济实力来理性地选择相应的医疗服务，所以在接受医疗服务时，贫困者所需支付的医疗成本并不明显低于富裕者。医疗服务价格不随供求变化及时调整的现象，也为诱导需求提供了条件。这样，定点医疗机构向参合农民患者提供优质服务甚至过度医疗服务，将会得到接受。

（3） 疾病治疗和医疗消费的不确定性。患者的个体差异性、治疗方案的可选择性和治疗结果的不确定性都属于疾病治疗的不确定性，由于这些不确定性，患者难以区分每一治疗方案间的边界。由于医生自身的效用与其提供的服务量成正相关关系，医生就有可能以自身利益最大化为出发点来选择治疗方案，对患者进行诱导医疗。同时医生从规避风险的角度出发，通常对患者采用“最好的医疗方法”以减少医疗事故、防止自身受牵连，如建议患者做“高、精、尖”医疗设备等昂贵检查，甚至使用一些与患者疾病无很大关系的特效药和保健药等。

3.2 新农合管理体制的缺陷为定点医疗机构道德风险发生提供了便利

（1） 参与主体的角色错位和利益冲突。新农合管理机构大多设在卫生行政部门，定点医疗机构的上级主管也是卫生行政部门。这实际上形成一种管办一家的体制，削弱了管理部门对定点医疗机构的监督效果，更不利于对定点医疗机构的不规范医疗行为进行控制。同时，卫生行政部门的监督深度不够，对医疗机构的监督主要是单纯的行政监督，其虽然是医疗行业的管制者，但职能主要停留在行业规制、业务指导层面，未将市场的资源配置和监督作用利用起来。另外我国医疗保障管理者也未能扮演好医疗服务第三方购买者的角色。这种参与主体职能之间的重合无疑为新农合定点医疗机构道德风险的发生提供了温床。

（2） “以药养医"的医疗服务价格补偿机制。目前，定点医院的补偿渠道主要有三个：政府财政补偿、医疗服务收入及药品差价收入。随着国家医疗体制改革的进行、国家对医院补偿政策的变化，政府对医院差额拨款与税收优惠的规模逐渐缩小，我国医疗机构成为了独立经营、自负盈亏的实体，需要更多地通过市场方式来形成收入。而另一方面，医疗服务收费实行政府定价，受到严格的管理和控制，医院长期按低于成本的价格收费，医疗技术劳务价格严重偏低，医院不能从医疗服务上得到足够补偿。为减轻政府投入，国家允许高新技术大型贵重检查项目的收费价格被提高、药品销售收入的15-30%的差价可为医院所得来弥补医院的补偿不足，这就在医药不分的情况下诱发了医生提供过度医疗。医疗服务供方进一步被医疗服务价格补偿机制不完善刺激进行创收。

3.3 新农合基金支付方式促使定点医疗机构道德风险的蔓延

目前我国各地的新型农村合作医疗大多实行的是按服务项目付费的事后报销的支付方式。在按服务项目付费方式下，定点医疗机构面对的是软预算约束，控制成本或限制服务数量的激励不够强，容易倾向于提供过度医疗服务和滥用高新技术和昂贵药品，因为能够得到与治疗手段与服务相应的补偿。另外，由于医疗市场信息不对称与第三方付费方式，供方将有更强烈的诱导需求倾向。

其次，由于新农合中“第三方支付”制度的存在，参合患者既缺乏控制医疗费用的动力，也不会对医疗供方的费用进行严格监督。更有甚者，参合患者与医方可能联合起来骗取新农合基金，最终结果导致大多数参合农民利益受损，小部分人获利，这严重冲击合作医疗基金。

4 新农合定点医疗机构道德风险的控制与规避

4.1 引进约束机制，探索新的医疗费用支付方式

上文提到目前我国各地的新型农村合作医疗实行的是按服务项目额向医疗机构进行支付的偿付方式，支付发生在医疗服务提供之后，属于后付制。在这种方式下医疗费用与医疗机构收入成正相关关系，医疗机构不承担费用风险，因此容易产生诱导需求的道德风险。而新农合监管机构由于不可能也无法参与医疗服务过程而处于被动地位，只能事后审查账单，这在人力、时间和专业知识的限制下往往达不到期望的效果。为了控制医疗供方道德风险，可以改变偿付方式，用预付制来取代后付制。预付制是指在医疗供方提供服务之前，医疗保险机构就提前依合同参照一定的标准向医疗机构支付医疗费用。在预付制下，定点医疗机构会自动自觉控制医疗费用，尽可能以低于预付固定价格的费用来提供服务，保留固定价格与实际成本之间的差额来提高自身收益。

预付制主要包括总额预付、按病种预付、按人头偿付这三种方式。三种支付方式各有利弊，可借鉴其他国家的经验，并结合新农合各实施地的实际情况，以总额预付为基础，测算出各年度各医院住院和特殊门诊的医疗费用总额，然后与病种预付制进行组合，根据国际疾病分类法将疾病分为若干级制定标准并进行预付。

4.2 建立定点医院信誉等级评审和进退机制

目前的新农合试点过程中，定点医疗机构大多是公立医疗机构，而民营医疗机构尚未进入到体制中。目前这种体制不利于医疗机构之间形成良性竞争局面，也不利于定点医院主动控制自身的道德风险。因此，在保证医疗服务提供的前提下，严格定点标准、在定点医疗机构的选择上引入竞争机制，对于控制不合理费用非常必要。

第一，建立定点医疗机构信用等级评审机制，完善信用等级评审指标体系。可每年定期对定点医院执行新农合政策的程序与效果进行全面评估，评定其信用等级并形成规范，然后在新农合管理和费用支付上应根据各定点医院对应的不同信用等级实施差别对待政策，对于不能达到评审标准的定点医院进行降级或取消定点资格。另外，将医生的信誉评估等级与医院定点资格联系起来，可赋予医师协会更多的监督职能，对违反行业规范的医生，医师协会可直接进行处罚，如直接吊销执照、严重者取消其定点资格。通

过评审结果，引导参合农民选择信用等级高的医院就医配药。这将激励定点医疗机构更重视单位信誉、积极提高服务质量，进而控制医疗服务供方道德风险的发生。

第二，在医疗市场上逐步引入竞争和激励机制，完善定点医疗机构的进退机制。允许一部分达到定点标准的民营医院进入定点医院目录，并根据医疗机构的在医疗费用、服务质量上的不同表现，对其实行淘汰制。对于在新农合运行中违规行为严重的定点医疗机构，应终止其定点资格并对其实行市场禁入。通过这种在国有和民营医院间引入竞争机制的方式，能够打破目前新农合医疗市场上的垄断局面，促进医院提高服务质量，医院降低医疗成本的动力也会得到进一步刺激。另一方面，在管理水平允许的前提下，可允许参合农民自主选择医院进行医疗，从而使得各医院自发展开优质服务的竞争来吸引参合者。这就可以促使医疗机构产生自我成本约束的主动需要，改变经办机构控制费用的被动地位，从而以较低的成本达到抑制医疗供方道德风险的目的。

4.3 建立科学合理的医生收入分配机制

目前医生进行诱导需求、开大处方，很大程度上是由于不少医院将医生的个人收入与其对所属科室为医院创造的经济收入相挂钩。要改变这种状况，首先，各定点医疗机构必须正确处理医院、科室、个人三者之间的利益关系，合理制定医院内部分配制度。增加医生的基本工资与基本工资在工资总额中所占的比例，从而提升医务人员的价值定位；其次，应取消医生额外收入与门诊及科室收入挂钩，改为与服务质量和医生声誉级别挂钩，医生声誉级别可取决于疾病治疗数量（手术量及难度）、治疗效果（手术质量）、服务态度（病人满意度）、被投诉次数、大处方的次数等。这样可以激励医务人员通过努力提高自己的技能和服务质量的方式来提高自己的信誉级别并增加收入，同时规避医生的道德风险。

参考文献

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[4]叶明华.多重道德风险与新型农村合作医疗运行模式优化研究[J].农村经济，2010，（12）.

[5]魏宁宁，高选.新农合制度运行中风险识别与监管机制研究[J].长江论坛，2011，（1）.

定点医疗机构范文第9篇

第一条为进一步加强和规范珠晖区医疗保险定点医疗机构的管理，特制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质并已正常开业一年以上，经珠晖区人力资源和社会保障局审查确定了医疗保险定点资格，与珠晖区医疗保险基金管理中心（以下简称区医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为珠晖区各类医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医院、药店。

第三条珠晖区人力资源和社会保障局制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理珠晖区及全市区范围内医院、零售药店的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由珠晖区人力资源和社会保障局发放定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第四条区医保中心对取得定点资格并经验收合格后的医院实行协议管理。制定的医疗保险服务协议，应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约处罚。签订协议有效期一般为1年。协议到期定点医疗机构应及时续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第五条区医保中心应及时向定点医疗机构通报基本医疗保险政策和变化情况，向定点医疗机构提供及时准确的参保人员信息，按照协议规定结算，向定点医疗机构拨付应由区医保中心支付的医疗费用。

第六条定点医疗机构有义务为区医保中心提供与医疗保险有关的数据资料和凭证，并配合区医保中心采取各种形式查房（如现场摄像等），并有义务向参保人员宣传和解释基本医疗保险的有关政策。

第七条定点医疗机构必须确定一名院领导负责基本医疗保险工作，并建立专门机构和配备专门人员负责具体业务和管理，建立健全与基本医疗保险配套的规章制度，保证基本医疗保险工作的顺利进行。

第八条定点医疗机构应在单位显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌。

第九条定点医疗机构应建立基本医疗保险专用挂号窗口、刷卡窗口、取药窗口和办理医保人员住院服务台，为参保人员就医提供方便。定点医疗机构应将各项医疗收费标准在醒目场所公布，接受参保人员监督。

第十条定点医疗机构必须按照基本医疗保险网络建设要求，自筹资金配备相应的计算机软、硬件设施，严禁实行药品、诊疗项目等二次匹配（即通过人为替换，使得实际使用的药品或诊疗项目等名称与录入电脑名称不符）。

第十一条定点医疗机构诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不断提高医疗服务质量。

第二章定点医院服务管理

第十二条定点医院应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为珠晖区各类（职工医保、居民医保、新农合）医疗保险参保病人（以下简称参保病人）服务；珠晖区医疗保险定点医院必须实行首诊责任制，不得无故推诿参保病人；参保人员投诉定点医院工作人员有违反医疗保险有关规定或态度恶劣的，定点医院应认真查实，按照有关规定严肃处理。

第十三条定点医院必须认真贯彻执行国家卫生部及湖南省卫生厅制定的疾病临床诊断和疗效判断标准、急危重病诊断和抢救成功标准、护理综合质量考评标准和医疗操作常规及病历书写规范，建立医疗、护理、医技质量控制体系及规章制度，按时检查、评估。

第十四条参保人员治疗过程中发生医疗纠纷时，定点医院应及时通知区医保中心，区医保中心可根据医疗事故鉴定结论决定是否支付。凡定点医院诊治参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知区医保中心者，不论处理结果如何，区医保中心都将拒付所涉当次医疗费用。定点医院多次发生医疗纠纷或事故造成严重后果时，区医保中心可单方面解除协议。如为医疗技术，治疗意外造成纠纷，定点医院与病人协商解决，减免病人医疗费用，区医保中心亦相应减免支付。

第十五条定点医院收治参保病人住院，如不符合医疗保险规定的病种范围，所发生的医疗费用，区医保中心不予支付。

第十六条定点医院在参保人员办理入院登记手续时一方面应认真核实身份，审查《诊疗手册》的真伪，验证IC卡是否有效，发现证、卡与入院病号不符时，应拒绝办理医保的入院手续并扣留相关证件，并及时通知区医保中心，防止冒名顶替；另一方面必须在医院管理系统与医保前台同时办理入院登记。参保人员入院后，其《诊疗手册》由定点医院各临床科室集中管理。

第十七条定点医院应严格掌握病人入院指征。定点医院不得将不符合住院指征的参保人收入住院、不得分解住院和变相分解住院，对于急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、慢性胃炎及鼻窦炎、慢性阴道炎、宫颈炎、慢性盆腔炎、宫颈息肉等病症除危重病人外原则上先上门诊或急诊留观处理，留观72小时后，根据病情确需住院的再收住院。经治医生在住院病历中要记录门急诊处理情况，否则，未达入院指征的参保人员的医疗费用由定点医院承担。

第十八条定点医院收治参保病人住院应遵循专科专治的原则。定点医院在收治参保病人住院前，除急重症、疑难病例外原则上应在门诊做必要的辅助检查后再收住院，做到专科专治，减轻参保病人的经济负担。

第十九条定点医院应要求参保病人住院期间24小时在床在院，区医保中心定期或不定期组织查房，当次查房不在院不在床者，将通知定点医院终结其住院费用，以当次查房不在床为准，其后发生的住院费用区医保中心不予支付。

第二十条参保病人出院时，定点医院应在《诊疗手册》上详细填写好本次住院治疗及转归情况，定点医院不得以指标控制或人均包干费用为由将未达出院指征或治疗尚未完成的参保病人催赶出院或作自费住院处理。定点医院因出院指征把关不严，导致参保病人因同一种疾病出院28日内再次住院的，区医保中心对上一次的住院医疗费用予以拒付，特殊情况需在办理入院手续前报区医保中心备案。参保人员达到出院指征时，定点医院应及时为其办理出院手续，符合出院指征而参保人拒绝出院的，应及时通知区医保中心，必要时组织院内医疗技术鉴定小组鉴定,对故意拖延住院时间所增加的医疗费用，区医保中心不予支付。

第二十一条定点医院因技术和设备条件有限，对不能诊治的参保病人和因病情需要转诊治疗者，应按有关规定程序办理转院审批手续。

第二十二条定点医院应建立住院费用一日一清单制度，参保人住院期间发生的一切医疗费用，明确列出政策规定病人应支付的自付比例及金额，定点医院必须每日将清单交病人或家属签字，没有清单或没有签字的可视情况2-5倍拒付当日费用。

第二十三条定点医院应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须向参保病人或家属告知并签字认可，方可收费。

第二十四条经有关部门查实定点医院单位、科室、个人非法接受“药品、检查、材料”回扣时，区医保中心将拒付该项目本年度的全部支付费用。

第三章定点医院诊疗项目管理

第二十五条定点医院所使用的人工器官、体内置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必须实行公开招标采购，并将采购情况（包括采购的厂家、品种和招标价格、零售价格、三证等）报区医保中心备案。

第二十六条定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征。不能将一些特殊项目列为常规检查，确需使用特殊项目时，应在病程记录中说明理由。

第四章定点医院医疗保险用药管理

第二十七条定点医院对参保病人使用药品，应严格按省《药品目录》及最新调整的相关政策的规定执行。县级及以下医院存在滥用抗生素、超级用药等现象，经查实将按最基本的标准支付，因滥用抗生素、超级用药而产生的费用由医疗机构承担。

第二十八条定点医院对《药品目录》内的药品配备率要达到85%以上，对质优价廉、常见病及多发病的医保药品应优先配置，保证供应。对于治疗效果相当、成分相同的药物，应选择价格相对低廉的使用。

第二十九条定点医院应认真做好《药品目录》的匹配工作，由于定点医院药品匹配失误而导致参保病人或医保基金多付的费用，由定点医院负责清退。

第三十条定点医院应严格执行药品购销的主渠道，保证用药安全。定点医院为参保病人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此发生的一切医疗费用区医保中心不予支付。

第三十一条参保病人出院，只限带口服药，急性疾病不超过3-7天的药量，慢性疾病不超过15天药量，带药品种不得超过4种，并在出院记录中详细记录。超过以上标准的费用区医保中心将不予支付。

第三十二条定点医院应允许门诊治疗的参保病人，持定点医院医师所开处方到协议零售药店外购药品，不得干涉参保病人的购药行为，外购药品的处方应使用汉字，字迹工整，并加盖定点医院门诊专用章。

第五章定点医院费用审核结算及支付

第三十三条参保病人入出院信息，定点医院应当日登记在册备查，每周变动情况在最末一工作日以电子或纸质文档方式上报区医保中心。入出院信息包括：姓名、性别、年龄、入出院时间、入出院诊断、住院号、病室床号、住院医疗费用等。未按以上规定操作的，区医保中心将不予结算。

第三十四条定点医院对当日出院的参保病人所发生的医疗费用应做到当日结算（节假日顺延）。

第三十五条定点医院应在每月5日前（节假日顺延），将参保病人上月的医疗费用对账单及明细报表报区医保中心,由区医保中心进行审核、结算。区医保中心对参保病人在定点医院所发生医疗费用的审核意见，定点医院应在接到后五日内及时向区医保中心反馈，超过时间不反馈的，区医保中心视同定点医院同意其审核意见并予结算。

第三十六条定点医院按项目付费人次指标最高比例不超过平均住院人次标准费用的原则上每月预结，每季度清算，超出部分予拒付。

第三十七条在审核结算中，区医保中心有权拒付不合理费用，定点医院同类型不合理费用再次发生，区医保中心按不合理费用的2－5倍予以拒付。

第三十八条参保人投诉定点医院拒收符合条件的参保人，区医保中心查实后，除由定点医院承担责任外，每发现一例，扣除当月一例平均住院人次标准费用。

第三十九条如定点医院医疗服务存在冒名顶替、弄虚作假、门诊转住院、挂床住院、延长住院天数等行为，一经查实，区医保中心先拒付违规病例本次所有医疗费用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病历病人按10倍放大拒付，情节严重或近年来多次发生违规现象的，区医保中心可立即暂停执行本年度协议2至6个月，并在下年度签订服务协议时，对各项结算指标下浮一个档次（按医院等级降低5%-10%结算）；违规行为情节特别严重的，区医保中心可提请区人力资源和社会保障局取消其定点资格；涉嫌违反法律的，区医保中心有权向司法机关移交。

第四十条定点医院应保证住院病人全部在院在床。区医保中心以当次查房的人次作为基数，如在院在床率低于95％，则拒付在院在床率以下人次数的平均住院人次标准费用。

第六章定点协议药店管理

第四十一条区定点协议药店采购药品要根据“按需进货”、“择优选购”原则，并应配备和销售国家基本药物。购药途径必须符合国家法律和药品监督行政管理部门的有关规定；药品注册商标、批准文号和生产批号等必须符合国家有关规定；药品包装、标签及说明书符合标准，有厂方检验合格证；进口药品应有《进口药品注册证》和《口岸药检所检验合格报告》复印件，有必要的中文标识。

第四十二条区定点协议药店购进的药品，应根据原始凭证，严格按照规定，逐批验收，并有完整、规范的验收记录。药品储存按要求分类陈列和存放，不同性质的药品不得混存，混放，室温及环境要求符合有关规定。

第四十三条柜台陈列药品应明码标价，价格符合物价政策规定。

第四十四条区定点协议药店销售人员应熟悉所售药品的性能、规格、价格，正确介绍药品的用途、用法、禁忌及注意事项。处方配药必须经药师审核，签字后方可发药，并保存处方两年以上备查。

第四十五条区定点协议药店不得有下列行为：

1、在药店内摆放和经销日常生活用品和食品类物品的；

2、不按处方剂量配药的；

3、向参保人员销售假药、劣药及过期药品的；

4、擅自更换或代用处方所列药品；将处方所列药品换成非准字药、保健品、其他药品等行为的；

5、违反国家、省药品价格政策，造成不良影响的；

6、违反国家其他有关法律、法规和政策行为的。

出现上述违规行为除放大3-5倍拒付相关违规费用外，若违规行为一般，未造成影响的，暂停协议6-12个月；违规行为较重，造成一定影响的，不再续签协议3-5年；违规行为严重，社会影响恶劣的，永久退出协议零售药店管理。

第四十六条区定点协议药店应在每月5日前，将参保人帐户消费额报送区医保中心，由区医保中心进行审核、结算，并按时拨付已结算费用。

第四十七条区定点协议药店必须及时对刷卡信息进行录入和传输，保证参保人的当日费用当日录入，当日传输给区医保中心，并保证信息录入的准确性。

第七章附则

第四十八条本办法由珠晖区人力资源和社会保障局负责解释。

第四十九条本办法未尽事宜由医保中心与定点医疗机构的协议补充。

定点医疗机构范文第10篇

Xiong Huiping； Shi Bin； Li Zhiguo； Lei Lei；Yang Hang

（Affiliated People's Hospital of Hubei Medical College，Shiyan 442000，China）

摘要： 在全民医保大环境中，定点医疗机构是医疗保险制度改革的载体，而医疗机构的医保审核窗口在患者从入院到出院的审核中发挥着重要作用。本文简要概述了医保审核窗口的重要作用。

Abstract: In the environment of civil medicare, Fixed medical organization is the carrier leading to the reformed medical insurance system. However, the health-care auditing window plays an important role of auditing for patients in the proceeding of hospitalization. This article summarizes the functions of the health-care auditing window.

关键词： 医疗保险 医保审核窗口 参保患者

Key words: medical insurance；health-care auditing window；insured patients

中图分类号：R2 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）21-0323-01

0引言

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作顺利地有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一。医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[1]。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是基本医疗保险制度改革成败的关键[2]。而医院既是医疗服务供给者，又是医、保、患三者的交汇点和代言人。因此正确认识和促进医院医保审核在医保政策运行中的作用及地位尤为重要。医院中行使此职能的是医院的医保科，它是正确执行医保政策的主战场，因此我院自1999年实施基本医疗保险政策以来安排专业人员设立医保审核窗口，直接服务于参保患者及临床科室，为促进医保政策具体有效运行发挥了积极作用。

1医疗保险制度的一线宣传者

现今阶段我国基本医疗政策各地均在结合当地实际经济情况在不断摸索，医保的各种新政策不断出台。医保审核窗口作为定点医疗机构的一线前沿直接面对参保患者，在服务患者的同时也要宣传医保政策。这就要求医保审核窗口人员必须及时掌握政策变化，随时向患者宣传好、解释好，使患者理解医保政策。我院医保审批窗口通过张贴通知、海报、窗口咨询、电话咨询等方式，把具体医保政策准确向参保患者宣传到位，使参保患者进一步理解医保政策，理解医院的难处，做好医保政策的传达人。

2医保制度执行的甄别者

我院医保审核窗口承担着城镇职工医保、城镇居民医保、新农合病人的出入院审核的相关工作。我院医保审核窗口根据医保政策规定，参保患者入院时持医疗保险卡及住院单经我窗口审核，以排除因工伤、酗酒、交通事故等不属于基本医疗保险范畴者予以医保登记，对于不属于基本医疗范畴者耐心解释，使患者正确理解，有效地减少了参保患者不合理住院费用的发生。发挥纠偏堵漏作用。

同时，基本医疗保险制定了三大目录，即医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。医保审核窗口根据三大目录对患者需要使用的药物、诊疗服务项目进行严格审批，避免了医务人员开大处方人情方的发生，使患者少花钱治好病。

3医、保、患最好的沟通者

用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，是医保改革的宗旨。在医-保-患三者关系中，医保科在其中既是政策具体执行者，又发挥重要的沟通桥梁作用。关键在医院要提供高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象，以赢得参保患者的认可，这是医院生存和发展的动力和根本。我院医保审批窗口一方面通过张贴通知、海报、接受窗口咨询、电话咨询等方式，把具体政策准确宣传到位，使参保患者进一步理解医保政策，理解医院的难处，做好医保政策的传达人；另一方面收集、整理实际工作中遇到的问题以及良好的建议，经统一整合后反馈至医保中心。同时通过与临床科室医生护士交谈、电话等方式沟通和协调，以确保临床医护人员能在第一时间准确地理解医保政策。

4参保患者医疗费用合理使用的控制者

我国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”，因此医疗费用的快速攀升己成为我国医疗保险所面临的严重问题。如何提高医疗服务质量，降低医疗成本和控制医疗费用，己成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战[3]。为了避免医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡，我院实行对参保患者医疗费用进行严格审核。因患者病情需要进行相关的特殊检查，特殊用药，特殊治疗项目，经医生开具审批单由审核窗口按照相关医疗保险制度审批后方能使用，有效地遏制了医生开人情方及不合理检查用药的发生。

5参保患者意见的反馈者

参保患者及时享受基本医疗保险待遇是建立在医保基金的有效征集的基础上的。我国的医疗保障制度是针对不同人群，有目的地逐步发展起来的，受益人群由少到多，受益范围由窄到宽。其中城镇职工基本医疗保险最早实行，一般单位有专人管理，故很少发生不理解缴纳医保基金问题。而我市城镇居民医保自2008年8月实行以来，由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于城镇职工医保。居民保险的覆盖范围较广，包括老年人、儿童、在校学生、非从业居民等。居民医保的基金缴纳存在费用标准不理解及缴费时间不了解的情况，医保窗口工作人员及时与医保局居民医保办联系沟通，将医保缴费政策及时告知患者，避免因中途断保影响医保待遇的享受。

参考文献：

[1]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，

11，（4）：191-193.

[2]邵伟彪，章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨[J].中国卫生经济，2004，（3）：32.