区医疗保障工作要点

总体要求：坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的和二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻考察和对医疗保障工作的重要讲话指示精神，按照省委省政府、市委市政府和国家、省医疗保障局、市医疗保障局决策部署，坚持以人民为中心，以《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为指导，完善制度、健全机制、深化改革、优化服务，不断提升医保治理能力现代化水平，推动全区医疗保障事业高质量发展。 

一、全面加强党的建设 

1.突出政治机关建设。学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻考察和对医疗保障工作的重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院及省委省政府、市委市政府重大决策部署。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。 

2.强化党风廉政建设。深入学习贯彻中央纪委五次全会精神，强化全区医疗保障系统党风廉政建设工作，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡视、市委巡察、审计反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义持久战、攻坚战。 

3.发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。深入开展党史学习教育，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题，做到“学党史、悟思想、办实事、开新局”。精心组织建党100周年庆祝活动，持续开展“新医保·心服务”党建品牌创建工作，不断提升全区疗保障系统行风建设水平。 

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴 

4.落实脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，严格执行《市健康脱贫综合医疗保障负面清单》，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。 

5.合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障能力，确保农村低收入人口应保尽保，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。 

三、完善公平适度的待遇保障机制 

6.完善基本医疗保障制度。按照国家和省工作要求，健全统一规范的职工基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。 

7.完善职工医保门诊保障机制。根据国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法，建立门诊共济保障机制。落实省基本医保门诊慢特病管理政策，执行省定基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。 

8.健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度、统一规范的城乡居民医疗救助制度。 

9.深化长期护理保险试点工作。扩大长期护理保险待遇保障范围，优化长期护理保险居家护理待遇政策，提升居家护理人员长期护理保险政策获得感。探索建立长期护理保险信用评价机制。 

四、健全稳健可持续的筹资运行机制 

10．全面做实基本医疗保险市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医保市级统筹。 

11．实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家和省规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。 

12.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。加强医疗保险财务和统计数据分析、应用工作，定期开展基金运行分析，健全基金运行风险评估、预警机制。 

五、建立管用高效的医保支付机制 

13.推进医保支付方式改革。推进以按病种（分值）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费省级试点工作。统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种付费、同病同保障、“两病”按人头付费、医共体按人头总额预算和精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。 

14．做好医保目录管理。完善基本医保用药管理政策措施，做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，平稳有序做好省级增补药品消化任务的落实工作。调整基本医疗保险门诊“双通道”管理药品目录。制定基本医疗保险门诊慢特病诊疗项目和医用材料目录。 

15.加强“两定机构”协议管理。学习宣传贯彻《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），完善医保协议范本内容。规范“互联网+”医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药“双通道”机制。 

六、保持基金监管高压态势 

16.开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全区开展定点医疗机构违规违法行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，继续深挖彻查，保持高压态势。 

17.开展存量问题“清零行动”。针对医保局成立以来至2020年12月，经巡察审计反馈、督导暗访、飞行检查、举报、自查自纠等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，组织开展针对性专项检查。 

18.完善基金监管长效机制。加快推进医保智能监控系统建设，积极运用大数据筛查、视频监控等创新方式，完善欺诈骗保举报工作机制，鼓励群众监督。落实县域医共体驻点监督、医保社会监督员、网格化监管、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管能力。大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，组织开展专题集中宣传月活动。加快推进医保基金监管信用体系建设国家试点，高标准通过国家局终期评估验收。 

七、协同推进医药服务供给侧改革 

19.常态化实施药品耗材集中带量采购。深入推进国家、省级组织常态化药品、高值医用耗材集中带量采购落地工作。继续推进国家集采药品向民营医药机构延伸扩围。做好国家和省集采药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。继续探索实施市级以联盟形式，分类、分批开展药品、医用耗材集采工作。探索实施短缺药品的保供稳价工作。 

20.深化医药服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整政策，促进医疗机构自主合理控制成本，积极跟进实施“填空式”调价法，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新开展医疗服务项目试行价格备案工作。探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革。

21.加强医药价格监测和信用评价工作。依托省医药集中采购平台，做好国家、省集采药品、谈判药品、短缺药品等价格监测工作，做好药品价格和供应异常变动监测预警报送。建立实施医药价格和招标采购信用评价制度，做好基层药品配送工作。根据医药企业药品耗材供应情况、配送情况、价格等行为进行信用评定和结果运用。对媒体曝光的本地区医药失信案例全部落实信用评价制度。

八、推进长三角医疗保障一体化发展 

22.推进长三角医疗保障一体化发展。按照《2021年长三角医保一体化发展工作要点》，推进实施统一的基本医疗保险政策。以统一医保药品目录为突破口，有计划逐步实现长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。 

九、提升医疗保障精细化管理水平 

23.推进“智慧”医保平台建设。全面推进医保信息化平台建设，建立统一、高效的医疗保障信息系统。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。 

24.贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，高质量按时完成落地工作。 

25.推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展宪法宣传周活动，落实规范性文件合法性审查制度，做好行政复议及行政诉讼工作。 

十、优化医疗保障公共服务 

26.规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。 

27.完善医保异地就医结算制度。完善异地就医基金支付方式和结算管理机制，建立异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，推进省内定点药店异地刷卡结算。 

28.促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，切实提高医保经办服务适老化水平。优化异地就医备案审核管理，实现全市“小程序”备案服务全覆盖，推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。 

29.做好肺炎临时综合保障服务。按照国家和省统一部署，落实疫情期间特殊保障政策，做好肺炎疫苗经费的保障工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务方式，切实做好肺炎患者救治费用医保结算工作。