医保局工作总结及工作计划

2020年，在县委、县政府的领导下，在人大、政协的监督下，在州医保局的指导下，我局紧紧围绕2020年医疗保障工作重点，贯彻落实医保扶贫工作，有序推进医疗保障日常工作，切实加强医疗保障基金监管，维护基金安全，有效打击欺诈骗保行为，结合我局实际情况，现将我局2020年度工作总结及2021年度工作计划报告如下。

一、参保扩面情况

（一）我县共有8100人参加职工基本医疗保险，其中在职5970人，退休2130人，供养比为2.8:1。

（二）我县共有62888人参加城乡居民基本医疗保险，完成目标任务数64800人的97.05%，城乡居民参保人数较去年下降较多的原因是：一是缴费标准的提高，导致部分居民参保积极性下降；二是外出务工和就学人员在异地参保；三是全省开展重复参保清理导致参保人数下降。

（三）当前建档立卡贫困人口为11695人，已全部在医保系统中进行了身份标识，其中：参加2020年城乡居民基本医疗保险的有11518人，参加县内职工医保有121人，参加县外州内职工医保有54人，参加州外职工医保有2人。

二、基金收支情况

（一）城镇职工各险种收支情况。

1.收入情况。截止目前，职工医保各项基金共计收入5982.36万元，其中职工医保统筹基金收入3833.04万元；个人账户基金收入1102.46万元；单建统筹基金收27.06万元；大病保险收入173.75万元；机关事业补充医疗保险基金收入840.52万元，转移收入5.53万元。

2.支出情况。截至目前职工医保各项基金中心经办共计支出1342.79万元，其中职工医保统筹基金支出443.81万元（含生育保险支出106.99万元）；个人账户基金支出846.14万元；单建统筹基金支出1.47万元；大病保险支出12.95万元；机关事业补充医疗保险支出38.42万元。

（二）城乡居民各险种收支情况

1.收入情况。截止目前，城乡居民基本医疗保险基金总收入为1535.26万元，其中个人缴费收入1492.06万元、建档立卡户财政代缴43.56万元、利息收入7.21万元。

向州医保统筹基金申请待遇支付资金3493.28万元。

2.支出情况。截止目前，城乡居民各项基金中心经办总支出为2057.16万元，其中住院支出1694.82万元、门诊支出211.12万元、大病保险支出151.22万元。

（四）大病医疗救助情况

上年结余533.92万元，今年收入374万元，利息收入1.7万元，住院救助支出600.09万元，门诊救助支出33.85万元，上解州级备用金50万元，现结余225.68万元。

三、工作开展情况

（一）多措并举做好疫情防控工作。一是及时成立了疫情防控工作领导小组，负责应对疫情的联防联控相关工作和信息报送。二是抓好疫情应急医疗保障机制的落实，给县人民医院预拨100万肺炎治疗医疗保障备用金，将符合卫生健康部门制定的诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目，纳入医保基金支付范围；治疗发生的医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额预算管理，实行按项目付费；优化结算流程，缩短报销周期，减少人员流动带来的传染风险。三是及时启动了防控病毒疫情相关商品价格监测工作，确保疫情相关商品价格稳定。四是切实加强单位职工活动轨迹的排查，确保人员活动轨迹明了，为严防疫情扩散作出应有的贡献。

（二）严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全。为进一步严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，提升医保政策知晓度，年内多次组织各乡镇、各医药机构开展 “打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动，通过悬挂条幅、发放宣传资料等形式向过往群众发放《打击欺诈骗保宣传折页》、《医保APP宣传折页》、《医保政策问题手册》等资料共计1000余份，并用通俗易懂的语言向群众解答了群众关心的热点和焦点问题。县域内各乡镇便民服务中心、卫生院以及县级医疗机构、零售药店和诊所统一行动，利用电子显示屏投放打击欺诈骗保系列宣传标语，并悬挂宣传横幅33条，发放《医保政策问题手册》5000余册。

（三）医疗保障专项行动开展情况。根据州医疗保障局工作安排，我局及时启动医保基金专项治理行动和打击医疗机构内外勾结欺诈骗取医保基金专项行动，通过医疗机构自查自纠、县级全覆盖检查、州级抽查、县级“回头看”检查，已初步完成了医保基金专项治理行动和打击医疗机构内外勾结欺诈骗取医保基金专项行动。医疗机构自查自纠发现违规金额0.66万元，已退回0.14万元；县级全覆盖检查发现违规金额5.03万元，根据协议按照情节轻重给予3-5倍违约金处罚20.07万元，现已退回违规金额3.23万元，上缴违约金处罚12.36万元。州级抽查发现违规金额235.33万元，相关医疗机构正在申诉中，申诉完成后将按照相关规定处理。

（四）医疗保障政策宣传情况。

根据《州卫生健康委员会 州医疗保障局关于印发<2019年基本医疗有保障脱贫攻坚国考、省考反馈问题、中央纪委国家监委脱贫攻坚和专项治理工作调研督导发现问题的整改方案>的通知》文件精神，针对我县贫困人口对慢性病相关政策了解不足的情况，为进一步加强贫困人口门诊特殊疾病的政策宣传，已在县域内开展针对3253户贫困户的门诊特殊疾病政策全覆盖宣传。同时要求各乡镇医疗保障员加强微信公众号“医保”的宣传，进一步扩大老百姓获取医疗保障政策的渠道。

为进一步畅通老百姓获取医疗保障政策的渠道，我局及时优化了微信公众号“医保”中医疗保障政策的获取方式，目前老百姓可以通过“医保”首页回复关键字快速获取对应的医疗保障政策。

（五）脱贫攻坚收官之战基本医疗有保障挂牌督战工作情况。为切实做好打赢脱贫攻坚收官之战基本医疗有保障工作，根据州卫健委和州医保局的工作安排，我局及时与卫健局沟通，并就基本医疗有保障相关工作进行了安排，制定了工作方案。

根据工作方案及时抓好各项工作落实，有序推进建档立卡贫困人口门诊特殊疾病认定工作，进一步强化对贫困人口的医疗保障力度；切实加强针对建档立卡贫困人口的医疗保障政策宣传工作，进一步提高建档立卡贫困人口对医疗保障政策的知晓度。

5月19日至20日，州卫健委和州医疗保障局对我县基本医疗有保障挂牌督战工作进行督导。

（六）医药机构协议管理情况。截止目前，与21个乡（镇）卫生院、7家定点零售药店和2家定点诊所签订了2020年度医疗保障服务协议，要求各医药机构严格按照医疗保障服务协议中的条款做好医疗保障服务工作，以身作则，不参与欺诈骗取医疗保障基金，做到实事求是，严格把握入院指征，杜绝挂床住院的情况发生。

（七）精准扶贫工作开展情况。目前局里11名职工联系帮扶董马村三、四组（原木纳斯村）11户贫困户。5月26日，我局帮扶责任人和党员干部到日尔乡木纳斯村开展“联户联情”结对共建活动，活动中开展支部情况介绍、重温入党誓词、签订共建协议、讲党课、趣味联谊等活动，通过结对共建活动，拉近了党员与木纳斯村群众的干群关系，加强了与群众的联系沟通，增强了群众对医疗保障政策、扶贫政策的了解。

截止目前，贫困人口2910人次（1908人）住院，住院总费用1888.12万元，合规费用1535.27万元,共报销1624.68万元（其中：基本医保报销1068.47万元（含政策倾斜支付72.45万元）；大病报销135.82万元；大病补充商业保险报销194.80万元；医疗救助190.10万元；重大专项补助34.41万元，重特大特殊补助1.08万元），直接报销比例为86.05%。

（八）企业减征降费情况。为贯彻关于肺炎疫情防控工作的重要指示精神，落实中央、省、州有关决策部署，切实减轻企业负担，支持企业复工复产，2020年2月至6月对参保企业基本医疗保险费单位部分实行减半征收，截止目前，已对县域内92家企业进行减半征收基本医疗保险费单位部分，共减征119.77万元。

（九）党风廉政建设情况。党组自觉担负起全面从严治党主体责任，坚持把管党治党与医疗保障各项工作一同谋划、一同部署、一同落实、一同检查、一同考核。党组发挥示范引领作用，主要领导以身作则，对全面从严治党真抓真管、真管真严。班子成员自觉履行“一岗双责”，扛起分管领域的从严治党责任。完善了坚持党组领导、党政齐抓共管、全员积极参与的领导体制和工作机制，制定了年度党风廉政建设工作实施方案，明确了党风廉政建设和反腐败工作的具体措施和要求，并进一步细化了工作责任，推动从严治党责任落地生根。落实责任分工，及时开展警示教育，加强职工党性教育、廉政教育，提高职工抗腐能力。

四、存在的困难、问题和建议

一是医保消费中，医、患、保之间的矛盾依然存在，医保监管工作仍然是我们的薄弱环节，亟需提高。二是我局承担全县7万余人的参保、报销、审核等工作，工作量大，但具体经办人员身份存在参公和事业两种，事业人员无法走职级晋升，内部矛盾日益加重，影响医疗保障事业的健康发展。

五、2021年工作计划

（一）目标建议

通过强化医保政策宣传，切实提高群众的医疗保障意识，主动积极参加基本医疗保险，逐步实现“全民参保”。

（二）重点工作

一是持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

二是进一步加强对“两定”机构的监督管理和“医、保、患”三者关系的协调，加大定点医疗机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医保待遇。

三是强化医保政策宣传力度，切实提高群众对医保政策的知晓度。

（三）保障措施

一是根据上级工作安排，贯彻落实好医保支付方式改革任务，结合县的实际情况，与县域外精神病医疗机构签订医疗服务协议，强化对我县重度精神病人的医疗保障，有效减轻重度精神病人的经济负担。

二是建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用。构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

三是通过形式多样，内容丰富的宣传方式，进一步强化医保政策宣传，让参保群众进一步深入了解参保缴费、住院医疗费用报销、门诊特殊疾病申请和医疗费用报销、“两病”申请和医疗费用报销、异地就医结算等政策。