上半年医保民生工程实施情况汇报

今年以来，在市医保局大力支持、精心指导和区委区政府正确领导下，我局围绕健全完善医保运行管理体制机制和服务脱贫攻坚大局，努力克服肺炎疫情带来的不利影响，通过不断强化工作举措、细化重点环节管理、狠抓重点任务落实，大力提升管理服务水平，各项工作有序推进，办理流程不断优化，保障能力稳步提升，主要指标运行良好，为减轻参保患者就医负担、提升群众获得感幸福感和助力脱贫攻坚工作，发挥了应有作用。现将本年度我局承担的城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫四项民生工程实施情况梳理汇报如下。

一、参保及基金收支情况

（一）城乡居民基本医保

市局下达我区（含开发区，下同）2020年度城乡居民医保参保任务710820人，截至目前参保登记751600人，参保率105.74%。按照人均筹资800元/人标准（其中个人缴费：区级补助：省级补助：中央补助=250:55:165:330），本年度筹资总额60128万元。截至6月30日，累计有256121人次获得补偿。统筹补偿资金共发放23763.06万元。其中，各类住院补偿18634.15万元（含生育定补24.48万元，意外伤害住院1375.64万元），慢性病门诊支出4814.31万元，普通门诊支出314.6万元。

（二）城乡居民大病保险

参加城乡居民基本医保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围，上半年保费已按照市局规定标准和时间节点及时拨付承办保险公司。截至6月30日，全区享受大病保险待遇13778人次，大病保险起付线以上总费用4437.07万元，大病保险基金实际支付2714.75万元。其中，贫困人口享受10439人次，大病保险起付线以上总费用1622.88万元，大病保险基金实际支付1032.39万元。

（三）城乡医疗救助

截止6月30日，全区城乡医疗救助累计支出资金3280.41万元。其中，代缴2020年参保66558人次，支出1663.95万元；直接救助42786人次，支出1616.46万元（期中，经医保系统“一站式结算”救助42680人次，支出1594.01万元）。

（四）健康脱贫

按照区扶贫局提供名单，全区共有52820人（含脱贫不脱政策人员）享受综合医疗保障，个人保费全部由政府统一缴纳。截至6月30日，全区已有103229人次贫困人口享受综合医保补偿，共产生医药费用10284.63万元，综合医保基金支付8997.62万元。其中，基本医保6391.94万元，大病保险1032.39万元，民政救助825.7万元，财政资金兜底142.99万元。慢性病门诊补充医保“180”支付604.6万元。综合医保补偿比87.48%，比同期非贫困人口高出近33个百分点。

二、主要开展的工作及成效

（一）加强组织领导，细化实施方案

成立区医保局民生工程工作领导小组，主要负责人亲自抓，分管负责人具体抓，明确1名民生工程联络员和4名兼职工作人员。局待遇保障股（局民生办）负责全局医保四项民生实施日常业务工作，落实业务指导、过程管理、运行分析、资料上报等具体工作，内部管理经办流程合理，责任明晰，推进有力。以省、市实施方案为框架，结合我区实际制订区民生工程实施方案，将年度目标任务分解、细化至各责任部门及乡镇街，明确负责人和经办人员。实施过程中，区医保局对各乡镇街、区直相关部门项目推进和责任落实情况进行动态跟踪，及时发现并督促解决存在的问题，形成“一级抓一级，层层抓落实”的工作机制，有效保障了我区医保民生工程项目稳步推进并取得实效。

（二）紧盯重点工作，狠抓任务落实

1、切实推进脱贫攻坚巡视整改。认真落实中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题以及国家脱贫攻坚检查、主题教育活动、脱贫攻坚市际交叉互查等巡视、检查中发现的医保扶贫方面问题整改工作，结合持续开展的“两不愁三保障”政策落实情况排查及问题整改，统筹制订整改工作方案，实行一体整改落实，做到政策执行精准到位，不拔高、不降低贫困人口医保待遇保障标准。

2、做实做细医保扶贫工作。一是严格按照市局要求开展“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动，及时开展贫困人口医保系统大额自付费用与医保政策落实情况核查上报；二是做好我区补充医保（2579）和补充医疗再救助政策落实工作。履行牵头部门职责，会同区扶贫、民政、财政等部门做好预警信息比对、资料集中会审工作。指导、监督承办单位理顺工作流程、提高运行效率；三是3月份组织开展全区三类人群（未脱贫人员、脱贫检查户、边缘户）参保、慢性病证办理及综合医疗保障政策落实情况排查，对8个乡镇街排查上报的151个问题，全部提出解决方案并反馈要求落实；四是6月份组织开展全区医疗保障工作“基层服务月”活动，分管领导带队分乡镇街上门提供医保扶贫服务。检查基层各项政策执行情况，提供业务指导，现场解决存在问题，打通医保扶贫政策落实“最后一公里”，以扎实的工作迎接今年9月份脱贫攻坚国家普查；五是加强政策宣传，印发城乡居民医保、健康脱贫政策宣传画、折页，分发到贫困人口及乡村干部手中，指导贫困人口和乡村干部合理运用医保扶贫政策，政策提高政策知晓率和美誉度。

3、强化医保基金监管。按照省市统一部署，坚持出重拳、零容忍、多手段、常态化，严厉打击医保领域欺诈骗保行为，切实履行基金监管主体责任，坚决守护好老百姓看病救命的“钱袋子”。一是3月份在全区开展基层医疗机构专项治理行动，对辖区29家一级及民营医院进行全覆盖检查，发现各类医保违规行为5933人次，违规金额93167.69元，已要求相关单位逐条对照、迅速整改。二是4月份启动打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保政策和基金监管法规。共发放宣传手册3000余份，张贴宣传横幅20余幅，与全区670家定点医药机构、233名医保医师签订《维护医保基全承诺书》，在全区范围内营造出全民高度关注并自觉参与维护医保基全的良好氛围，筑牢打击欺诈骗保防线。

4、积极稳妥推进医共体建设。按照市主管局和区委区政府统一部署，切实履行医共体建设部门职责。按时拨付医共体切块医保基金（本年度已经拨付至6月份），设立医共体医保切块资金共管账户，对牵头医院向成员单位及市内联网医院医保资金兑付情况进行实时监督，防止兑付不及时影响定点医院实时结算损害群众利益；指导、监督牵头医院并由其约束成员单位严格执行市级统筹各项医保政策、健康脱贫负面清单等一系列管理规定，既确保参保群众合理享受医保补偿待遇，又防止小病大治过度治疗造成医保基金浪费。

（三）深入宣传政策，提高群众知晓率

结合民生工程宣传月活动，在认真配合市局、区民生办开展广场民生工程集中宣传等统一活动基础上，利用网络、电视、报纸等路径，通过编印政策问答、信息简报、管理服务流程图，发放公开信、明白纸，制作条幅、展板、橱窗等方式，深入宣传医保四项民生工程，引导参保群众合理就医及享受医保补偿待遇，提高政策知晓率和美誉度，高质量完成上级下达的宣传任务。并且，我局与报社、媒体积极沟通，定期抽派民生工程经办人员在报社、媒体老师的指导下，去各乡镇入户贫困人口家庭，采集文字、图像信息，整理成文、图册，为“图看民生”、“群众话民生”的质量奠定夯实基础。

三、下一步工作打算

虽然我区一直按照上级主管部门要求，稳步推进医保四项民生工作，但由于能力水平有限，具体实施过程中肯定存在很多不足甚至问题，我们将虚心接受市局调研组各位领导的指导和批评，并以此次调研为契机，进一步对我局承担的医保四项民生工程工作进行梳理分析，巩固成果，发扬经验，查找问题，改进提升。在此基础上，结合上级要求，及早谋划部署新一年度工作，使广大参保群众从医保四项民生工程实施中得到更多实惠。