胃癌同步放化疗的临床疗效

【摘要】1.1 病例选择 观察病例为2002年1月至2006年12月收治的43例不愿手术或未能手术的胃癌患者,卡氏评分均≥80,无远处转移,常规检查均正常,无放疗、化疗禁忌证。其中男32例,女11例,年龄57...

[摘要] 目的 观察同步放化疗对胃癌的疗效。方法 对43例不愿手术或因其他原因未能行手术治疗的胃癌患者采予同步放化疗。放疗采用钴60或6-15MV直线加速器,CT定位,PTV在95%等剂量线以上;总照射剂量DT 45-68.4 Gy。化疗均采用ECF方案,共4~6个疗程。结果 放化疗结束后2个月进行疗效评价:完全缓解9.3%(4/43),部分缓解79.1%(34/43),稳定7.0%(3/43),进展4.7%(2/43),总有效率为88.4%。1、2、3年生存率分别为79.1%(34/43)、48.8%(21/43)和30.2%(13/43)。结论 对未能手术的胃癌患者同步放化疗可以提高近期疗效。

[关键词] 胃癌;同步放化疗;有效率;生存率

[中图分类号] R735.2[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2009)06-0449-03

目前,胃癌在世界上仍然是发病率较高的恶性肿瘤之一,主要治疗方法为手术,然而大多数患者诊断明确时已处于进展期,约50%的患者已失去手术机会[1]。过去通常认为胃癌对放射治疗不敏感。随着研究的深入和医疗设备的进步,目前胃癌放疗的重要性已被肯定[2]。作者对43例不可切除或不愿手术的胃癌患者进行同步放化疗治疗,取得较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

观察病例为2002年1月至2006年12月收治的43例不愿手术或未能手术的胃癌患者,卡氏评分均≥80,无远处转移,常规检查均正常,无放疗、化疗禁忌证。其中男32例,女11例,年龄57~78岁(中位年龄65岁)。肿瘤位于贲门23例,胃体12例,幽门8例。所有病例经胃镜检查以及CT检查后进行临床TNM分期(根据1988年国际抗癌联合会UICC公布的TNM分期标准),其中Ⅰ期9例,Ⅱ期13例,Ⅲ期18例,Ⅳ期(局部晚期)3例。所有病例均经病理学检查证实,其中与管状腺癌17例,黏液腺与印戒细胞癌14例,低分化腺癌10例,未分化癌2例。

1.2 放疗

放疗采用钴60或6-15MV直线加速器,CT定位,放疗前患者服用与定位时相等量的流质饮食,充分保证胃在放疗与定位时形态、容积的一致性,从而保证靶区的准确性。勾画靶区,部分患者经三维治疗计划系统DVH评价,PTV在95%等剂量线以上。靶区上界一般达膈顶,贲门癌要包括食管下段;下界应根据浸润范围和转移淋巴结位置定(一般在L1~L3);右界包括原发肿瘤(原发胃窦病变右侧界常位于前正中线向右旁开6~7cm或更多)、肝门淋巴结和幽门下和(或)胰十二指肠淋巴结;左界包括所有胃周淋巴结和脾门淋巴结(胃窦远侧1/3病变脾门淋巴结转移几率较低,靶区勾画时根据肿瘤侵犯部位而定),注意保护一侧肾;侧界、前界通常在前腹壁(包括胃周淋巴结);后界大多数接近脊髓前界。放疗总剂量45~50.4Gy,每周5 次,每次1.8Gy。残留病灶可缩野追加10.8~18.0Gy。

1.3 化疗

化疗与放疗同步进行,均采用ECF方案:5Fu 400mg•m-2•d-1,静脉输入,连续5d;DDP 60mg•m-2,静脉输入(第1天);EPI 50mg•m-2,静脉输入(第1天)。3～4周重复1次,共4～6个疗程。

1.4 疗效评价

所有病例均胃镜复查,按照WHO规定实体瘤疗效标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(NC)和进展(PD),CR+PR为有效。

1.5 毒副反应

按美国肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)的标准评定。

1.6 统计学处理

用SPSS 11.0软件包处理所得数据,差异性检验采用Logrank法。

2 结果

2.1 随访

随访截止到2007年12月,随访12～89个月,中位值40个月,随访率为100%。

2.2 近期疗效

放化疗结束后2个月评价疗效。临床症状好转或消失39例(90.7%),其中放化疗前上腹部疼痛不适发生率为65.1%(28/43),放化疗后为2%(1/43),两者差异有统计学意义(χ2=37.93,P

2.3 远期生存率

1年生存率为79.1%(34/43),死亡9例(7例衰竭死亡,2例肠梗阻死亡)。2年生存率为48.8%(21/43),死亡13例,其中幽门梗阻1例,大出血6例,黄疸2例,远处转移3例,肠梗阻1例。3年生存率为30.2%(13/43),死亡8例,其中衰竭3例,远处转移2例,大出血2例,肠梗阻1例。

2.4 生存质量状况

疗程结束后KPS≥70者占90.7%(39/43),KPS

2.5 毒副反应

67.4%(29/43)患者白细胞下降,其中1级占37.2%(16/43),2级占23.3%(10/43),3级占7.0%(3/43)。90.7%(39/43)患者出现胃肠副反应,其中1级占44.2%(19/43),2级占37.2%(16/43),3级占9.3%(4/43)。未发现严重感染及肝肾功能异常者。以上毒副反应经辅助治疗和对症处理,患者均可耐受,无一例因严重消化道反应及骨髓抑制而中断治疗。无一例出现放射性脊髓炎、肝损伤后纤维化改变、胃穿孔、出血等后期反应。

2.6 复发转移情况

16.3%(7/43)患者出现局部复发,18.6%(8/43)患者出现腹膜后淋巴结转移,11.6%(5/43)患者出现肝转移,11.6%(5/43)患者出现其他部位远处转移。

2.7 三维治疗计划系统DVH评价

部分患者经三维治疗计划系统DVH评价,结果95%等剂量线覆盖临床靶区,即肿瘤床、淋巴引流区。双侧肾脏、脊髓、肝脏等危及器官(OAR)受照剂量均在规范要求以下,见表1。

表1 危及器官(OAR)受照剂量Gy

3 讨论

多年来,外科手术治疗被认为是胃癌最有效的治疗方法。扩大手术切除范围和联合化疗成为治疗胃癌的主要手段。近几年来,进展期胃癌患者术后辅以放疗、化疗已成为一种常规的治疗手段[2]。但对于病情进展已失去手术机会或由于各种原因不能耐受或不愿手术的患者,放疗联合化疗可以起到姑息减症、延长生存期、提高生存质量的作用[3]。以往认为胃癌对放疗不敏感,但目前研究[4]认为,胃腺癌与其他上皮细胞恶性肿瘤一样对放疗较化疗更敏感,放疗能够覆盖更多、更广的组织。给予40～45Gy的照射剂量对控制亚临床病灶有效,而这个剂量用于上腹部是安全的[5]。局部小野照射可以耐受剂量为60Gy左右,因此,目前照射剂量多为45～50Gy[6]。文献[7]报道,当照射剂量超过55Gy时,有30%～40%的患者会出现放疗后并发症。本组照射野一般包括肿瘤病灶以及复发危险的淋巴引流区[8],预防量为45～50Gy,部分有残留病灶缩野追加到60～70Gy。目前的放疗技术已有很大提高,对于原发灶本身进展或出现远处转移而不能手术的患者,高剂量短程放疗能够缓解症状,而放疗的副作用可以耐受。Macdonald等[9]的Ⅲ期随机对照临床试验证实了胃癌术后放化疗的可行性和临床疗效。2004年ASCO会议已提出胃癌术后同步放化疗的标准方案。大量的研究[10-13] 表明,胃癌单纯手术以及术后单放疗或单化疗对提高生存率并未有帮助。术后单纯放疗,只能提高局部的控制率,不能解决远处转移的问题;术后单纯化疗局部控制欠佳。所以,同步放化疗治疗胃癌的观点目前趋于一致,肯定了放化疗对胃癌的敏感性。本组1年生存率为79.1%(34/43),2年生存率为48.8%(21/43),3年生存率为30.2%(13/43),较文献[14-15]报道高,这可能是本组早期病例所占比例较高的缘故。

本组90.7%的患者有轻重不等的胃肠道副反应,经辅助治疗及对症处理绝大部分都能缓解,只有1例患者不能耐受而终止治疗。但无一例出现胃穿孔和肠坏死。本组病例均未出现肝、肾功能损害,67.4%的患者有轻重不等的白细胞下降,经对症处理后均能恢复完成治疗。本组部分治疗前予营养支持的病例放化疗的急慢性毒性反应明显减轻,患者对放化疗的耐受性提高。本组部分患者给予三维适形治疗,其放化疗毒性反应相对较轻,这可能是三维适形治疗提高了局部肿瘤剂量,降低了周围正常组织受照剂量。所以笔者建议,有条件的患者尽量给予三维适形或调强治疗。

总之,本研究结果提示,对未手术的胃癌同步放化疗可以提高近期疗效,改善患者生存质量。但还需临床更多的病例积累和证实,同时对于胃癌患者化疗的最佳方案选择还有待于临床进一步研究。

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[收稿日期] 2009-06-24