中医治疗痛风的临床思路

病因病机

诊断方法

急性痛风性关节炎：目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）急性痛风关节炎分类标准。

关节液中有特异性尿酸盐结晶;其次用化学实验或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶;其三，具备以下12项（临床、实验、X线表现）中6项：①急性关节炎发作>1次;②炎症反应在1天内达高峰;③单关节炎发作;④可见关节发红;⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀;⑥单侧第一跖趾关节受累;⑦单侧跗骨关节受累;⑧可疑痛风石;⑨高尿酸血症;⑩不对称关节内肿胀(X线证实);B11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实);B12关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

（2）间歇期痛风：此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风关节炎发作的病史及高尿酸血症。

（3）慢性痛风期：慢性痛风为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检，查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。

（4）肾脏病变：尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查则可发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾功能衰竭，应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血、尿尿酸急骤升高。

治疗方案及原则

原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗痛风的目的是：①迅速控制痛风关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。

治 疗

（1）西医治疗：

一般治疗：痛风急性关节炎治疗：卧床休息，抬高患肢，避免负重。暂缓使用促尿酸排泄药及抑尿酸生成药，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。

药物治疗：①秋水仙碱（colchicine）可抑制白细胞趋化，对抑制炎症、止痛有特效。口服0.5mg/小时或1mg/小时，直至出现下列3个停药指标之一：a、疼痛、炎症明显缓解；b、出现恶心、呕吐、腹泻等；c、24小时总量达6mg。不良反应有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝肾功能损害等。②非甾体抗炎药：比秋水仙碱更多用于急性发作，开始使用足量，症状缓解后减量，最常见的不良反应是胃肠道症状。如扶他林、美洛昔康、西乐葆等。③糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。口服强的松每日20-30mg，3~4天后逐渐停药。

间歇期和慢性期的治疗：①促尿酸排泄药物：抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，促进排泄。用于尿酸排泄减少型的高尿酸血症，用药期间应同时服用碱性药物，使尿pH保持在6.0~6.6之间，且多饮水以保持尿量。如苯溴马隆（立加利仙）。②抑制尿酸形成药：抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸形成。别嘌呤醇：100mg每日3次，渐增至200mg每日3次，也可300mg每日1次。③预防发作：预防性秋水仙碱，0.5mg每日2次。④手术治疗：剔除大的痛风石，对损毁的关节进行矫形手术。

无症状高尿酸血症治疗：一般不需用药，但对于伴痛风、尿路结石家族史；血尿酸持续>9mg/dl,24小时尿酸超过1000mg者应给予降尿酸药物治疗。

（2）中医治疗

辨证论证[3]：①风塞湿痹：症见肢体、关节疼痛，或呈游走性痛，痛不移，或肢体关节重着肿痛，肌肉麻木，于阴雨天加重，苔薄白，脉弦紧或濡缓。治法：祛风散寒，除湿通络；方药：薏苡仁汤加味。方活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；薏苡仁、苍术健脾除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。②风湿热痹；症见关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，病势较急，伴发热，口渴，烦躁不安，汗出不解，舌红，舌苔黄，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎桂枝汤化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清热除烦；桂枝疏风通络。③痰瘀痹阻：症见痹症日久不愈，反复发作，关节疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形、屈伸不利，皮下结节，舌淡体胖或舌有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治法涩：化痰祛瘀，搜风通络。方药：挑红饮加味。方中桃仁、红花活血化瘀；当归尾、川芎养血活血；仙灵脾通行十二经络，可导可宣，祛风化湿。若皮下有结节的加白芥子10~20g、僵蚕5~10g，以祛痰散结；痰瘀久留者加用虫类药，如乌梢蛇5~10g，全蝎3~5g，以祛瘀搜风。④肝肾亏虚：症见久痹不愈，反复发作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重着，甚则关节变形，活动不利，痹着不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色无化，舌淡，脉细或细弱。治法：补益肝肾，祛风散寒除湿。方药：独活寄生汤加味。方中熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，强壮筋骨；人参、茯苓、甘草补气健脾；当归、川芎、白芍养血和营；独活、防风、秦艽、细辛桂枝祛风散寒，除湿蠲痹。

综合治疗：①中成药：风寒湿痹型可选痹冲剂、祛风舒筋丸；风湿热痹型可选四妙丸加味合新癀片、如意黄金散；痰瘀痹阻型可选舒筋活血片、[XCTUN.TIF]莶丸；肝肾亏虚型可选桂附地黄丸、益肾蠲痹丸。②外敷外洗：a.侧柏叶30g、大黄30g、黄柏15g、薄荷15g、泽兰15g。共研细末，加蜂蜜适量，再加水调糊外敷。使用于湿热蕴结型。b.制川乌、制草乌、木瓜、红花各30g，加水2500ml，煎成2000ml，浸洗患处。c.柳树花30g、银花30g、蒲公英30g、土茯苓30g、紫花地丁30g、生大黄30g。加水适量，煮沸后约30分钟，浸洗患处。使用于湿热闭阻型。d.另外，针灸、推拿、穴位注射等也有利于痛风急性期关节炎的恢复。

参考文献

1 蒋明，主编.中华风湿病学.2004，8，828~829

2 娄玉钤，主编.风湿病诊断治疗学.郑州大学出版社,2003.6,399~401

3 邓兆智,主编.内分泌科专病与风湿病.人民卫生出版社,2000,9,275~305