三甲医院牵头医联体工作的PEST―SWOT模型研究分析

[摘要] 近年来医疗集团的组建成为医疗体制改革的热点，形成了以大医院为核心，带动其他成员医院共同前行的良性、可持续性发展模式，本文在PEST、SWOT两种管理理论的基础上，参考借鉴相关的学术成果，通过文献阅读及专家访谈、资料查阅等前期工作，试图从一种综合范式的视角出发，将其应用到对以三甲医院牵头的医疗集团工作研究中，构建一个PEST-SWOT分析模型，内部的因素（优势和劣势）和外部的环境（机会和威胁）两方面集中起来进行系统分析和研究，从而形成 SWOT-PEST 矩阵分析模型。在此基础上提出相应的对策建议，为以三甲医院牵头的医联体组织发展提供决策支持。

[关键词] 三甲医院；医联体；PEST-SWOT模型

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0177-05

[Abstract] The development of medical group has been the hot spot of medical system revolution these years， it has formed the mode of virtuous circle with the core of large size hospitals and jointly development of other members. A rectangular PEST-SWOT analytical model of the medical group leaded by the grade 3 and first-class hospitals was set up in this paper， started from the basement of management theory of PEST and SWOT， combined with the methods of literature reading， expert interviews and data consulting， analyzed and study the postive and negative inner factors， fortuitous and threatening outer environment， in order to provide the decision-making of medical group.

[Key words] Grade 3 and first-class hospitals； Medical group； Model of PEST-SWOT

近些年医疗集团化的发展在“看病难、看病贵”集中矛盾的指引下，再次走进人们的视野。医疗集团的启蒙时期是在建国初期，大医院与小医院合并以缓解病床压力。后来随着我国医疗体制改革的不断深入，其进入了一个快速发展阶段，形成了以大医院为核心，带动其他成员单位共同进步的可持续性发展模式[1]。本文以三甲医院牵头医联体为例，试图以PEST-SWOT模型对医联体工作进行研究分析，以此对组织发展提供决策支持。

1 PEST-SWOT模型的提出

PEST理论主要是对宏观环境的分析，其含义为政治（political，P）、经济（economic，E）、社会（social，S）、技术（technological，T）。这些因素基本都是外在的，受组织影响不太明显，因而其有比较强的客观性。SWOT理论，是一种能够较准确客观的研究方法。SWOT是指优势（strength，S）、劣势（weakness，W）、机会（opportunity，O）、威胁（threat，T）。

2 医联体情况介绍

医联体包括“三个层级”――总部、分部、社区站所，通过统筹区域内医疗卫生人、财、物资源，发展区域卫生事业。“三级机构”是一家三级医院；“二级机构”是二级综合性医院；“一级机构”是社区及乡镇卫生服务站[2]。

2009年新医改实施以来，各地也开始积极试行医疗联合体模式，形式更为丰富，层次更为深入，涵盖面也更为广泛[3]。上海、北京在本世纪之初便已开始尝试推进“医疗联合体”。2011年后，全国各地开始运作由三级医院带动二级医院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的协作模式[4]。2011年以来，上海先后启动“瑞金-卢湾医联体”“新华-崇明医联体”“静安区医联体”“闵行医联体”“长宁区医联体”等十多个医联体；紧接着，浙江省温州市、北京市、河南省郑州市、山东省济宁市、重庆市、湖北省武汉市、山西省等多个省市都先后开始试水医疗联合体[5]。

纵观各地医联体的探索，从其中医疗机构的关系上来看，“医联体”可分为“紧密型”和“松散型”两种形式。“紧密型”是以利益捆绑的集团，以所有权和资产整合为基础，以医保制度、支付制度、人事制度和其他制度为支撑。“松散型”是以技术、管理、信息等要素联合组成的契约式联合体[6]。

本文在PEST、SWOT两种管理理论的基础上，参考借鉴相关的学术成果，通过广泛深入的文献阅读及专家访谈、资料查阅等前期工作，试图从一种综合范式的视角出发，将其应用到对三甲医院牵头的医疗集团工作的研究中，构建一个PEST-SWOT分析模型，内部的因素（优势和劣势）和外部的环境（机会和威胁）两方面集中起来进行系统分析和研究，从而形成SWOT-PEST矩阵分析模型，见表1。在此基础上提出相应的对策建议，为医联体组织发展提供决策支持[7]。

3 PEST-SWOT模型分析

3.1 优势（内部）

3.1.1 政治环境 医联体内部可以根据不同情形制订相关政策，采取长期稳定的联合经营模式或短期契约性协议合作模式，本着互惠互利的原则，政策的制订可以边摸索，边改进，政策制订更为灵活。

3.1.2 经济环境 ①降低医疗运行成本。三甲医院的医疗设备在医联体内可以共同使用，临床检验、病理诊断、影响诊断等资源都能够共享，重复设备购置和技术人员配备可免去，节省了开支，减少不必要的重复建设。另一方面，集团化整体采购药品和医用耗材，可以降低采购成本。②更易获得贷款支持。由于具有规模效应，与单体医院比较，医院集团更有社会影响力及抗风险能力，在筹措资金时，有更多的优势和选择；在融资渠道选择上，医院集团往往是银行的目标贷款客户，相较于中小型医院，易获得支持[8]。

3.1.3 社会环境 ①集团内双向转诊更为便捷。双向转诊更多地体现了医疗服务机构之间的分工与合作，规定了上转和下转患者的原则及流程，建立了转诊患者的绿色通道，通过分级诊疗、双向转诊、急慢分治等形成的制度化便利，引导患者合理就医，提高服务效率。②引导医疗服务更趋优化。医联体是实行总额预付制度的必然结果，促使医护人员不仅注意减少大病住院人数、降低医疗费用、减少不必要的检查和药品消费，同时也关注患者各类疾病的患病率、住院率以及各种健康威胁因素出现的频率等，从而提升区域内居民的健康水平[9]。

3.1.4 技术环境 三甲医院在管理方面，优秀的管理干部或者团队被选派到基层医院，教授其先进的管理理念；专业技术方面，通过定期或者不定期到成员医院坐诊、会诊、查房、手术等，三甲医院专家帮助其开展新技术、诊治疑难疾病等；同时，基层医院通过选派医护人员到分批三甲医院进行培训，使得基层医院医护人员的技术水平提高，带动成员医院的发展[10]。

3.2 劣势（内部）

3.2.1 政治环境 目前医联体内部政策多涉及培养帮扶、技术提升，但关键运行机制改革政策如涉及资产重组和管理体制创新等，则较难推行，如果不施行内部运行机制改革的政策，人浮于事、管理低效等问题仍将继续存在。

3.2.2 经济环境 ①集团内利益协调机制尚未建立。目前，医疗集团内上下级医院之间的利益协调机制尚没有建立，利益分配问题仍然存在。比如转诊双方的利益分配制度尚未设计，因此，转诊双方的利益分配问题没也有很好地解决。因经济效益不高，所以部分康复期患者下级医院并不欢迎[11]。同时如果有集团外医院给予转诊提成，下级医院可能会将患者转诊到集团外医院。②集团内双向转诊医保折扣限制尚待解决。目前很多医联体内双向转诊的医保折扣限制尚未解决，如社区或乡镇卫生院患者要转到三级医院诊治，必须要经过二级医院诊断，再由二级医院转至三级医院，否则患者享受不到正常在三级医院的医保报销比例，同时也延误了病情，增加了患者支出。

3.2.3 社会环境 很多医联体管理体制，主要是采取技术支持的方式，对集团内医院及卫生院给予帮扶。下级医院的人、财、物相对独立，集团在许多方面缺少管理权限，缺乏统一的人才评价和人事管理制度，不能达到资源的有效利用和发挥集团的协调能力。

3.2.4 技术环境 ①专科医生下基层，人力资源未充分合理使用。医联体中一个重要的措施就是上级医院派专家到下级医院坐诊，三甲医院的专家坐诊为社区及乡镇卫生院诊治了不少非常见病，但和乡镇卫生院的全科医生不同，下派专家专科性较强，如一位专家在基层的日门诊量为10～30人次，而在三甲医院的日门诊量是70～100人次，该专家1周内分赴几个不同的卫生院坐诊，消耗在路途上的时间成本导致其诊治的患者更少。优质资源下沉，方便了基层村镇、社区百姓，但却使更广大的患者群体无法得到优质医疗资源的诊治，大批专家的下派短期内可以提高基层医疗服务能力，但若作为长期的工作模式值得商榷。②基层药品及器械少，影响患者下转。基本药物的实施是为了保障医生的用药规范，但目前还存在如下问题：①基层医疗机构可使用的药品少且难以满足疾病谱的需求：目前基层医疗机构执行的《国家基本药物目录》药物种类少，一些慢性病患者下转到社区医疗就无法得到治疗，导致“患者下去了，药品下不去”，影响患者下转。②基本药物制度中基本药物用药比例“一刀切”：基层医疗卫生机构用药权限低，难以满足患者的实际用药需求。同时医疗器械的缺乏，也影响很多常规项目的开展。

3.3 机会（外部）

3.3.1 政治因素 ①政策支持，鼓励发展医联体。2009年，新一轮的医改开始实施，其中的纲领性文件――《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有提出“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制”。国家卫计委在《关于印发2013年全国卫生工作会议文件的通知》中提出鼓励组建“医联体”形式，要求大型公立医院通过技术力量带动基层医疗卫生机构能力共同提高，推动分级诊疗格局形成。2015年国务院办公厅了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，各省也相继出台相关指导意见。有政策支持，发展医联体，是大势所趋。②国际国内有先进经验可以借鉴。整合和协同是国际医疗服务体系改革和发展的大势所趋，是各国政府在医疗费用上涨和有效利用资源有效控制的经验，美国、英国、新加坡都有相应模式。国内从2009年的镇江模式开始，武汉、上海、北京、重庆、浙江等省市陆续推出“松散型”“紧密型”等运作方式。

3.3.2 经济环境 ①经济差距需要三甲医院负起职责。在资源聚集的城市，经济发展带动医疗技术飞速发展，城乡之间医疗资源差距日益拉大，由于资金投入不足，基层医院发展困难，资料显示我国90%的县级医院面临负债经营[6]，经济的差距需要三甲公立医院负起公益性职责，对基层进行帮扶。②医保报销比例向基层倾斜。国务院办公厅的《关于推进分级诊疗制度的指导意见》中提出要完善不同级别医疗机构之间的医保差异化支付政策，基层医疗卫生机构医保支付比例要适当提高，符合规定的转诊住院患者通过连续计算起付线，促进患者有序流动。符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构也要按规定纳入基本医疗保险定点范围。各省市也有相应文件出台，通过制订医保报销比例向基层倾斜的政策鼓励群众改变传统就医习惯。

3.3.3 社会环境 老龄化、疾病谱的改变要求发展社区卫生、推进双向转诊。自1999年中国进入老龄化社会以来，呈现出老年人口基数大、增长快并日益呈现高龄化、空巢化趋势，失能、半失能老人数量急剧上升。由人口老龄化带来的医疗服务需求日益增加，由于老年患者大部分出行不便，医疗联合体的建立可以使其就近享受优质医疗服务，同时减轻老年人的经济负担，老年人的医疗需求得以满足。

3.3.4 技术环境 各种政策扶持促进基层医疗机构提升服务能力。政府通过各种政策扶持基层医疗机构不断提升服务能力，如对基层卫生院开放三级手术，鼓励其开展特色科室，在医保和经费上给予支持，对县级骨干医生实行培训计划等，都有利于医联体分级诊疗的实施。

3.4 威胁（外部）

3.4.1 政治环境 医疗联合体还处于实践探索阶段，目前只有一些试点省市印发了行政性指导意见，规范的合作方式并未形成，相关权益如所有权、经营权、产权、人事权等不明晰，难以实现机构之间的功能调整和资源优化[12]。

3.4.2 经济环境 近年来，由于新医改的推进，乡镇卫生院被定性为公益一类事业单位，其服务和收入不再挂钩，随之出现了工作效率不高、服务能力下降、工作积极性降低、资源浪费、医疗服务内容缩减等问题[13]，乡镇卫生院医护人员做多做少无差别，因此对于医联体上级医院下派专家的管理并无太多积极性，帮扶成效不高。

3.4.3 社会环境 大医院技术好，设备精，出于对自身健康的关注，老百姓就医时往往也倾向于选择条件好的医院，这样医疗资源不断向大型医院积聚[14]。同时乡镇卫生院的患者覆盖群体大多为农村留守老人，这类人群健康观念差，疾病能拖则拖，不愿意转诊至大医院就诊。两方面就医习惯导致分级诊疗、双向转诊较为困难。

3.4.4 技术环境 ①各医疗机构信息化发展不均，患者信息共享平台不完善。不同区域不同等级的医联体内医疗机构信息化水平参差不齐，标准无法统一，导致医疗联合体内医疗机构间信息数据难以兼容、流通无法共享，这很大程度要影响医疗联合体的运行[15]。②全科医生培养体系尚未完善。目前我国大多数医学院校虽然已经开展了全科医学教学，但其重点学科的地位尚未确立。而所有高等医学院校均未开设全科医学必修课程，而也仅有2所院校将其作为选修课程[16]。

4 发展战略与应对措施

根据以上分析以“发挥优势、克服劣势、把握机会、化解威胁，扬长避短、趋势避害”作为原则，按照SO、WO、ST、WT四种组合，分别采用“利用、改进、监控、消除”作为战略，对三甲医院牵头的医联体发展提出针对性的应对措施。见图1。

4.1 SO抓住外部机遇，发展自身优势

医疗集团的组建是政府深化医药卫生体制改革、建设现代医疗卫生健康体系、解决民生难题的重要举措，是推进医疗卫生重心下沉、卫生资源向农村下移的重要决定。因此应利用政策上的各种支持加强自身建设，加快对全科医生的培养。

4.2 ST发挥自身优势，减轻外部压力

积极争取财政、编制、医保和新农合等部门的支持，让集团内双向转诊最大限度利于患者，争取解决双向转诊医保折扣限制的问题。同时可积极探索以医联体为单元进行总额预付、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等复合多元支付方式的改革[17]。

4.3 WO利用外部机会，克服自身不足

应充分利用现代网络和通讯技术，建立卫生信息沟通的平台。集团内的社区及乡镇卫生院应建立与其收益挂钩的医护人员绩效评价体系，其中还应包含基本医疗服务、公共卫生服务、患者上转率和下转率完成量以及群众满意度方面内容，在评价中重点体现对服务数量、服务质量和服务对象满意度的考量，并配有相应的激励机制[18]。同时应借鉴国外的医联体法律制度，制订适合国情的医联体法律法规，规避各种有悖于医联体初衷的不规范的行为。

4.4 WT解决内在问题，回避外部威胁

在医联体层面尝试建立理事会等相关法人治理结构，统一制订关于联合体的总体发展规划、资源统筹调配等重大事项的决策，利于医疗联合体健康有序运转[19]。政府要将将管理权力下放至医联体，重新调整物力、人力、财力，实现真正意义上的利益统一化，达成医疗资源分配的最优化[20]。

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（收稿日期：2015-12-12 本文编辑：任 念）