踝关节骨折手术治疗体会

[摘要] 目的：探讨踝关节骨折治疗特点及关键步骤。方法：对就诊于我院的58例踝关节骨折的患者进行手术治疗。结果：平均随访1.5年，优良率达91.4％。结论：踝关节骨折具有其特殊性，应手术复位内固定，手术复位应达到解剖复位。

[关键词] 踝关节；外踝；下胫腓联合；内固定

[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-173-02

踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一 ，约占骨折的4%。由于踝关节是负重关节，只有予解剖复位及坚强内固定才能为早期活动提供充分稳定性，防止发生创伤性关节炎[1]。我科于2000年7月～2006年 12月共手术治疗58例踝关节骨折患者，现将治疗方法及疗效总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组58例，男 38例，女 20例；年龄16～70岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤30例，踝关节扭伤16例，高处坠落伤12例；单踝23例，双踝18例，三踝17例，伴下胫腓分离20例。其中闭合性损伤 42例，开放性损伤16例。骨折类型根据Langhanson分型：旋前外旋型18例，旋后外旋型18例，旋后内收型 4例，旋前外翻型 6例，垂直压缩型12例。所有患者均采用切开复位内固定方法治疗。受伤距手术时间为 4 h～ 15 d，平均 7 d。其中急诊手术42例；术前时间延长主要原因是局部有皮肤擦伤，开放且污染的骨折或患肢肿胀严重，以及有合并伤。

1.2 手术方法

常规硬膜外联合阻滞麻醉。①单纯内踝骨折，一般尽可能采用1～2枚螺钉固定，内踝粉碎骨折可选用张力带钢丝固定，内踝并发后踝骨折，如后踝骨折块很少，对功能影响不大可不做处理。如后踝骨折块累及胫距关节超过25% ，必须用螺丝钉内固定。②腓骨下1／3斜形骨折、螺旋型骨折选用1/3管状钢板固定。若并发后踝骨折，先固定后踝 ，再固定外踝。骨折线很低时可选用张力带钢丝固定。双踝骨折先固定外踝再固定内踝；三踝骨折先固定后踝再固定外踝，最后固定内踝。并发下胫腓关节分离时用皮质骨螺丝钉通过钢板孔将下胫腓联合固定。螺钉要求在胫骨下端关节面近侧3 cm以内关节面通过。穿过 3层骨皮质将腓骨与胫骨固定，保证踝关节活动时有一定的微动，使固定更接近踝关节的正常生理功能。并发三角韧带损伤者予以修复。

1.3术后处理

石膏托外固定，抬高患肢，常规应用抗生素，术后2 d即开始行足趾、膝关节主动活动，4周去除石膏行踝关节伸屈活动，6周后开始不负重下地活动，8周后扶拐渐负重行走。

2结果

所有病例均获得随访，随访时间6个月～2年，平均1.5年。依照Mazur1979年制定的踝关节症状与功能评分表系统评价标准进行评价。本组优42例，良11例，尚可 4例，差 1例。优良率91.4％。

3讨论

3.1手术治疗的重要性

踝关节是一个负重关节，关节面载负较大的压力，使关节面保持均匀的压力分布，才能最大限度地保护关节软骨，避免损伤及发生创伤性关节炎。而几乎所有的踝关节骨折为关节内骨折，对关节面的确切复位是治疗踝关节骨折获得良好效果的首要条件。

3.2重视外侧稳定结构在踝部骨折中的治疗地位

外侧稳定结构由腓骨下端和距腓前后韧带及跟腓韧带组成，外踝骨折复位是踝关节骨折治疗的关键，包括恢复外踝的对位和长度。研究表明，距骨关节面在单位面积内承受的压力是人体中最大的，当它不稳或者是轻微倾斜时就会显著地增加其单位面积内承受的压力，最终造成创伤性关节炎[2]。而距骨的稳定性取决于外踝的精确复位。外踝在踝关节构成和活动中具有重要作用。外踝与胫骨下端共同组成踝穴并借助下胫腓联合韧带及周围的韧带维持踝穴的稳定。同时在踝关节负重时腓骨也承受一部分重量。Lambert指出腓骨有1／6的负重功能。1986年Takebek证明腓骨负担6.4％的重力。姜保国等[3]认为外踝的长度和对位是踝关节整复中重要的一环。Phittips提出，踝关节骨折开放复位时，不但要求胫骨下关节面与距骨滑车的鞍形关节面保持生理解剖一致对位，而且要求内外踝恢复生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态。临床观察发现创伤性关节炎最先发生在外侧关节面，由于腓骨与外踝轴线有10°～21°(平均13°)的夹角，手术可恢复腓骨长度使外踝准确复位。下胫腓联合的分离致踝穴增宽，胫距关节面接触减小，负荷增加，长期将导致创伤性关节炎。术中腓骨复位固定后，将腓骨下端向外牵拉，如果腓骨有 2 mm 以上活动度，则说明下胫腓韧带联合断裂。本组下胫腓联合韧带损伤均行螺钉内固定，确保韧带愈合及结缔组织连结 ，可在6～8周后下地负重前取出螺钉以免断钉，以适应踝关节屈伸活动。

3.3内踝、三角韧带及后踝的处理

内踝必须牢固固定，可使三角韧带恢复其功能。内侧三角韧带如有损伤，一并以可吸收线修补。单纯的后踝损伤较少见，后踝骨折块累及胫距关节超过25% 必须内固定。

3.4早期功能锻炼的必要性

踝关节周围韧带数量多、体积小、功能复杂。康复治疗做不好易遗留功能障碍。手术后早期开始屈伸足趾及下肢肌肉等长收缩活动，有利于肿胀消退，阻止肌肉粘连，为将来功能恢复创造条件。同时早期功能锻炼减少了骨质疏松及早期骨性关节炎的发生。

[参考文献]

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002.3-8．

[2]孙兆军，杨学章.踝关节骨折60例手术治疗分析[J].中国现代医生，2007，45（1）：20-21.

[3]姜保国，傅中国，张殿英，等．手术治疗踝关节骨折的临床研究[J]．中华创伤杂志，2003，19(7)：398-400.

（收稿日期：2008-04-02）