踝关节骨折外科手术治疗体会

【摘 要】目的 总结分析踝关节骨折外科手术的治疗体会。方法 选取我院骨科踝关节骨折患者40例，均采用手术治疗，术后随访1-2年左右，评估临床疗效。结果 踝关节术后情况优21例，良10例，可7例，差2例，计算优良率为77.5%，且无严重并发症的发生。结论 踝关节骨折，准确进行骨折分型、选择良好的手术时机以及手术方法，进行手术治疗，结合术后的康复训练，能达到较好的解剖复位，提高临床疗效。

【关键词】踝关节骨折；手术方法；治疗体会

踝关节骨折是最常见的骨关节内骨折之一，因其外部覆盖软组织较薄，极易损伤关节，占骨折总类的4%，影响患足正常行走功能，从而影响患者的生活和工作。踝关节作为人体负重较大的关节，治疗不当或者不及时致残率相当高。目前踝关节的治疗方法主要为手术治疗，辅以术后的康复训练[1]。踝关节骨折的多样性，决定需要针对不同的骨折选择恰当的手术时机，应用适宜的手术方法，配以合适的内固定物，以达到精确的解剖复位，稳固的内固定，促进踝关节骨折的康复，并降低相关并发症的发生。本研究通过对40例患者的回顾性分析，从踝关节骨折手术方法、手术时机以及三踝骨折、骨折伴下胫腓分离的手术详细阐述等方面系统的总结了踝关节骨折的治疗体会，具体汇报如下：

1临床资料

选取2010年11月至2012年1月在我院诊治的踝关节骨折患者40例，进行回顾性分析，其中男性28例，女性12例，年龄在18-68岁之间，受伤原因包括：扭伤21例，车祸伤14例，坠落伤5例，其中有内踝骨折14例，外踝骨折12例，三踝骨折8例，开放性骨折6例，其中合并有下胫腓关节分离的6例。根据Lanuge-Hansen分型，分为旋前外旋型例4，旋前外展型8例，旋后内收型12例，旋后外旋型16例。所有患者通过行踝关节正侧位片及三维CT检查明确骨折情况并诊断，排除有手术相关禁忌的患者。所有患者从受伤到手术在2至24h之间，平均6h。

2手术方法

2.1手术时机开放性踝关节骨折应立即行急诊手术，避免伤口处感染；闭合性骨折在6-8小时之内手术，骨折初期即出现肿胀此为肿胀血块，早期手术可以清除血块，减轻血肿从而加速治疗时间。对于损伤时间长，踝关节处软组织高度肿胀，肿胀处皮肤张力过大，且出现水泡的患者，应给予抗感染、消肿处理，并使用U型石膏托中立位固定，直至水泡消失、水肿消退（一般过程需1到2周），考虑手术[2]。

2.2手术方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，利用气囊止血带止血，按照后踝、内踝、外踝和下胫腓韧带的顺序进行复位固定，术后置引流片引流。内固定物主要有松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、克氏针张力带钢丝、可吸收螺钉、长皮质骨螺钉、半管形及1/3管形钢板等。不同的骨折类型，所行切口、固定物、及复位方法不同[3]，具体如下：

2.2.1内踝骨折采用标准的内踝切口，使用内固定物与骨折线垂直固定，内踝骨折可选择内固定物有松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、克氏针张力带钢丝、可吸收螺钉，进行复位后，先以导针固定，摄正侧位片，确保大到解剖复位，后沿导针进行螺钉固定。

2.2.2外踝骨折在腓骨后缘行纵行切口，评估外踝尖端与骨折线的距离，达到解剖复位，可以用螺钉及半管形、1/3管形钢板固定。

2.2.3后踝骨折先于内踝行切口，将其向后延长并剥离直到后方骨折线，评估骨折线累及关节面程度，如果累及较少，不会影响关节功能则不予固定；如累及关节面范围在15%-25%之间，且术中对内踝、外踝复位固定较好，则可以不固定；如累及关节面超过25%，则必须予以固定，骨折复位摄片达解剖复位后，选择松质骨螺钉与骨折线进行垂直固定。

2.2.4合并下胫腓关节分离的骨折在关节面上2cm处以长皮质螺钉从腓骨向胫骨固定，固定下胫腓关节，术后石膏固定一个月左右。

2.3康复训练术后抬高患肢，以踝关节中立位用石膏托固定，根据病情在24或者48小时内拔除引流片。术后开始循序渐进地进行功能锻炼，第一天术后疼痛感较强，主要行足趾伸屈、股四头肌舒缩锻炼；第二天疼痛缓解，可行髋关节及膝关节等大关节的伸屈、旋转运动；间断除去石膏后即开始行踝关节内旋、外传等功能锻炼，一月后石膏全部去除；10周后复查X线片提示骨折线模糊，下胫腓韧带修复较好，即可以取出下胫腓关节固定物，下地行走。在术后一年内，避免剧烈重负的运动，1-2年复查摄片，取出所有内固定物。其中内踝骨折行克氏针固定的患者，应在术后3个月以内拔除克氏针。

3评估疗效

治疗过程中注意观察并记录患者的手术时长、骨折愈合时间，依据Mazur系统进行疼痛、功能以及活动范围多方面的评分，进行疗效判定。

4结果

有患者均正常出院，骨折愈合时间在10-20周之间，平均为15周，随访48周到96周后进行疗效评估，依据Mazur系统进行疼痛、功能以及活动范围多方面的评分。整理数据并统计提示优21例，良10例，可7例，差2例，计算优良率为77.5%。所有患者无严重并发症的发生，无骨折畸形愈合发生，无内固定物断裂，无创伤性关节炎发生，仅2例开放性骨折患者出现切口感染，经过多次换药后好转。

5讨论

随着工业的迅速发展，人们生活水平的提高，工伤以及交通事故造成的踝关节骨折呈逐年上升的趋势。踝关节是人体负重最大的关节，其覆盖的软组织薄弱，不能构成较强的保护屏障。运动时踝关节所负重是体重的7倍左右，一旦外力影响运动平衡，踝关节首当其冲出现损伤骨折。骨折的治疗原则是踝穴与鞍状关节面吻合，内外踝处于正常生理斜度，达到解剖复位，保持距骨后上窄、前下宽。踝关节骨折的外科手术，一般需要内固定物，且较复杂的骨折类型如下胫腓关节分离及三踝关节骨折对于手术方法要求较高，如此才能达到精确的复位，最大可能恢复踝关节功能，减少并发症的发生。

5.1内固定物的选择踝关节骨折手术一般需要进行内固定，其内固定物常见的有松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、克氏针张力带钢丝、可吸收螺钉、长皮质骨螺钉以及钢板等。由于钛合金螺钉、可吸收螺钉较好相容性及可自行吸收免除了取出内固定物的二次手术，目前得到较为广泛的应用。根据具体的骨折形式，考虑最佳的内固定物。内踝骨折，多采用螺钉，与胫骨纵轴呈45度拧入，其中骨折较小的则可以带上张力选择克氏针或者钢丝固定；三角韧带断裂，三角韧带控制距骨外翻、外旋、防止距骨外移的多种功能，三角韧带损伤后主张修复，但其特殊的解剖位置和结构，很难修补固定，故多采用空心螺钉，与骨折线垂直固定，

进行复位后，先以导针固定，摄正侧位片，确保大到解剖复位，后沿导针进行螺钉固定，并应用垫片加压骨折块，一般用2枚螺钉保持稳定，避免旋转；外踝骨折，一般采用管形钢板或者直接利用腓骨下端的解剖钢板，即可很好的达到固定的作用，需要注意的是螺钉尖端不能穿通进入关节腔，避免影响术后功能，钢板固定时，其远端要保证有2枚螺钉固定，更加稳定。

5.2合并下胫腓关节分离的处理下胫腓关节分离指下胫腓关节间隙超过3毫米。当下胫腓关节发生分离时，要保证远端胫腓关节处于正常生理解剖位，然后进行修复下胫腓联合韧带。

固定下胫腓关节不宜用加压螺钉，因其会使下胫腓关节联合变窄，造成踝关节背伸受限。于踝关节背屈5度以皮质螺钉固定下胫腓关节，避免影响踝穴空间造成背屈趾屈功能障碍。下胫腓关节固定物应按时取出（一般为术后10周，负重训练前），避免螺钉折断。其中外踝关节骨折合并下胫腓关节分离时，因外踝关节是维持踝关节稳定的关键所在，其受损伤后严重影响踝关节稳定，Rasey等研究提示距骨外移1mm，则胫距关节面减少42%接近一半，极易引起创伤性关节炎。此时保证外踝关节的解剖复位和坚强固定尤其关键。为保证外踝与腓骨干的正常外展弧度，用管形钢板固定时需预先弯曲钢板，避免下胫腓关节减小变窄，逐渐导致创伤性关节炎。本文中有6例踝关节骨折合并下胫腓关节分离，均行下胫腓关节固定，选择3.5mm的皮质螺钉，踝关节保持背伸5度，螺钉在下胫骨关节面上2cm处与其平行从腓骨向胫骨穿透固定。确保螺钉松紧合适，既保证稳定固定，又不会造成踝穴变窄。此6例患者均按时取出固定下胫腓关节的螺钉，使踝关节能充分运动，且避免螺钉折断[4]。

5.3三踝骨折手术三踝骨折是踝关节骨折类型中最为复杂的一种，进行手术复位时，需暴露内外后踝关节，逐个进行复位，因其互相会产生影响，故明确三者的先后顺序也是必要考虑的。一般顺序为外踝、内踝、后踝。外踝骨折以外踝尖端为中心作弧形切口，骨折线为横行时选择6孔点状钢板，在胫距关节面以上钉入皮质骨螺钉，在胫距关节面以下钉入松质骨螺钉，注意螺钉尖端不可入外踝与距骨间关节面；骨折线为斜形时，复位后骨折线在矢状位则可从外侧固定板垂直骨折线钉入一枚螺钉，如在额状位，则需在矢状位垂直骨折线钉入一枚螺钉后从外侧固定板固定。内踝骨折，以内踝尖端为中心作弧形切口，尽量缩小剥离骨膜的范围，暴露骨折线后内翻踝关节，使复位，分别沿内踝关节面方向于前后平行钉入1到2枚松质骨螺钉固定。粉碎性骨折，则根据具体情况加用张力带固定。后踝骨折，则借用外踝或内踝切口进行骨折复位，采用加压螺钉从前方钉入固定。骨折复位时肉眼观察达到解剖复位即可[5]。

6结语

综上所述，踝关节骨折时，精确的解剖复位，保证坚强的内固定，辅以术后循序渐进的康复训练是治疗踝关节的三大关键环节，能尽最大可能促进踝关节功能恢复，并且减少并发症的发生。踝关节关节面较小，承重却较大，是人体重要负重关节。踝关节较为复杂，一旦发生损伤，影响正常的生理解剖关系，出现踝关节的多功能的紊乱，治疗较为困难。常见的术式有内固定式和外固定式，内固定式因其较易达到解剖复位且固定牢固，进行踝关节功能锻炼较早，故较为常用，成为踝关节的主要术式。踝关节骨折类型多样，其中较为复杂的三踝骨折以及合并有下胫腓关节分离者手术要求更精细，如此针对不同的骨折类型手术时机、手术方法及内固定的选择各有不同。我们医务人员，提高自身专业素质，在充分掌握相关知识的前提下，才能因病施治，因人而异，达到好的解剖复位，缩短治疗时间，促进患者的快速有效康复。此外，术后的康复训练在踝关节的治疗过程也是至为重要的环节。好的手术效果，如果没有坚持规律有效的康复锻炼，可能导致早期关节肿痛，晚期则出现关节功能受限。因此，患者出院前要进行相关的健康教育宣教及功能锻炼指导，告知术后康复是为了促进血液循环利于消肿、利用骨折愈合，改善体内的微环境促进关节软骨的修复，强调术后康复的重要性，提高其依从性，从而提高疗效，促进踝关节的良好愈合。

参考文献

[1] 周宁峰，王金武，张亚东等.可吸收内固定材料在不稳定性踝关节骨折中的应用和评价[J].临床外科杂志，2012，20（9）：659-660.

[2] 李学阳.手术治疗踝关节骨折伴下胫腓联合分离的临床分析[J].河南外科学杂志，2012，18（5）：82-82.

[3] 张殿英，付中国，徐海林等.影响不稳定性踝关节骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（8）：727-731.

[4] 张茂，梁新刚，刘昌春等.内固定手术治疗踝关节骨折临床分析[J].基层医学论坛，2010，14（31）：961-963.

[5] 朱震芳.手术治疗三踝骨折的临床新进展[J].骨科，2012，03（4）：219-220.