可吸收螺钉治疗踝关节骨折58例体会

摘 要 目的：探讨可吸收螺钉在治疗踝关节骨折中的应用，总结应用中的经验教训。方法：对58例踝关节骨折行切开复位可吸收螺钉内固定术，术后短腿石膏托固定踝关节4～6周。结果：术后随访7～24个月，平均12个月，所有骨折于术后6～11个月均获骨性愈合，其中优36例，良16例，可1例，差5例，优良率达89.7%，18例术后出现不同程度的并发症。分别为迟发性无菌性炎症5例、局限性骨质疏松5例、下胫腓分离复位部份丢失3例、术中断钉2例、关节僵硬2例、内固定失效1例。结论：可吸收螺钉治疗踝关节骨折虽然有一定的优势，但必须有选择的进行，且术中术后处理必须得当，严格重视术后功能锻炼及并发症，才能取得理想的疗效。

关键词 可吸收螺钉 踝关节骨折内固定 并发症

踝部骨折是最常见的关节内骨折，因外力作用的方向、大小和肢体受外伤时所持的位且不同，可造成各种不同类型的骨折、韧带损伤和关节脱位等，临床上最多见的为内翻引起骨折。因外踝比较长，内侧三角韧带坚强，所以跺关节不易外翻，相反外侧副韧带相对薄弱，内翻的可能性比较大。2006年3月～2011年3月对58例踝关节骨折均行骨折切开复位可吸收螺钉内固定术治疗，取得了比较满意的疗效，但同时也发现了一些并发症，现报告如下。

资料与方法

本组患者58例，男40例，女18例，年龄17～56岁，平均32岁。致伤原因：车祸伤26例，压榨伤18例，坠落伤8例，摔伤4例。闭合性损伤50例，开放性损伤8例。按Denis-Weber分类标准［1］：其中A型18例，B型30例，C型10例。

手术方法：开放性骨折均在6h内急诊手术，闭合性骨折在伤后2～15天内手术。选用硬膜外麻醉，大腿上气囊止血带。显露骨折后，将骨折解剖复位，若是三踝骨折，应按先后踝、再外踝、最后内踝顺序固定。三踝骨折中，如果后踝骨折块很小，对功能影响不大，可不做处理［2］；外踝骨折可用解剖型钢板螺钉内固定，保持腓骨干纵轴与外踝纵轴形成向外开放的10°～15°的外翻角；内踝骨折用克氏针穿过骨折或用复位钳、巾钳做临时固定。用同一厂家提供的配套器械依次钻孔、攻丝、拧入合适粗细和长度的可吸收螺钉牢固固定。

术后处理：术后患肢给予短腿石膏托固定踝关节4～6周，患肢抬高促进静脉回流，以利消肿，并给予防治感染、止痛等对症治疗，4～6周拆除石膏后逐渐进行踝关节屈伸功能锻炼。

结 果

58例于术后7～24个月均获得随访，平均12个月。所有骨折于术后6～11个月均骨性愈合，按美国足外科协会(AOFAS)评分标准［3］：其中优36例，良16例，可1例，差5例，优良率达89.7%。18例术后出现不同程度并发症，分别为迟发性无菌性炎症5例、局限性骨质疏松5例、下胫腓分离复位部份丢失3例、术中断钉2例、关节僵硬2例、内固定失效1例。

讨 论

踝关节的解剖特点与临床联系：踝关节是由胫、腓骨下端的内外踝及距骨组成，是人体负重量最大的鞍状关节，且踝关节面比髋、膝关节面积小［4］。传统的手术方法为用金属螺钉和钢板内固定，治疗效果一直不太好。

可吸收螺钉的优点：目前骨折接合手术时通常使用的是不锈钢螺钉，待患者恢复后，还得再次开刀将螺钉取出。而可吸收螺钉”则让患者免去二次开刀的痛楚。这种螺钉由可生物降解材料-聚乳酸制成，植入人体后，会在水和酶的作用下完全被降解，生成水和二氧化碳，经呼吸道、消化系统等排出体外，不留丝毫痕迹。这种新型的可吸收螺钉在人体内可保持3年～6个月的固定状态，1年半时间就会被人体完全降解吸收，且无任何不良反应。同时传统的骨科手术一般要做两次，先将金属内固定物(如钢板、螺钉等)置于伤骨处，愈合后，再通过手术将钢板、螺钉等取出。患者不可避免地要承受两次痛苦。而这种可吸收的骨折内固定物是高分子材料，其化学成分为聚乳酸，在植入人体的6个月内，起到固定伤骨的作用，待骨折愈合后，它就完成了“使命”。在12～18个月内，它将自动降解成乳酸(人体新陈代谢产物)，最终以二氧化碳和水的形式排出体外，无不良反应。所以，患者在骨折愈合后，无须接受1次“拔钉”手术。目前，我国很多医院骨科近20%的骨科手术都运用了这种材质。杨教授介绍说，将来这种新材料将取代传统的金属植入物［5］。本组58例踝关节骨折应用可吸收螺钉内固定治疗，优良率达89.7%，取得了很好的疗效。

可吸收螺钉术后并发症发生的原因分析及其防治方法：踝关节结构复杂，暴力作用的机理及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗，如果不对损伤机理、移位方向、踝关节稳定性等多种因素进行仔细分析，则可能加重骨折移位，导致新的损伤，为今后的治疗及功能恢复带来困难。治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复跺关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位的和无烃排下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻(内踝骨折时)或外翻(外踝骨折时)位石膏固定6～8周，固定期可进行功能锻炼。有移位的内踝或外踝单纯骨折，出于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定。肠排下关节分离常在内、外跟损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位、固定名析，才能使胚胎下关节稳定。为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，用螺钉固定胳膊下关节，石膏固定6～8周。Ⅰ型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，松质骨螺钉或由高分子材料制成的可吸收螺钉内固定8～12周。Ⅱ型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胚骨1/3～1/4关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定。Ⅲ型骨折除需对内踝行切开复位、内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定排骨是保证咫胀下端稳定性的重要方法。本组3例发生下胫腓分离复位部份丢失的患者，术中复位及固定良好，石膏托固定1个月后患者自行下地行走，3～6个月摄片示复位不同程度丢失，踝穴增宽。并且固定时钉尾应完全埋入，防止钉帽外露。本组术中断钉2例。治疗过程中应定期随访，以判断恢复情况，严重者扭伤4周内应决定是否进行手术，但大多数经4周治疗后可基本恢复正常。若治疗不当常可导致踝关节慢性不稳，容易反复扭伤，日久可继发关节松弛、粘连僵硬或创伤性关节炎，造成踝关节功能障碍，如剧烈疼痛或严重影响日常活动，则需行手术治疗。

总之，可吸收螺钉治疗踝关节骨折有一定的优势，但同时也应该重视其并发症，掌握其并发症的产生机制及其防治方法，不断发挥可吸收螺钉手术的优势，避免其不足，才能取得最佳的疗效。

参考文献

1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社,2010:796-800.

2 李洪军,李正维,等.三角韧带损伤的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志,2006,14(20):1548-1550.

3 郭玉珠.移位性踝关节骨折延迟性手术的术式选择［J］.中华骨科杂志,2000,20(3):160-163.

4 张世权,刘浩江,农绍友.复杂踝关节损伤的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19(5):353.

5 刘岩,陈庆泉,陈爱民,等.生物可吸收材料治疗撕脱骨折［J］.中国矫形外科杂志,2002,10(13):1340-1341.

6 段宏,宋跃明,彭智.聚乳酸螺钉骨折愈合影响的实验研究［J］.生物医学工程杂志,2000,17:376.