羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡的临床体会

摘要：目的 观察羊膜移植治疗角膜溃疡的临床效果，了解其有效性、安全性和局限性。方法 对两组各15例（15眼）真菌性角膜溃疡患者分别采用羊膜移植治疗和药物治疗。清除溃疡处坏死组织，用多层羊膜移植填塞，并缝合固定。术后继续使用抗真菌药物。观察患眼溃疡愈合、视力及并发症等。结果 术后局部炎症控制。手术组13例溃疡愈合，药物组仅7例痊愈。结论 羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡安全有效。

关键词：羊膜；真菌性角膜溃疡；移植

角膜溃疡为眼科临床常见疾病，大部分病例经药物、保守方法达到临床治愈，尤其是真菌性角膜溃疡容易迁延不愈，造成角膜穿孔、甚至失明等严重结果。常规手术方法限于角膜供体来源及手术并发症等原因而受到限制。自1995年羊膜保存技术的发展[1]，使得羊膜移植技术在角膜溃疡的治疗上逐步发展，病取得了良好的效果。我院眼科在2004年6月～2010年12月用羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡，取得较好的临床效果，现报告如下。

l 资料与方法

1.1一般资料 本组病例为2004年6月～2010年12月在我院住院治疗的30例真菌性角膜溃疡患者，其中一组为接受羊膜移植治疗的患者15例（15眼）。男10眼，女5眼，年龄21～68岁，平均42岁。病程3～36个月，平均16.8个月。另一组为单纯药物治疗的患者15例（15眼）。男9眼，女6眼，年龄18～61岁，平均40岁。病程2～40个月，平均16.1个月。两组病例均为外伤性角膜溃疡。手术组中3例伴有角膜溃疡穿孔，穿孔直径小于l mm。患者均具有眼部刺激性症状：局部红、痛、畏光、流泪及视力下降等。两组患者的性别、年龄、及病程等经统计学处理后，其差异无显著性（P>0.05），具有可对比性。

1.2羊膜的制备与保存 羊膜均取自本院健康剖宫产孕妇胎盘，并排除HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋体等感染。在无菌操作下用生理盐水反复冲洗，去除血迹。钝性剥离，分离出羊膜后生理盐水再次反复冲洗干净，然后用庆大霉素溶液浸泡10min[2]。处理好的羊膜剪成1 cm×1 cm大小，置于盛有无水甘油的无菌瓶中密封，保存在4℃的冰箱备用[3]。

1.3方法 ①处理角膜溃疡：常规消毒铺巾、麻醉，彻底清除角膜溃疡区及周边的水肿、坏死组织。庆大霉素生理盐水反复冲洗，真菌感染者可以使用氟康唑液冲洗。②移植羊膜：取出制备好的羊膜用生理盐水冲洗去除甘油后再浸泡30min，然后再反复冲洗3min。根据溃疡面的大小将羊膜修剪好，使羊膜的上皮面朝上，填充于溃疡床上2～3层，用10-0的缝合线固定。最后用一层羊膜完整覆盖于角膜表面，并固定[4]。③术后处理：绷带加压包扎术眼1w左右，直至羊膜溶解。术后第一次换药为术后48h，每隔2d换药1次。术后全身应用抗真菌药物0.2%氟康唑100mL静脉滴注，1次/d。换药时用0.3%氟康唑滴眼液和0.3%妥布霉素滴眼液交替点眼，1%阿托品滴眼液散瞳，有条件的可以使用促进角膜上皮愈合得药物[5]。单纯药物治疗组方法同手术组术后用药。

1.4 疗效判定与统计学分析 痊愈：角膜溃疡面愈合，积脓、积液消失，症状消失，荧光素染色转阴；好转：角膜溃疡面部分愈合，积脓、积液减少，症状改善，荧光素染色（±）；无效：疼症状和体征存在，溃疡面扩大甚至穿孔增大[6]。

1.5统计分析 采用SPSS13.0软件，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

术后患者局部症状如：痛、畏光、流泪等很快缓解，并在治疗中逐渐消失。早期表层移植羊膜会出现水肿现象，但3～5d后逐渐消除并透明化。在裂隙灯显微镜下移植羊膜的表面光滑，无新生血管生长，层与层之间无积血和积液。荧光素钠染色阴性。移植羊膜平均2w开始出现溶解吸收、脱落，随后羊膜表面被角膜上皮细胞爬行覆盖。溃疡区逐渐形成瘢痕愈合，表面光滑、无明显收缩，最终，形成角膜云翳、斑翳或白斑。溃疡伴穿孔病例术后前房迅速形成良好，前房深度保持稳定，溪流征阴性。术后均未出现羊膜排斥反应。手术组治愈13例（13眼），治愈率为86.67%，经统计学分析，疗效明显优于对照组（χ2=7.610，P

3 讨论

角膜溃疡尤其是真菌性角膜溃疡，在临床是很棘手的问题。溃疡面经久不愈和，往往由于局部感染造成炎性组织大量、反复生成；或者面积过大、基底层少不能支持角膜上皮爬行覆盖；或者局部粘连阻碍了角膜上皮细胞的修复；或者继发穿孔等影响溃疡面的修复等等。如果溃疡迁延不愈并合并穿孔等可导致眼球结构的严重破坏、失明甚至摘除眼球等严重后果。角膜移植是治疗角膜溃疡直接有效的办法，但供体材料困难及术后的排斥反应使手术较难开展。而羊膜具有抗炎性、无排斥及临时填充性等优势，其移植对治疗角膜溃疡有良好的效果[7]。

3.1羊膜的特性 无排斥性，组织相容性好，羊膜基质无血管，不表达人类的多种白细胞抗原，移植后不会诱导排斥反应[8]。临时填充性好，羊膜的基底层能够分泌多种蛋白成分及细胞因子，可以促进上皮细胞的增生与分化，同时可以起到填充作用对上皮细胞的爬行起到良好的支架作用[9]。羊膜具有明显的抗炎作用，羊膜细胞能分泌多种抗体和多种生物酶，在溃疡局部浓聚形成抗炎作用[9]。另外，羊膜组织在临床比较容易获取及保存。

3.2 临床治疗体会 溃疡面积，大者效果差，周边者效果好。溃疡基底及周边炎性、坏死组织清除彻底，处理后的溃疡面形状以椭圆形较好。移植的羊膜组织应紧密填充，无留间隙和积血、积液。穿孔大者效果差，术后保持良好的前房压力，有利于愈合。羊膜使用新鲜的效果好，最好在取得供体4h内使用。术后应积极的应用抗真菌药物[10]。

总之，羊膜移植由于取材便捷、手术简单、操作方便，对于小的溃疡和穿孔有较好的治疗效果，能够有效挽救视力及眼球，可以在基层医院推广。

参考文献：

[1]王智彪， 张晓承.羊膜移植在角膜溃疡的临床应用[J].中华眼外伤职业眼病杂志， 2011，33（10）：772-774.

[2]张荭，朱勤，胡竹林，等.新鲜多层羊膜移植治疗细菌性角膜溃疡的疗效观察[J].临床眼科杂志， 2010，18（2）：169-170.

[3]何跃，陈洁，赵剑峰，等.新鲜羊膜移植在角膜溃疡的应用[J].广东医学， 2010，31（2）：197-198.

[4]张晓辉，孙乃学，王峰，等.新鲜羊膜移植治疗重症角膜溃疡[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（11）：1994-1997.

[5]周雄，曾波.多层羊膜填塞治疗微小角膜溃疡穿孔[J].局解手术学杂志，2012，21（4）：389-391.

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[7]周重英.多层羊膜移植术治疗真菌性角膜溃疡的临床观察[J].临床眼科杂志，2009，17（2）：172-173.

[8]何维铭.氟康唑联合二性霉素B治疗真菌性角膜溃疡临床分析[J].医学综述，2012，18（6）：957-959.

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