羊膜移植在难治性角膜溃疡中的应用

【摘 要】本文旨在探究羊膜移植在治疗难治性角膜溃疡中的效果。各种病因的难治性角膜溃疡共10例，患者角膜感染都在手术后7天内得到控制，角膜溃疡于术后2周内愈合，由此可证，用人羊膜移植治疗难治的角膜溃疡是一种有价值的方法。

【关键词】角膜溃疡；难治性；羊膜移植

羊膜在一百多年前就作为一种敷料应用于外科，上世纪初作为一种供体材料应用于外科皮肤移植手术中。1940年roth用羊膜修补损伤的结膜，由于术后出现挛缩和和融解，以致以后它在眼科的临床应用未能得到广泛的开展。kim和tseng在1995年把保存的羊膜运用于兔角膜重建术中并取得成功后，人们开始对羊膜的生物学特性有了一个全新的、深入的认识，羊膜越来越受到眼科工作者的青睐，在眼科的临床应用亦越来越广泛、成熟。

羊膜是胎盘的最内层，与人眼结膜组织结构相似，含有眼表上皮细胞，包括结膜细胞和角膜上皮细胞生长所需要的物质，其光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性，厚约0.02～0.5mm，在电镜下，其分为五层：上皮层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层，羊膜基底膜和 羊膜

基质层含有大量不同的胶元，主要为i、iii、iv、v、vii型胶原和纤维粘连蛋白、层粘连蛋白等成份，正是这些成份使羊膜可以充当“移植的基底膜”而发挥一种新的健康合适的基质作用来促进上皮化tseng认为人羊膜具有的这层较厚的基底膜及无血管的基质是决定移植成功的关键。

角膜溃疡又称作化脓性角膜炎，是一种常见的眼部重症，致盲率很高。由于病因复杂，仅仅使用药物治疗角膜溃疡，往往起不到很好的效果。近年来，羊膜已被公认为是一种良好的重建眼表面的材料，被广泛应用于眼表面疾病的治疗，取得了不错的效果。我科从2006至2011年对难治性角膜溃疡患者行羊膜移植治疗，取得了很好地效果，现报告如下。

1.基本资料与手术方法

1.1基本资料

本组患者10例10眼，男6例，女4例，年龄16到68岁，平均年龄43岁。其中真菌感染2例，病毒感染2例，细菌感染2例，病原体不明者4例，以上病例都经相应抗感染药物治疗15天以上，但是病情都不见好转。病灶直径：小于6毫米的患者5例，6到8毫米患者4例，大于8毫米患者1例。病灶深度：小于1/3角膜厚度的患者6例，1/3角膜厚度以上的患者者4例。前房积脓患者1例。

1.2羊膜的制备

新鲜羊膜取自健康的剖宫产妇，产妇必须经过严格检查，确保不携带乙肝病毒、丙肝病毒、HIV病毒、梅毒、衣原体、淋球菌以及巨细胞病毒等病原体。将无菌条件下获得的胎盘立即用生理盐水将血迹冲洗干净，然后放置于含有 1：4000U庆大霉素的生理盐水中浸泡30min。将羊膜从胎盘绒毛膜上钝性分离出来，并在显微镜下尽可能的去处残留的绒毛膜、纤维母细胞层和浆液性渗出物。将羊膜上皮向上，贴附于专用纸片上，并将其剪成5cm*5cm的小片，至于4℃冰箱，4-8小时内使用。

1.3手术方法

所有手术都在显微镜下进行，并且根据溃疡的程度选择合适的手术方法。首先使用爱尔卡因麻醉（ 每5分钟1滴，共滴3次）对眼部进行局部麻醉。其次，取大小为2cm*2cm的单层羊膜，使其上皮面向上平铺于眼角膜表面，用10-0尼龙线与眼角膜边缘1毫米处缝合固定。最后，去除多余的羊膜。

对于溃疡深度在1/3角膜厚度以上的4例患者，首先，去除坏死部分至正常组织，然后取与溃疡部分大小相当的上皮面向上的多层羊膜垫塞于溃疡部位，采用间断缝合的方式固定于角膜上，最后用单层羊膜覆盖在上述部位，采用10-0尼龙线与眼角膜边缘1毫米处缝合固定，最后去除多余的羊膜。

1.4手术后处理

手术后，及时滴用环丙沙星抗感染眼药水，必要时加用糖皮质激素眼液，夜间加用抗感染药膏。第二天开始每天换药一次，加压包扎5天左右，第三天开始口服血塞通分散片增加眼角膜的血供。手术后7天拆除外层缝线，14天拆除内层羊膜缝线。如果羊膜提前脱落，应提前给与拆线。

1.5随访观察

手术后一周出院，第一个月内每周门诊随访一次，之后每三周随访一次，共随访六个月。术后两周内的随访主要观察羊膜和眼角膜的愈合情况和感染控制情况，之后的随访主要检查感染控制情况、角膜透明度、新生血管和视力情况。

2.结果

手术后5天内，患者眼部的疼痛症状明显减轻，同时7天内感染和炎症得到有效地控制。拆线后流泪和视力下降等不适症状都得到明显缓解。术后6天左右表层羊膜发生溶解或脱落，14天左右可观察到内层羊膜都与角膜愈合牢固。两周内所有患者的角膜溃疡都愈合了，角膜浸润水肿完全消失，4例角膜透明，6例遗留瘕翳，但眼角膜上皮荧光素染色结果都为阴性且都无新生血管长入。手术后，裸眼视力 0.4～O.8者6例，手动～0.1者4例。手术过程中和手术后都没有发生特殊的不良反应。

3.讨论

角膜溃疡一般进行药物治疗，控制炎症，促进溃疡的愈合。需要及时采取有效的措施控制溃疡发展以免引起严重的后果。治疗难治性角膜溃疡较为常用的方法是角膜移植，但是角膜稀缺、治疗费用高且容易引起急性排斥反应等不良症状，治疗效果较差[1、2]。

羊膜是胎盘的最内层，是人体中最厚的基底膜，无血管、淋巴和神经组织，移植后几乎不发生排斥反应。羊膜还可以促进上皮细胞的迁徙和分化以及阻止其凋亡，增强基底细胞的黏附。羊膜还含有多种有效成分，具有抗纤维化、抗炎和阻止新血管生成的作用[3-5]。羊膜是一种重建眼表的理想的材料，新鲜的羊膜在治疗角膜溃疡方面去的了很好的效果。

羊膜治疗难治性角膜溃疡手术和护理的注意事项：a.彻底清除坏死组织b.必须彻底去除羊膜的海绵层、纤维母细胞层和浆液性渗出物c.羊膜上皮面必须向上铺平d.手术是采用加压包扎e.手术后采用合适的抗感染药水和药膏f. 预防患者呼吸道发生感染，避免患者咳嗽而引起羊膜移植的失败g.嘱咐患者注意减少头部活动，切勿用力挤眼和揉眼以及避免低头弯腰等动作。通过合适的治疗和护理，我院患者均取得了良好的治疗效果。

参考文献

[1] 陈 或，刘 宏，赵庆新，等.新鲜羊膜移植治疗难治性角膜溃疡21例[J].中国实用医刊，2008，35（17）：16—17.

[2] 潘颖结，高 丰，王 慧. 多层羊膜移植治疗难治性角膜溃疡的疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（9）：951-952.

[3] 傅垠燕，周 亮.羊膜移植治疗早期重度眼外伤所致角膜溃疡20例临床分析[J]. 杭州师范学院学报（医学版），2007，27（3）：158-160.

[4] 吴护平，洪容照，洪佳，等.羊膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡临床观察[J].中华眼科杂志，2003，39（2）：102.

[5] 唐盂林，杨 铭，蒋玲月，等.保存羊膜与新鲜羊膜治疗眼表疾病的比较研究

作者简介：周卫玲（1961-），女，甘肃兰州人，职称：主治医师，学历：大专，主要研究方向：眼眶肿瘤。

作者简介：周卫玲（1961-），女，甘肃兰州人，职称：主治医师，学历：大专，主要研究方向：眼眶肿瘤。