50例非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术治疗体会

【摘要】 目的 总结50例非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的临床经验。方法 对2002年12月至2009年2月进行非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术的50例患者进行临床分析。全组男43例,女7例，平均年龄(50.23±8.31)岁;其中陈旧性心肌梗死16例, 急性心肌梗死5例,合并高血压25例,糖尿病17例，慢阻肺6例。左心室射血分数平均(0.48±0.42)。结果 全组共行左乳内动脉桥吻合50支, 桡动脉桥4支，大隐静脉桥69支。2例术中改为体外循环下行冠状动脉搭桥术(CCABG)。应用主动脉内球囊反搏(IABP) 9例。死亡2例,48例10～18 d 痊愈出院。结论 OPCAB 与传统的体外循环下冠状动脉搭桥术(CCABG) 相比,有一定的优势。体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分。合理使用主动脉内球囊反搏有助于提高OPCAB 手术的成功率，降低术后死亡率。

【关键词】 冠心病;冠状动脉搭桥术;非体外循环

作者单位：113000抚顺市中心医院胸心外科

非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)因不使用体外循环，完全避免了体外循环所导致的全身性炎性反应，损伤轻，恢复快，住院时间短，费用低，是冠心病外科治疗的重要进展。2002年12月至2009年2月我院共完成了冠状动脉旁路移植术65例，其中50例(77%)患者应用了OPCAB，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男43例,女7例，年龄40～79岁, 平均年龄(50.23 ±8.31)岁，其中陈旧性心肌梗死16例, 急性心肌梗死5例，合并高血压25例,糖尿病17例,慢阻肺6例。EF< 30% 1例, 30%~50% 27例。两支病变10例,三支病变28例,左主干狭窄12例。心功能(NYHA) Ⅱ级20例, Ⅲ级24例, Ⅳ级6例。

1.2 手术方法 所有患者术前常规给予间断吸氧及心内科治疗。手术采用常规正中胸骨切口,同时做好不同程度的体外循环准备,取左乳内动脉或桡动脉及大隐静脉备用，给予肝素1 mg/kg，纱布垫协助心脏暴露,用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。应用异丙酚、β受体阻滞剂维持心率在(70±10)次/min，收缩压(100±10)mm Hg，减小心脏跳动幅度,在将冠状动脉切开,向腔内送入冠状动脉内分流器,阻止冠脉吻合口血流,并采用二氧化碳吹洗器以创造一个吻合口区的无血视野,用常规吻合方法作旁路远端与冠状动脉切口的吻合,远端吻合完成后,将收缩压降至90 mm Hg，在升主动脉上侧壁钳并打孔,作旁路的近端与升主动脉吻合，检查各吻合口无出血，术毕用鱼精蛋白按1.5∶1中和肝素，放置引流管关胸。

2 结果

全组共行左乳内动脉桥吻合50支, 桡动脉桥4支，大隐静脉桥69支。远端吻合口1～3个,平均(2.4±0.6)。2例术中改为体外循环下冠状动脉搭桥术，有7例使用了主动脉内球囊反搏。

本组死亡2例,死亡率4%。1例患者术中出现严重低心排,改为体外循环心脏停跳下冠状动脉搭桥术，复苏后无法脱机,术中死亡。1例术中发生心肌梗死,术后5 d死亡。

本组并发症包括:心律失常(室上速、房颤) 8例,频发室性早搏2例，大量胸腔积液1 例,精神症状(烦躁、谵妄)6例,出血二次开胸1 例,胸骨愈合不良1例。

随访6个月~5年,3例术后3~5年再发心绞痛,全部患者均恢复生活自理或正常工作。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术是选择人体自身的静脉、动脉，或其他血管代用品作旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的1］。

众所周知，常规体外循环心脏停跳下冠状动脉旁路移植术(CCABG)经过多年的临床应用，手术技术已很成熟，疗效也很确切。其优点体现在：给外科医生创造了无血的、静止的视野，有利于进行冠状动脉的精细吻合。但体外循环本身所造成的术中及术后全身炎症反应却无法避免。这些复合性炎症反应可由补体、细胞因子、激肽原/缓激肽途径所介导和激活，中性粒细胞释放氧自由基、蛋白凝结交联及纤维蛋白溶解、细胞毒作用、微栓等致使全身弥漫性多器官炎症反应，导致肝、肾、脑、肺、消化道损害，凝血机制紊乱，心肌缺血水肿致功能受损，肺间质水肿等。虽然，随着体外循环及心、脑保护技术的研究和发展，这些损害可控制在安全范围内，但其必然会对术后监护、管理及康复等带来影响。另外，建立体外循环虽然为手术的安全性提供了保障，但其操作过程所带来的并发症亦不能完全避免，其中有些(如主动脉出血、血气栓等)也可能威胁手术的顺利完成2］。大多患者术中、术后需要输血，又可能造成相关并发症的发生。

OPCAB去除了体外循环本身所带来的全身炎症反应，继而减少器官特异性并发症的发生，而且，也减少体外循环费用，大大降低输血的可能性，缩短呼吸机辅助时间、住ICU时间及住院时间。特别是对那些不能或采用体外循环有危险的高危患者优势更加明显。有升主动脉钙化的患者从OPCAB手术中获益最大,OPCAB不需主动脉插管及主动脉完全钳闭,从而排除了冠状动脉旁路手术栓塞性卒中最主要的原因。OPCAB同样被应用于术后可能发生神经系统损害的高危患者，OPCAB减少了大脑微栓的发生，而大脑微栓是术后神经损害的主要原因。有严重颈动脉狭窄或以前有神经系统损害的患者是术后神经系统并发症的高危人群，这些患者因避免体外循环的大小微栓及全身炎性反应而获益更大。再一种得益于非停跳手术的是有肾功能不全的患者，对于已存在肾损害的患者来说，由于肾脏对缺血的耐受很差，避免应用体外循环可以减少围术期肾缺血的危险性。OPCAB对有慢性阻塞性肺病的患者也很重要，体外循环造成全身性炎性反应及毛细血管渗出可导致术后肺水肿和显著降低肺功能。OPCAB对有出血体质的患者也很重要，与体外循环下手术相比、OPCAB可以提高血小板的数量和功能、减少纤维蛋白分解和失血，这对有出血倾向、术前有贫血以及拒绝输血的患者至关重要3］。

目前，OPCAB仍不能完全替代CCABG，除其适应证有一定限制外，在实施此种手术同时应作体外循环准备。OPCAB外科手术操作是影响循环系统稳定的最重要的因素，而且这种循环系统的波动是剧烈的，心脏对于循环波动的反应有时难以预测。及时的识别和处理是避免心脏发生恶性心律失常，保障患者安全的关键所在。手术中一旦患者发生血流动力学严重不稳定、直视下心肌收缩不满意、心电图出现明显心肌缺血表现、用药物难以逆转的低血压、严重心律失常等，应及时建立体外循环，及早减轻心脏负荷，恢复心肌供血。不应该为了追求OPCAB的成功率而丧失挽救患者的机会4］。

心脏辅助系统在OPCAB 手术中的作用日益受到学者们的重视。主动脉内球囊反搏(IABP)是最初级的、简便的、常用的、安全的心脏机械辅助技术。合理使用主动脉内球囊反搏(IABP)有助于提高OPCAB 手术的成功率。IABP可明显减轻心脏做功，改善冠状动脉系统的供血，改善全身循环的不足，辅助心功能的恢复。本组有9例在麻醉诱导后安放主动脉内球囊反搏装置。我们体会, 这在很大程度上为OPCAB手术提供了安全保障。临床经验证明，对严重心功能不全者，应尽早使用效果好，可明显降低术后死亡率5］。笔者单位早期手术时无IABP，1例死亡患者术前有严重的心功能不全，如能在术中及术后应用IABP，会获得较大的存活机会。

参 考 文 献

［1］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社,2008：2238.

［2］ 高长青.心血管外科疾病病案分析.北京:科学出版社,2005:5253.

［3］ 徐平主译.微创心脏外科学.北京：人民卫生出版社，2007：50.

［4］ 胡盛寿.临床微创心脏外科技术.合肥:安徽科学技术出版社,2005:120.

［5］ 吴清玉.冠状动脉外科学.北京:人民卫生出版社,2003:201.