氨甲环酸对全膝关节置换术中及术后失血量的影响

[摘要] 目的 探讨氨甲环酸对全膝关节置换术术中及术后失血量的影响。 方法 全膝关节置换术的患者78例，随机分为观察组和对照组各39例，观察组患者于术后使用氨甲环酸，对照组患者术后不用氨甲环酸。比较两组的术中失血量、术后可见失血量、输血量、输血人数、术后血红蛋白和术后凝血3项。 结果 两组患者的术中失血量比较差异无统计学意义（P > 0.05），但术后可见失血量、输血量、输血人数、术后血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），观察组的指标明显优于对照组。术中松开止血带时与术后3小时，两组患者的凝血3项比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 全膝关节置换术中及术后短期使用氨甲环酸能明显降低患者术后失血量及输血量，此药物安全有效，值得临床推广应用。

[关键词] 全膝关节置换术；氨甲环酸；失血量；血红蛋白

[中图分类号] R687.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0057-02

众所周知，在全膝关节置换术中常常必然要使用止血带，但将止血带松开后，术后失血量就会增加，这是因为止血带被松开后，血管内的凝血系统与溶解系统之间的平衡即被打破了。接受全膝关节置换术的患者在术后出现膝关节周围皮下淤血的比例较高，致使切口感染的风险增加，有些严重的患者术后还会发生膝关节肿胀，从而拖延了功能锻炼的时间[1]。这一系列的术后失血量过多的问题一直令骨科医师头疼，临床上迫切需要解决这些问题。氨甲环酸是一种赖氨酸衍生物合成的药物，它能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，从而阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，最终发挥抗纤维蛋白溶解的作用。我科在全膝关节置换术围手术期使用此药物，目的是缓解术后失血量过多的问题，为探讨氨甲环酸在止血方面的安全性和有效性，特进行以下研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年1月在我科接受全膝关节置换术的患者78例，按随机数字表法分为观察组和对照组各39例，观察组患者于术后使用氨甲环酸，对照组患者术后不用氨甲环酸。入选患者均为初次行单侧全膝关节置换术的骨关节炎或类风湿关节炎患者；排除患有各种慢性疾病、恶性肿瘤、贫血、下肢感染史或内分泌系统疾病的患者。观察组男22例，女17例， 年龄65～72岁，平均（68.7±3.1）岁。对照组男23例，女16例，年龄64～71岁，平均（67.3±3.2）岁。两组患者的平均年龄、性别比例、体重指数、血红蛋白、纤维蛋白原、凝血时间等指标比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P > 0.05）。

1.2 材料与方法

材料：全膝关节置换手术假体全部采用后十字韧带替代型骨水泥固定人工膝关节（由美国Smith & Nephew 公司生产）。

方法：所有患者均采用髌旁内侧关节囊入路进行手术。手术过程中对患者的髌骨面进行修整，手术时间控制在90 min内。上止血带的位置为股骨髁截骨前，上止血带后调整患者的收缩压，一般应达到100 mm Hg。 在安装了膝关节骨水泥假体后，待骨水泥完全固化再松开止血带。松止血带的同时，给予观察组患者氨甲环酸静脉滴注，药物剂量为1 g 氨甲环酸用250 mL 生理盐水稀释，滴注速度为50滴/min，每3 h给药一次。给予对照组患者只静脉滴注250 mL 生理盐水，每3 h给药一次。两组患者在术后恢复阶段均使用血液回收装置，回收血液后于6 h内将引流的血液再次回输入患者体内，术后24 h内撤除血液回收装置。常规应用低分子肝素钙皮下注射，每日1 次，术后两周大部分患者若无严重并发症均可出院。若出现贫血者应对症输血治疗。

1.3 观察指标[2]

观察两组术中失血量、术后可见失血量、输血量、输血例数、术后血红蛋白值、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间情况。

各指标测量方法：①术中失血量：用吸引器瓶中的液体重量减去手术过程中使用的冲洗液的重量，再加上纱布垫称量的净重即为患者的术中失血量。②术后可见失血量：用伤口引流液的重量加上纱布垫增加的净重。③术后血红蛋白值、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间：术前、术中为患者松止血带时、术后3 h经血常规检测及凝血项检查测得。

1.4 统计学处理

数据以SPSS 13.0统计软件分析处理，其中符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验行两组间比较， P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血量、输血量、输血人数、术后血红蛋白比较

两组患者的术中失血量比较差异无统计学意义（P > 0.05），但术后可见失血量、输血量、输血人数、术后血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），观察组明显优于对照组，见表1。

2.2 两组凝血三项比较

术中松开止血带时与术后3 h，两组患者的纤维蛋白原、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者的并发症情况

进入本次研究的患者术后14 d时手术切口均为Ⅰ期愈合，彩色多普勒超声检查未见明显深静脉血栓形成。无其他并发症发生。

3 讨论

在骨科手术中，止血带是十分常用的。但是，即使是短时间使用止血带，体内的纤维蛋白溶解系统也会被激活，从而为患者的术后失血埋下隐患。氨甲环酸是一种赖氨酸衍生物合成的药物，它能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，纤溶酶原的赖氨酸结合位点达到饱和，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，纤溶酶虽继续形成，但不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，从而阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，最终发挥抗纤维蛋白溶解的作用，最终达到止血的目的[3]。

全膝关节置换手术时，通常会在患肢处系上止血带，目的是减少截骨时骨面的大量渗血。但当止血带被松开时，患者的下肢静脉突然扩张，本就处于缺氧状态的血管内皮就会释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，纤溶反应随即发生，患者的下肢出血量即开始增加。曾有实验研究报道称[4，5]，如果在止血带充气前给患者应用，其失血量与未应用抑酞酶的患者无太大差别。后来，又有报道称，如果对全膝关节置换的患者松止血带前给予氨甲环酸，其失血量会比不用氨甲环酸的患者减少340 mL左右，且氨甲环酸的抗纤溶效价高，药物的不良反应少，可以在关节置换术的围手术期获得良好的治疗效果。但有报道也称[6]，虽然氨甲环酸的安全性较高，但患者若曾有过血栓栓塞的病史则应避免使用。

本文的研究结果显示，两组患者的术中失血量比较差异无统计学意义（P > 0.05），但术后可见失血量、输血量、输血人数、术后血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），观察组的指标明显优于对照组。观察组患者的失血量较对照组比较明显减少，需要输血的人数也明显减少，这与国外的报道[7]结果一致。本文的结果还显示，术中松开止血带时与术后3 h，两组患者的纤维蛋白原、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的比较差异无统计学意义（P > 0.05）。说明2 g/d 的氨甲环酸剂量既能达到治疗目的又能使患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间保持在正常范围内，且对体内凝血系统的其他因子影响不大。

以往由于止血药在骨科手术术中术后的滥用，患者术后的下肢深静脉栓塞发生率也较高。因此，我们此次采用了抗凝治疗，代替了传统的止血治疗。国外有报道称[8，9]，患者在全膝关节置换术后适度的接受抗凝药物是可以减少输血需要的，且不会增加血栓形成的风险。本研究中，我们观察术后14 d的患者，其手术切口均为Ⅰ期愈合，彩色多普勒超声检查未见明显深静脉血栓形成，无其他并发症发生。这也证明了氨甲环酸使用的安全性。

综上所述，我们认为，全膝关节置换术中及术后短期使用氨甲环酸能明显降低患者术后失血量及输血量，且安全有效，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Fukuda A，Hasegawa M，Kato K，et al. Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplast[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（8）：671-675.

[2] 傅峥，张健，姚海. 氨甲环酸对全髋关节置换术隐性失血的影响[J].重庆医科大学学报，2012，49（4）：120-122.

[3] Dowd NP，Karski JM，Cheng DC，et al. Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass[J]. Anesthesiology，2010，97（2）：390-399.

[4] Fiechtner BK，Nuttall GA，Johnson ME，et al. Plasma tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass[J]. Anesth Analg，2008， 92（5）：1131-1136.

[5] Ho KM，Ismail H. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogenic blood transfusion in total hip and knee arthroplasty： a meta-analysis[J]. Anaesth Intensive Care，2009，31（5）：529-537.

[6] Niskanen RO，Korkala OI. Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arthroplasty： a randomized，double-blind study of 39 patients with osteoarthritis[J]. Acta Orthop，2009，26（6）：829-832.

[7] Kagoma YK，Crowther MA，Douketis J，et al. Use of antifibrinolysin therapy to reduce transfusion in patients undergoing or thopedic surgery： a systematic review of randomized trials[J]. Thrombosis Res，2009，123（5）：687-696.

[8] Alvarez JC，Santiveri FX，Ramos I，et al. Tranexamic acid reduces blood transfusion in total knee arthroplasty even when a blood conservation program is applied[J]. Transfusion，2008，48（3）：519-525.

[9] Lozano M，Basora M，Peidro L，et al. Effectiveness and safety of tranexamic acid administration during total knee arthroplasty[J]. Vox Sang，2008，95（1）：39-44.

（收稿日期：2013-02-22）