首发脑梗死患者发生认知功能障碍的影响因素研究

[摘要] 目的 研究首发脑梗死患者发生认知功能障碍的影响因素。 方法 选择2010年2月～2012年3月慈溪市人民医院收治的192例首发脑梗死患者，采集患者临床资料并采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者认知功能及抑郁状态，采用多因素Logistic回归分析认知功能障碍危险因素。 结果 认知功能障碍组和认知对照组年龄、吸烟、冠心病、心房颤动、空腹血糖受损、糖耐量受损、糖尿病、收缩压、HDL-C、hs-CRP、NIHSS评分及抑郁之间差异有统计学意义（P均

[关键词] 脑梗死；认知功能障碍；危险因素；蒙特利尔认知评估量表

[中图分类号] R749.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0034-03

认知功能障碍是脑卒中常见并发症，脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等均可导致脑组织严重损伤，造成中枢神经系统功能障碍，影响患者认知功能，脑卒中后认知功能障碍发病率高达50%以上，并有约1/3的患者5年内发展为痴呆[1]。脑梗死（急性缺血性脑卒中）致残和致死率高，发病率随着社会人口老龄化逐年升高，发病后出现认知功能障碍的患者随之增加，给患者及社会造成沉重负担。认知功能障碍受到多因素影响，早期发现和干预是提高患者预后的关键，本文对我院2010年2月～2012年3月192例首发脑梗死患者临床资料进行分析，探讨影响脑梗死患者认知功能的相关因素，为临床提供参考。

1资料与方法

1.1 病例选择

选择2010年2月～2012年3月慈溪市人民医院收治的首发脑梗死患者192例，男107例，女85例，年龄38～81岁，平均（61.28±10.53）岁，符合2010年版中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准[2]，经头颅CT、MRI等影像学检查明确责任梗死病灶，并排除脑出血、颅内占位性病变等其他中枢神经系统疾病。所有患者均于发病72 h内入院，症状和体征持续数小时以上，排除既往脑血管病史；精神及认知功能障碍及可导致认知功能障碍的其他原因；恶性肿瘤；不能配合认知功能障碍评估者。

1.2资料采集与检查

记录所有入选病例性别、年龄、文化程度、烟酒嗜好、影像学资料、病史（高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动）及服药情况。入院次日清晨抽空腹外周静脉血检查血糖、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）评分评价病情严重程度。

1.3神经心理学评估

脑梗死病情稳定后由经过培训的医生采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive Assessment， MoCA）[3]进行认知功能评估，总分30分，分值高表示认知功能好，总分

1.4评价标准

依据中国2型糖尿病防治指南（2010年版）标准诊断空腹血糖受损、糖耐量受损及糖尿病[5]；依据中国高血压防治指南（2010年版）标准诊断高血压[6]；中国成人血脂异常防治指南（2007年版）标准诊断血脂异常[7]；吸烟为≥10支/d，时间持续1年以上；饮酒为≥150 mL/d，时间持续1年以上。影像学图片由两位有经验影像科医师独立阅片判断，记录责任梗死病灶所致区域。

1.5统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，相关性采用直线相关分析，危险因素采用多因素Logistic回归分析，P < 0.5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死患者发生认知功能障碍影响因素分析

192例患者MoCA评分为（26.03±3.28）分，发生认知功能障碍82例（42.71%），认知功能障碍组和认知对照组年龄、吸烟、冠心病、心房颤动、空腹血糖受损、糖耐量受损、糖尿病、收缩压、HDL-C、hs-CRP、NIHSS评分及抑郁之间差异有统计学意义（P均< 0.05），见表1。带入多因素Logistic回归分析，心房颤动、糖尿病、收缩压、HDL-C、hs-CRP、NIHSS评分及抑郁是脑梗死患者发生认知功能障碍独立危险因素（P均< 0.05），见表2。

2.2梗死部位对认知功能的影响

依据头颅CT及MRI影像资料确定梗死部位，采用逐步法带入Logistic回归分析（α=0.10），以认知功能障碍为因变量，额叶、颞叶、基底节、丘脑区域梗死与脑梗死患者认知功能障碍密切相关（P均< 0.05），见表3。

3讨论

脑梗死占全部脑卒中的60%～80%，是最常见的脑卒中类型[2]，发病机制为血栓或栓塞导致局部脑组织缺血缺氧、甚至坏死，起病急，临床症状和体征持续数小时，头颅CT、MRI明确可见梗死病灶。由于病变部位位于中枢神经系统，梗死部位的神经功能受到严重损害，造成患者运动功能、自主神经功能、认知功能、精神心理等障碍，影响康复效果和生活质量。认知功能是大脑高级神经功能，主要包括思维、计算、语言、记忆、定向及注意力和执行能力，认知功能损害将降低患者社会适应能力。脑卒中患者发生认知功能障碍的风险是非脑卒中者的6～9倍[8]，并可能在发病后数年持续进展为痴呆，再发脑梗死的患者认知功能障碍的发病率显著升高。因此在强调早期预防和治疗脑梗死的处理原则的同时，应加强对脑梗死后发生认知功能障碍的筛查。

MoCA是国际普遍采用的早期诊段脑卒中后认知功能障碍的量表，操作简单，可信度和敏感性高[9]。本研究以首发脑梗死患者作为研究对象，结果发现，所有患者MoCA评分偏低，其中认知功能障碍患者82例，发病率为42.71%，与国内研究结果相似[10]，表明脑梗死患者认知功能障碍发病率较高，早期发现和预防具有重要的临床意义。对比认知功能障碍组和认知对照组临床资料发现，年龄、吸烟、冠心病、心房颤动、空腹血糖受损、糖耐量受损、糖尿病、收缩压、LDL-C、hs-CRP、NIHSS评分及抑郁之间差异显著。动脉粥样硬化是脑血管病变的重要原因，颅内血管的狭窄或阻塞，颈动脉斑块、狭窄或阻塞都可能导致颅内供血不足，脑组织缺血缺氧，造成神经细胞坏死。年龄、吸烟、高血压、高血糖和高血脂都是传统的动脉粥样硬化危险因素，对颅内外动脉血管结构及功能造成破坏，从而可能增加脑卒中后认知功能障碍的发生。冠心病和心房颤动患者心功能下降，心输出量降低，可能导致脑供血不足。而多因素分析中年龄、吸烟、冠心病并不是认知功能障碍的独立危险因素，但仍提示脑梗死后认知功能障碍与动脉粥样硬化密切相关，受到多种因素共同作用、综合影响。

高血糖可促使血管基底膜增厚、糖原沉积、脂肪样变性等，所引发的氧化应激反应、炎症反应对血管内皮细胞有破坏作用，而内分泌系统紊乱促使脂质代谢紊乱、激素调节功能失常，不仅造成微小血管病变，诱导巨噬细胞浸润吞噬脂质形成泡沫细胞，也是动脉粥样硬化斑块形成的关键，导致血管管腔狭窄、闭塞影响脑组织细胞血供；并且高血糖对神经细胞性作用，导致神经细胞凋亡。有研究发现，空腹血糖受损更易导致认知功能障碍[11]，本研究结果显示，认知功能障碍组与认知对照组空腹血糖受损、糖耐量受损率差异均有统计学意义，机制仍需深入研究，虽不是独立危险因素，仍提示对糖尿病前期的患者应给予高度关注和积极干预。

血脂异常也是脑血管疾病主要的血管性因素，甘油三酯和LHL-C升高、HDL-C降低是动脉粥样硬化主要的危险因素并且与认知功能障碍密切相关，HDL-C与简易精神状态量表得分呈负相关，增加痴呆和阿尔茨海默病的发生[12]，而甘油三酯和LHL-C升高可能直接影响海马区域功能[13]，本研究中大部分患者存在不同程度血脂异常，而认知功能障碍组患者HDL-C下降更为显著，提示以HDL-C下降为主的血脂异常脑梗死患者更易发生认知功能障碍。高血压是心脑血管疾病及动脉粥样硬化的独立危险因素，认知障碍组患者收缩压显著高于对照组，而两组舒张压差异无显著性，提示收缩压升高更具血管危险性，增加认知功能障碍风险。炎症反应也是认知功能障碍的机制之一，hs-CRP能够敏感地反映患者炎症反应状态，同时可直接对血管造成破坏，与动脉粥样硬化斑块形成及易损性有关[13]。NIHSS评分反映神经系统功能损伤程度，认知功能障碍组患者NIHSS评分显著高于对照组，提示认知功能障碍的发生与神经系统功能损伤密切相关。抑郁是脑梗死患者常见的精神心理障碍，在脑梗死后与认知功能障碍并存[14]，加剧患者认知功能障碍，降低患者社会适应力和生活质量，并可能影响患者对外界的接受度，从而影响MoCA量表的配合和执行，导致评分降低。本研究多因素分析结果显示，HDL-C、收缩压、hs-CRP及NIHSS评分是脑梗死患者发生认知功能障碍的独立危险因素。

脑梗死对梗死部位神经系统功能造成直接损害，额叶、颞叶皮质梗死破坏了与学习、记忆有关的神经递质皮层下环路，额叶与执行能力相关，额叶梗死病灶损害阻断了前额叶-纹状体环路从而导致患者执行能力下降，卒中后患者颞叶梗死病灶可能阻断了海马-内侧颞叶-皮层下功能通路，导致患者语言、记忆、听觉、感觉、情感等功能失常。基底节参与了语言、感觉、记忆、学习等认知功能；丘脑参与注意力、执行力、定向力、记忆力和情感调节。本研究对梗死病灶对认知功能的影响进行初步分析，结果提示，额叶、颞叶、基底节、丘脑区域梗死更易导致认知功能障碍，是脑梗死发生认知功能障碍的关键部位，通过影像学检查可以提高对认知功能障碍高风险患者进行筛选。

总之，首发脑梗死患者认知功能障碍发生率较高，对于hs-CRP显著升高、神经功能损害程度高、关键部位梗死及有心房颤动、糖尿病及高血压病史的患者应加强关注，并应重视患者心理疏导和治疗，缓解抑郁状态，有助于认知功能障碍早发现、早干预。

[参考文献]

[1] Zhou A，Jia J. A screen for cognitive assessments for patients with vascular cognitive impairment no dementia[J]. International Journal of Geriatric Psychiatry，2009，24（12）：1352-1357.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[3] 那祖克·玉素甫. 蒙特利尔认知评估量表不同版本的介绍[J]. 神经疾病与精神卫生，2010，10（5）：516-519.

[4] 高政，姜潮，刘启贵. 脑卒中急性期抑郁障碍汉密尔顿抑郁量表各因子分的特点[J]. 中国临床康复，2003，7（5）：728-729.

[5] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：后插1-后插36.

[6] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.

[7] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J]. 中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-419.

[8] 罗璇，岳卫东. 血管性认知功能障碍的研究进展[J]. 现代生物医学进展，2012，12（21）：4156-4158.

[9] 王慕秋，任明山. 蒙特利尔认知评估量表在缺血性脑卒中人群中的应用价值探讨[J]. 中国临床神经科学，2012，20（2）：199-204.

[10] 安晓雷，李传玲，李晓宾，等. 脑卒中后早期血管性认知功能障碍发生的危险因素分析[J]. 中华神经医学杂志，2012，11（11）：1106-1109.

[11] Mazza A，Ravenni R，Montemurro D，et al. Recurrent syncope in a hypertensive subject with vascular cognitive impairment and permanent pacemaker[J]. Neurol Int，2012，4（2）：12.

[12] 李新玲，朱向阳，黄怀宇，等.老年2型糖尿病患者认知功能障碍与平均血糖波动幅度的关系[J]. 中华老年医学杂志，2012，31（12）：1066-1069.

[13] Cacciapuoti F. Lowering homocysteine levels with folic acid and B-vitamins do not reduce early atherosclerosis，but could interfere with cognitive decline and Alzheimer's disease[J]. J Thromb Thrombolysis，2012，21：2315-2319.

（收稿日期：2013-04-08）